宫颈鳞状上皮内病变 & 宫颈癌的防治，超详细讲解！

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，起源于宫颈上皮内病变，两者病因相同，均为高危型HPV(human papilloma virus)感染，及时治疗高级别病变，是预防宫颈癌行之有效的措施。

一

子宫颈鳞状上皮内病变

子宫颈鳞状上皮内病变 (cervical squamous intraepithelial lesion，SIL)是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25～35岁妇女，反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程，通过筛查发现SIL。

发病相关因素

1.HPV感染

2.不良性行为及分娩次数

3.其他因素：吸烟、口服避孕药、STD、免疫抑制

上世纪七十年末Harald zur教授提出了，“持续性的HPV感染是宫颈癌发生的必要条件”，发现了人乳头瘤病毒（HPV） 是导致宫颈癌的罪魁祸首。2008年Harald zur教授被授予了诺贝尔医学奖。

人乳头瘤病毒（human papilloma virus,HPV）属嗜上皮性病毒，在人和动物中广泛分布，具有高度的特异性。主要感染生殖道粘膜和口腔、咽部上皮粘膜细胞等，约有160多个型别，40余种型别与生殖道感染有关。几乎所有宫颈癌都是由HPV病毒持续感染引起的。

对HPV病毒的认识

HPV是双链DNA无包膜病毒：环状DNA，病毒颗粒直径为50～55nm，依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译，不存在血液、唾液

据其致癌危险性又分为高危型(HR)和低危型(LR)：

高危型：HPV 16、18、31、33、45、52、58、35、39、51、56、59、66、68、73型15种，与宫颈癌及宫颈癌前病变的发生相关。

低危型：HPV 6、11、42、43、44等型别，可引起外生殖器湿疣或子宫颈上皮内低度病变。

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病变过程

转化区反复变动过程中受HPV等致癌因素刺激

↓

细胞异常增生、分化不良、排列紊乱、核异常、有丝分裂增加

↓

SIL

病理学诊断和分级分类

子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）分类（2014年采用二级分类法）

低级别鳞状上皮内病变（LSIL） 常自然消退

高级别鳞状上皮内病变（HSIL） 具有癌变潜能

SIL之前称为：子宫颈上皮内瘤变（ cervical intraepithelial neoplasia,CIN ）分为3级，即：CIN1级、CIN2级、CIN3级。

LSIL ：CIN1级，CIN2级—P16-

HSIL ：CIN3级，大部分CIN2级—P16+

临床表现

多无特殊症状

偶有阴道排液

可有性生活或妇科检查后接触性出血

妇科检查：子宫颈光滑或仅见糜烂样表现，未见明显病灶

诊断

宫颈癌“三阶梯 ”筛查法

HPV检测

检测16、18、31、33、45、52、58等15种高危型

单独检测16、18型

检测到某一具体分型（杂交导流）

阴道镜检查的流程：

醋酸试验：上皮细胞短暂脱水，细胞核浓聚，异常增生的细胞核大，染色质增粗，透光性能下降，从而出现醋酸白色上皮。

卢戈氏碘（络合碘）溶液试验：正常宫颈或阴道的鳞状上皮含有丰富的糖原，涂碘后呈棕褐色或黑褐色，深浅与糖原多少有关。上皮细胞异常增生或未成熟的鳞状化生上皮及绝经后雌激素缺乏糖原减少或缺失，碘不着色。

注意事项：避光保存；储存1个月。

配制：10g碘化钾加入100ml蒸馏水中，后加入5g碘晶体。

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40岁，宫颈外口9点LSIL。

活检：CIN1。

39岁，TCT：HSIL

阴道镜拟诊：宫颈3-9点HSIL

活检：CIN2-3级累腺

41岁，因“宫颈糜烂”2013年于某医院LEEP术，术前未行宫颈癌筛查。

术后3个月来我院就诊，TCT：HSIL，HPV 58+。

阴道镜检查：局灶性HSIL；

活检：CIN2-3

46岁，HPV33+，CIN3级

24岁，HPV52+，CIN3级

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治疗 ：可采用消融治疗或锥切术

1、LSIL

（1）可仅观察随访，60%会自然消退，注意不要过度医疗；

（2）在随访过程中病变发展或持续存在2年者可选择治疗或继续随访观察；

（3）阴道镜检查充分者可采用冷冻和激光等消融治疗或继续随访观察； 阴道镜检查不充分或不能排除HSIL、或ECC阳性者采用宫颈锥切术明确诊断同时治疗病变。

2. HSIL：

阴道镜检查充分者可用宫颈锥切术；有生育需求者可选择消融治疗。阴道镜检查不充分者宜采用宫颈锥切术：LEEP和冷刀锥切术。经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他妇科良性疾病手术指征的HSIL也可行筋膜外全子宫切除术。

妊娠合并子宫颈鳞状上皮内病变

妊娠期间，免疫功能可能低下，易患HPV感染。雌激素增高转化区的基底细胞可有核增大、深染，细胞学检查易误诊，产后6周可恢复。正常大部分妊娠期患者为LSIL，仅约14%为HSIL。妊娠期SIL仅观察，产后复查再处理。

小结

持续性高危型HPV感染是HSIL发生的重要条件。

SIL多无特殊症状，有的出现接触性阴道流血。

LSIL：可仅观察随访，60%会自然消退，持续2年或进展需治疗。

HSIL：阴道镜检查充分者可用子宫颈锥切术或消融治疗。

妊娠期SIL仅观察，产后复查再处理。

二

子宫颈癌

子宫颈癌

HPV致子宫颈癌机理图

癌变过程

转化区反复变动过程中受HPV等致癌因素刺激

↓

细胞异常增生、分化不良、排列紊乱、核异常、有丝分裂增加

↓

HSIL

↓

浸润癌

浸润癌的诊断程序

宫颈癌的病理

1、浸润性鳞状细胞癌：占75%-80%

巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型

显微镜检

角化型：高分化（I级）鳞癌

非角化型：中分化(II级)、低分化（III级）鳞癌

2、腺癌：占20%-25%

巨检

显微镜检

转移途径

直接蔓延

淋巴转移

血行转移（少见）

因此，临床检查尤为重要！

双合诊

三合诊：了解双侧宫旁软/硬，骶主韧带有无短缩，弹性好/差

宫颈癌的临床分期

I期 癌局限于宫颈（扩散至子宫体应被忽略）

ⅠA期 镜下浸润癌。浸润深度，<5mm

ⅠA1期 间质浸润深度<3mm

ⅠA2期间质浸润深≥3 mm，<5mm

ⅠB期 肿瘤局限于宫颈，镜下最大浸润深度≥5mm

ⅠB1 期 癌灶浸润深度≥5mm，最大径线<2cm

ⅠB2期 癌灶最大径线≥2cm，<4cm

ⅠB3期 癌灶最大径线≥4cm

Ⅱ期 肿瘤已超越子宫，但未达阴道下1/3或未达盆壁

ⅡA 侵犯上2/3阴道，但无宫旁浸润

ⅡA1癌灶最大径线<4cm

ⅡA2癌灶最大径线≥4cm

ⅡB 有宫旁浸润，但未达盆壁

Ⅲ期 癌肿累及阴道下1/3，

和（或）扩散到骨盆壁

和（或）导致肾盂积水或无功能肾

和（或）累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结

ⅢA 癌累及阴道下1/3，但未达盆壁

ⅢB 癌已达盆壁，和或有肾盂积水或肾无功能肾 (除非已知由其他原因引起)

ⅢC 不论肿瘤大小和扩散程度，癌肿累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结(注明r或p)

ⅢC1 仅累及盆腔淋巴结

ⅢC2 主动脉旁淋巴结转移

Ⅳ期 癌侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜（活检证实）和（或）超出真骨盆（泡状水肿不分为Ⅳ期）

ⅣA 侵犯盆腔邻近器官

ⅣB 远处转移

分期说明：2个有经验的副主任医师以上查体，意见不一致时，归入较低的分期；淋巴脉管间隙侵润不改变分期。

临床分期示意图

宫颈癌的临床表现

ⅠA期：一般无症状

ⅠB期及以上：

阴道出血：接触性出血。

外生型出血早；内生型出血晚

阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染，有恶臭味

疼痛及转移：晚期癌表现

宫颈癌的诊断

根据病史和临床表现可作出初步诊断有明显癌灶时，可直接在癌灶处取材。

确诊依靠病理检查。

其他相关检查

血液学检查

胸片

静脉肾盂造影（IVP）

B型超声

膀胱镜、乙状结肠镜

CT、MRI

PET-CT

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50岁，郭某。

TCT：HSIL，HPV33。

阴道镜：12点至3点表面凹凸不平；见异型血管；碘染“芥末黄”，可疑SCC。

活检：中分化鳞状细胞癌；

Ib1期：宫颈癌根治术。

31岁，HPV16+，宫颈鳞癌

30岁，TCT正常，HPV18+，活检病理：宫颈腺癌；神经内分泌癌

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宫颈癌的处理

总原则

适度治疗原则。

个体化治疗原则。

需保留生育功能的年轻早期患者行保留生育功能的手术；

不需保留生育功能的患者根据临床分期选择根治性手术或放疗；

综合治疗原则。

采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗；

１.保留生育功能

适应症：I期患者，肿瘤直径＜4cm, 最好＜2cm。

手术方法：子宫颈锥切术（至少3mm阴性切缘）或广泛性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术。

２.不保留生育功能

I-ⅡA期：手术或放疗, ⅡA2期最好放疗

Ⅱ B期及以后期别：放化疗

３.宫颈癌的手术治疗

适应症：IA期～IIA期，无手术禁忌症。

ⅠA1期：子宫全切术或宫颈锥切术。

ⅠA2期：行改良广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术或前哨淋巴结绘图活检。

ⅠB1期、ⅠB2期和IIA1期：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术或前哨淋巴结绘图活检，必要时行腹主动脉旁淋巴取样。

部分ⅠB3期和IIA2期：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术和选择性腹主动脉旁淋巴取样，或新辅助化疗后以上手术，或者同期放化疗后行全子宫切除术。

<45岁未绝经、卵巢正常者鳞癌患者应予保留。

４.宫颈癌的放疗

根治性放疗：部分IB3期和 IIA2期、IIB期及以上患者；不能耐受手术的患者。

辅助放疗：适用于手术后病理检查发现有中高危因素者。

姑息性放疗：晚期患者局部减瘤放疗或对转移灶姑息治疗。

5.全身治疗

化疗

作用：延长生存期，提高生活质量。

适应症：晚期、复发转移患者和根治性同期放化疗，也可用于手术前后的辅助治疗。

方案：顺铂最有效，可单独或配合其他药物如紫杉醇、拓扑替康等联合化疗。

靶向治疗

方案：贝伐珠单抗，常与化疗联合应用。

免疫治疗

PD-1/PD-L1抑制剂等也被推荐用于晚期和复发子宫颈癌。

宫颈癌的预后

大多数可治愈。

预后相关因素：临床期别，病理类型，淋巴结有无转移等，淋巴结转移预后差。

定期随访，观察疗效。妇科检查、TCT、胸片、血常规及SCCA、超声、CT或MRI。

子宫颈癌合并妊娠

子宫颈癌合并妊娠

常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等

CIN：产后复查再处理

浸润癌：根据胎龄选择等待治疗或立即治疗

宫颈癌的预防

、一级预防：推广HPV预防性疫苗的接种

一级预防：推广HPV预防性疫苗的接种

二级预防：普及、规范子宫颈癌的筛查，早期发现SIL

三级预防：及时治疗高级别病变，阻断子宫颈癌的发生

开展子宫颈癌知识宣教，建立健康的生活方式

二价、四价、九价疫苗的区别

HPV疫苗3针接种时间安排：通常分3次给药注射，共需要6个月左右的时间完成，即开始的第1次，第2个月注射第2次 ，6个月后注射最后一次 ，15岁之前一般注射2针即可。

小结

子宫颈癌的治疗原则是根据患者情况综合考虑制定适当的个体化治疗方案，采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗。

注意生育力的保护。

<45岁未绝经、卵巢正常者鳞癌患者应予保留。

术后定期随访，及早发现复发性宫颈癌，积极治疗。

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