带你掌握手部伸肌腱

一、解剖

经典描述是：指伸肌腱穿过伸肌支持带下的6个间室，从前臂到达手背。从支持带桡侧(外侧)到尺侧(内侧)，间室各自含有的肌腱数目如下：2、2、1、5、1、1。

• 第1个间室内有拇短伸肌腱和拇长展肌腱；

• 第2个间室中有桡侧腕长、短伸肌腱；

• 第3个间室中有拇长伸肌腱；

• 第4个间室中有指总伸肌腱的4根肌腱和示指固有伸肌腱；

• 第5个间室中有小指伸肌腱；

• 第6个间室中有尺侧腕伸肌腱。

1995年，von Schroeder 和 Botte 通过对尸体标本的研究，进一步确认了各指伸肌腱的解剖类型(图1)。

△ 图1 手指指伸肌腱最常见的类型

单根示指固有伸肌腱，止于指伸肌腱示指支的尺侧；单根示指指伸肌腱；单根中指指伸肌腱；双根环指指伸肌腱，小指无指伸肌腱；双止点的双小指固有伸肌腱。

最常见的类型为：1根示指固有伸肌腱止于指总伸肌腱(EDC) 示指支的尺侧、从EDC分出1根示指支，1根中指支、2根环指支、小指支缺如，还有2个止点的两根小指伸肌腱。

伸肌腱的解剖变异很常见。在背侧第1间室中，解剖标本中有20% ~ 60%出现分隔；56% ~ 98%的拇长展肌腱由多束组成。在最近的1份报道中，Gonzalez等发现63只手中有31只在第2间室中出现隔膜，38只手的拇长展肌腱由多束组成。von Schroeder 和 Botte 报道，各指指伸肌腱的常见变异包括：双示指固有伸肌腱，2根或3根EDC中指支，单根或2根EDC环指支，单根或3根EDC小指支。腱间结合的变异可分为3类(图2)。

△ 图2 腱间结合

A. Ⅰ型(薄丝型)，主要在指总伸肌腱(EDC) 中指支(EDC m)和示指支(EDC i)之间，该腱间结合不与示指固有伸肌腱(EIP) 相连。右侧图中的数字分别为Ⅰ型腱间结合在第2、3掌骨间隙的发生率。其他掌骨间隙中没有Ⅰ型肌腱间结合。

B. Ⅱ型(厚型)腱间结合，主要在EDC的环指支(EDC r)和中指支(EDC m)之间。右侧图示Ⅱ型腱间结合在第3、4掌骨间隙的发生率，其他间防没有Ⅱ型腱间结合。

C.Ⅲ型(γ亚型)，位于EDC的环指支(EDC r)和中指支(EDC m)之间，一束Y形肌腱和腱间结合分为两束止于相邻的两指上。右侧图示Ⅲ型腱间结合在第3、4掌骨间隙的发生率，其他间隙尚未发现Ⅲ型腱间结合。

D.Ⅲ型(r亚型)，是一种更倾斜的R形腱间结合，位于EDC环指支(EDC r)和三根小指伸肌腱(EDQ)中最桡侧的一根之间。右侧图示3r型腱间结合在第3、4掌骨间隙最常见的方向及发生率，其他间隙未发现有3r型腱间结合。

二、检查法

如果远侧指间关节主动伸直功能丧失，则意味着指伸肌腱在近侧和远侧指间关节之间被切断(图3)。

△ 图3  A. 背面; B.侧面

1.骨间肌；2.指总伸肌腱；3.蚓状肌；4.屈肌腱鞘；5.矢状束；6.掌侧横韧带；7.骨间肌腱帽；8.斜形纤维；9.侧方伸展束；10.中间伸展束；11.骨间中间束；12.骨间侧束；13.斜方韧带；14.中央伸肌腱；15. 螺旋纤维；16.横向方形韧带；17.侧方伸肌腱；18.三角板；19.伸肌腱终点

起初，因关节囊及其他软组织尚未被强大的指深屈肌腱拉长，所以，外观上可能没有明显的槌状指畸形。如果指伸肌腱中央束在掌指关节和近侧指间关节之间断裂，只有当侧束向前半脱位后方能导致近侧指关节伸直功能的丧失。由于掌指关节和远侧指间关节可能都能主动伸直，所以，在初次检查时很容易被忽视。

• 如果在这一水 平全部伸肌腱扩张部包括侧束在内都被切断，伤口远侧的关节伸直功能将丧失，但这种情况不太可能会发生，这是由于肌腱扩张部覆在指骨的凸面上，因此，在肌腱被完全切断之前，指骨通常会挡住致伤物。

• 如果指伸肌腱在掌指关节近侧被切断，通过侧束及侧束之间的横行连接纤维仍可使远侧的2个手指关节伸直，但掌指关节伸直不完全。

• 当1根指伸肌腱在腕部被切断时，由于肌腱之间存在辅助的交通腱(腱间结合)，仍可能存在部分或全部伸指功能，如图2所示。

检查拇长伸肌腱时，检查者一定要固定掌指关节，必须详细测试指间关节能否主动伸直。由于完好的拇短伸肌可以将拇指作为一个单元来主动伸直，所以，拇长伸肌腱断裂常常被忽视。虽然拇短伸肌不能独自伸直指间关节，但在有些病人，拇内在肌可协助伸直指间关节。

三、伸肌腱修复

依据手伸肌腱及其止点的不同解剖关系，将手的伸肌腱表面划分为若干个区(图4)。

△ 图4 由于伸肌腱撕裂的部位不一样，手术的指征也不同，因此将伸肌腱划分成不同的区。

偶数区代表骨上方的区域，而奇数区代表关节上方的区域。伸肌肌腹作为第9区。各区伸肌腱损伤的急性(初期)和慢性(延期，二期)处理将在一起讨论。同样，伸肌腱断裂，除类风湿关节炎外，也均在各区中讨论。

声明：本文内容及图片均为转载内容，如涉及版权问题请相关权利人及时与我们联系，我们会立即处理配合采取保护措施，以保障双方利益。