结石的故事（1）：膀胱结石如何要了拿破仑皇帝的命

“对一个皇帝进行操作是不寻常的 - 对两个皇帝进行操作可能会被认为是奢侈的。    —埃利斯，哈罗德  

 当汤普森被要求为正在访问维多利亚女王的比利时国王利奥波德一世提供咨询时，汤普森拥有丰富的实践经验，并在欧洲享有盛誉。利奥波德于 1831 年成为国王，当他来奥斯本访问时，他是维多利亚女王的叔叔。当利奥波德出现膀胱症状时，他们前往伦敦的白金汉宫，他在过去 3-4 年中偶尔出现这种症状。

詹姆斯克拉克爵士被咨询，他显然知道国王以前的疾病是最初被召唤的，他打电话给女王的外科医生本杰明布罗迪爵士。布罗迪首先建议国王返回布鲁塞尔并与西维亚莱协商。克拉克是亨利汤普森的病人，并叫他去王宫见国王。汤普森还将治疗推迟到 1858 年夏天 38 岁时与他一起训练的 Jean Civiale。1862 年 3 月，Civiale 在 3 个月内完成了他的 lithontripteur 的三到四次碎石机中的第一次，但发现了一块更大的结石，到 12 月，国王的病情恶化 [35]。就在这时，来自柏林的 Bernhard Rudolf Konrad von Langenbeck (1810-1887) 被咨询，他痛苦地反复进行膀胱探查，可能听起来像 Leopold，但他于 1863 年 3 月获释。现在詹姆斯克拉克爵士强烈建议汤普森回来，他再次被召唤去布鲁塞尔拜访国王。

汤普森制造了新仪器，并带着他信任的麻醉师 Clover 博士给国王服用了一种吸入剂。他们于 5 月 18 日抵达列肯王宫，此时国王已 73 岁高龄，国王允许汤普森再次试探膀胱。汤普森此时写信给他的妻子：“我昨晚只睡了 1.5 小时，早上 5 点到 6 点之间。我喝了太多咖啡，无法入睡，然后我开始考虑我的案子，我在夜晚。没有人知道有多焦虑，但那些处于类似情况的人却知道”[34]。1863 年 6 月 1 日，汤普森探查石头，发现了他认为是结石的东西。他为 6 日安排了第二次治疗，拿出了新的结石并粉碎了结石：“我们九点就见到了国王。我按照 H.M. 的意愿给膀胱注入了水，排掉了尿液。然后我很仔细地探查并向左转，瞬间找到了坚硬的结石。我用力敲了一下，又听到了沉闷的声音……我进行了探查，用lithotrite刀引入结石，然后转向左边。我什么也没找到，在底部，什么也没找到，只是在中线第一个位置擦过它，然后用短直径将它压碎了两次。我的刀片已满，我将它们拧紧并用大量的磷酸盐碎屑将它们全部取出。等了 15 分钟后……我按照他的意愿再次注射，先抽出水 - 没有血液，然后在相同的位置再次注入相同的结石，结果相同。

无论如何，这将是一个很好的结果。这一次，有一点血迹。疼痛不大”。大约 4 天后进行了第二次治疗，国王迅速康复（图 19.4a）。他在布鲁塞尔逗留了 26 天，并支付了 3,000 磅的费用。一年后，他返回并进行了一周的随访，又收到了 1,000 磅。对汤普森来说，这是非常好的一年。他的教科书 Practical Lithotomy and Lithority 已发布 。

此外，汤普森还给他的老主人西维亚莱寄了一封信，感谢他取得的所有成就。他被任命为国王的杰出外科医生，这一头衔由他的儿子利奥波德二世维护，后来他于 1867 年被维多利亚女王封为爵士 。

图 19.4(a）利奥波德一世国王，碎石后的膀胱石碎片，（b）拿破仑三世皇帝，结石碎片和剩余的1/2膀胱石。两者都由亨特博物馆，英国皇家外科医学院提供  

     1870年，汤普森被要求对路易·波拿巴（拿破仑一世的兄弟）病得更重的儿子查尔斯·路易·拿破仑·波拿巴（Charles Louis Napoleon Bonaparte）进行手术，后者更广为人知的名字是拿破仑三世。在咨询汤普森之前，他的结石症状已经持续了很多年，可能是在1856年。1864年，他在瑞士期间患有严重的膀胱疼痛和严重血尿。到1869年，他的健康状况开始下降，他从未没有尿路感染，只有通过导尿术才能缓解尿潴留。1870年7月1日，在杜伊勒里与拿破仑会面。在场的有Nélaton医生，Ricord Fauvel，Sée，Baron Corvisart和Conneau博士，他是他的私人医生。康诺于1870年7月3日撰写了正式报告，指出皇帝至少有四次严重的绞痛和血尿发作，但随着普法战争的爆发，医疗记录被压制。7月19日宣战，拿破仑开始指挥他的剧团，但他经常遭受严重的痛苦。他于9月2日随军被俘，他需要每天两次导管插入术。據報導，在色當，「他將自己暴露在敵人的火力之下，但他的勇敢很可能是一種死亡的願望，以逃避结石的折磨」[34]。1872年7月19日，汤普森与威廉·古尔爵士一起从盖伊医院接受了第一次咨询。这位前皇帝允许汤普森检查他的前列腺，但起初拒绝探查。

      又过了近两个月，亨利·汤普森爵士和古尔在圣诞节前夕被召回，拿破仑正在排出化脓的尿液，并拼命地同意汤普森的手术。12月26日，三叶草麻醉了皇帝，汤普森发出了他认为是一块枣子大小的结石。他建议碎石。该程序定于1873年1月2日星期四进行。Clover博士再次诱导麻醉，Thompson博士使用他的碎石器：“这块石头似乎主要是磷酸盐，被自由碾碎，通过三到四次引入仪器可以清除尽可能多的碎片”。手术后出血和相当疼痛，皇帝表现出发烧和发冷的迹象。在接下来的 2 天内，病情恶化，表现为尿频、排尿困难和血尿。1月6日星期一，建议进行第二次治疗，并注意到尿道中受影响的大块石头碎片，这些碎片被压碎。到周二和周三，拿破仑现在已经败血症且语无伦次，如果病人病情好转，他计划在星期四进行第三次治疗，但他的健康状况继续下降，他于1873年1月9日去世。进行了尸检，发现肾脏显示肉瘤肾盂，膀胱内有半个重达四分之三盎司的结石（图19.4b）：“康诺博士和科维萨特博士在温波街再次打电话给他[汤普森]，并向他出示了一张两千磅的支票。汤普森指出，他只提供了最初提到的半个月的服务，因此坚持只接受一半的费用“。

体内碎石术

Lithotrity and Litholapaxy

在十九世纪初，有一种趋势，外科医生需要新的仪器来打破结石，而不是切割。这是结石病史上的一个史诗般的时刻，因为这是信仰的巨大飞跃，需要外科医生重新思考整个方法。回顾伟大人物有关结石病的的治疗方法和著作，体会到这种新的外科手术方法  对古老  切石术  的痛苦所造  成的深远影响。Civiale提出了一个萌芽的想法，并坚持不懈地遵循它，开发了一种替代“切割结石”的方法。其他人冲进了新时代，但逐渐发展了现实的方法，他的学生亨利·汤普森爵士成为世界上专业的结石学家之一。但新方法很快就会引起修改，这反过来又引发了新的争议。  这代表了对结石病学基础的著作的回顾，可以说这些著作始于1824年1月13日，当时让·西维亚莱（Jean Civiale）在巴黎医学院的一名患者身上展示了他的新方法。  

新方法像野火一样蔓延开来，吸引了激烈的攻击，以及竞争对手和对Civiale的方法和仪器感兴趣的外国外科医生的访问。  在本章中，我们将介绍使这组外科医生能够快速粉碎膀胱结石的方法和仪器，以及随后的争议和进展。 “直到大约五十年前，结石手术只是下尿路结石的手术。影响膀胱上方的结石被认为远远超出了手术治疗的范围。 —J. Swift Joly （1929）   我们刚刚完成了关于碎石术的历史讨论，“切石”，现在我们正在转向另一种手术技术。

为什么一种现在相对深奥的方法持续了不到100年，值得特别关注？简单的原因在于手术本身的所有未来。手术干预的侵入性越小，基本上保持所有变量相同，那么患者的结果就越好。现在，这种说法在一些外科医生中无异于异端邪说;但是，鉴于保持技能组合相同（或灵巧地执行给定任务的能力），此规则适用于大多数类型的手术，我们将在上一  章中称为 Six Sigma  。或者，也许正如哈利·胡迪尼（Harry Houdini）所暗示的那样，  “魔法在于魔术师，而不是魔杖。 接下来，建议再次讨论本章中使用的术语。值得注意的是，经常开发我们将要讨论的技术的外科医生很可能使用了不同的术语，例如，我们将要审查其工作的Civiale在他的大部分工作中使用了碎石术一词。使用现代分类语义，正确的术语是机械地打碎结石。Litholapaxy只是意味着打碎结石并排出碎片。碎石术现在是用于使用某些动力装置破坏结石的术语。 

我们已经提到，当涉及到Civiale时，碎石的概念并不是一个新概念。亚历山大的阿莫尼乌斯（Ammonius of Alexandria，约公元前三世纪，约公元前230年）是一位外科医生和碎石学家，据报道，他改进了打碎结石的方法，以便于提取。

显然，在打开膀胱后，他会用钩子困住一块较大的石头，然后用薄薄的钝器劈开或粉碎结石。他赢得了“lithotomus”的绰号。可悲的是，没有幸存的关于他或他在亚历山大时期的主要参考资料，只有前面提到的希波克拉底对他的提及。古代梵文著作Sushruta Samhita也提到了碎石，并描述了一种基于螺钉的金属石压碎镊子。经验丰富的结石学家几乎总是在他们的仪器中安装某种类型的仪器，可以将较大的结石粉碎成碎片，以便于提取。阿尔布卡西斯（1090）描述了通过穿孔和分解尿道结石的结石性。他建议将阴茎在结石与膀胱之间绑扎阴茎，以防止结石向后推。这样，他指示用一种孔（terebra）穿孔结石。

避免切石术的早期尝试

1561年，皮埃尔·佛朗哥重复了阿尔布卡西斯的这一建议，描述并绘制了一种穿孔结石的工具，他可能是从圭多·德·考利奇（Guido de Caulic，1546年）那里借来的。佛朗哥还使用了一种他称之为vesical á quatre的仪器，用于从膀胱中提取结石。这是一根铁棒，在其末端支撑着四个分支，并封闭在套管中;当向前推时，树枝张开足以抓住像鸡蛋一样大的结石。Guilhelmus Fabricius Hildanus（1560-1634）将四刃装置减少到三叶[  7  ]。我们已经在关于相关章节中描述了斯蒂芬·黑尔斯牧师（1677-1761）。黑尔斯具有掌握复杂问题并仔细思考的惊人品质，即使几乎没有信息或经验，也会直觉到最终被接受的解决方案。他不仅开发了一种双腔导管，还设计了一种巧妙的镊子装置，可以提取尿道结石，最终被约翰·亨特（John Hunter）等人重新发现：“我切断了直导管的下端，以便Stillet或镊子通过thro”;镊子的下端被分成两个弹簧，就像镊子一样，末端向内转动了一点“[  8  ]。阿斯特利·库珀爵士延续了开发创新仪器的传统，以帮助提取结石，粉碎较小的膀胱结石和提取碎片。 

阿方索·费里（Alfonso Ferri，1553）描述了一种仪器，其中包含一个外部套管，三叶片镊子和一个用于拧紧刀片的工作螺钉。Hildanus进一步修改了包含飞螺钉的机制。Loiseau描述了十六世纪僧侣的尿道石的岩石性。同样在1506年，安东尼奥·贝尼维尼（Antonio Benivieni）演奏了打击乐独奏（远在Heurteloup男爵之前）。他解释说，他在微积分后面使用了一个钩子来“修复它”，并用铁棒反复敲击它：“在vesicam左轮手枪中，Uncum calculo injecio ne silicit concussus iterum。Tum feranuento priore paste retruso， calculum ipsum percutio done， saepiu ictus in frustra comminuitur“ .Marianus Sanctus生活在十七世纪初，著名的医生Haller注意到他，他阅读并评论了他的碎石术技术，设计了一种提取膀胱结石和碎片的仪器。Ciucci在1671年谈到“tenacula tricuspis”是通过将石头抓取并分解成碎片来固化石头的最有效方法。托马斯西尼在1791年也描述了用仪器打破较小的易碎的膀胱结石。西班牙马拉加的罗德里格斯在1800年也提到了石器。 

到十八世纪初，会阴切石术的显着死亡率和发病率开始使有外科意识的医生开始寻求其他方法来破坏结石（死亡率近20%）。化学和化学物质帮助结石溶解的可能性使创新者研究了破坏膀胱结石的混合方法。勒克瑙的马丁将军声称，在1783年，他通过一个小的弯曲金属声音将一块石头打碎在他自己的膀胱里，其末端略微粗糙，以便随着时间的推移逐渐将结石锉下来。据说这位将军花了9个多月的时间才将他的结石排出，但该仪器收藏在皇家外科医学院博物馆中。弗朗茨·冯·保拉·格鲁伊特惠森（Franz von Paula Gruithuisen，1774-1852 年）于 1774 年 3 月 19 日出生于上巴伐利亚州莱希河畔哈尔滕贝格的狩猎小屋。Gruithuisen在与土耳其人的战争中成为一名理发师兼外科医生学徒，他在14岁时获得了服务并迅速成为一名熟练的助理外科医生。战争结束后，他回到了自己的职业，开始学习拉丁语、物理学、天文学和语言。他凭借自己的技能和奖学金赢得了很高的声誉，选帝侯卡尔·西奥多（Karl Theodor）资助了他在兰茨胡特大学的教育。

他在27岁时入学，学习哲学，自然科学和医学。他于1808年获得博士学位。 他是一位多产的作家，科学家，也是慕尼黑乡村医生学院的教师。他在1813年的《医学与外科杂志》（Journal of Medicine and Surgery）上发表了他的论文《是否应该放弃能够在未来某个时候以机械或化学方式去除膀胱结石的长期希望？》[  13  ]。在发表他的作品之前，他曾对动物，尸体进行过实验，偶尔也会对自己进行过实验。他在这篇论文中包括了乐器的插图（图  19.1  ）。他还讨论了当时的六种治疗方案：碎石术，水性灌注，化学溶解，电偶破碎，机械破碎以及这些中的任何一种的组合。他认为，综合办法最有可能取得成功。他的乐器展示了这种组合方法。图I是一个灌注系统，其溶液通过“e”提供，流出物通过“a”输出。图II，III和IV是石板的组成部分，长度为45厘米。

有锯齿状的装置和尖锐的尖钻。图六是石拳，图八是双臂压榨镊子。图七是一种电流、电火花装置，用于试图爆炸微积分。图V显示了将捕获和固定可以钻孔，钻孔，冲孔或爆破的微积分的钢丝环。然后，所有碎片也可以进行化学处理以进一步溶解。总而言之，他非常巧妙，他使用直乐器，这是他花在尸体上学习最多的时间。在结石中钻孔的想法被认为可以通过增加表面积或灌溉溶液来提高溶解的机会。此外，一些石头也会被冲走，让他有机会分析这些石头并改变他的流体溶液。他的润滑剂是鸡蛋中的蛋白。最后一点是，格鲁特惠森在他的论文中用他的总结性预言了自己的匿名性，  “人们从艺术的思想逐渐走向艺术;一个是来自经验的科学。谁是第一个想出这个理念的人并不重要。荣誉和功绩属于任何将其付诸实践的人。

图 19.1 Franz von Paula Gruithuisen 的 1813 年他的经尿道轻质器械插图。（图一）灌注系统。（图二）石灰石的组件。（图三）长度为45厘米（图IV）石板的外壳。（图五）钢丝环捕捉并固定石头。（图六）用于粉碎石头的钩子。（图七）电火花装置。（图八）双臂压榨镊子     其他人也开始研究器械粉碎石头的能力，特别是较小的膀胱结石。来自苏格兰的埃尔德顿在1819年尝试了一种弯曲的碎石器。阿斯特利·库珀爵士（Sir Astley Cooper）让他的仪器制造商约翰·韦斯（John Weiss）设计了一种压碎的经尿道镊子，并于1822年从康布斯巴恩韦尔的布伦牧师那里切除了84个结石。

费城的以赛亚·卢肯斯（Isaiah Lukens）也在1825年设计了一种带有手表弹簧篮的镊子，用于破坏膀胱石[  15  ]。似乎世界各地的每个人都在为管理这种古老苦难的巨大变化做准备。

西维亚莱

Civiale

Jean Civiale是巴黎大学的早熟二年级医学生，并参加了Jean Nicolaus Marjolin（1770-1850）的讲座，他对膀胱结石的问题感兴趣。然后，他开始考虑摧毁膀胱结石，并发明创新装置来尝试捕获结石。他当然知道弗朗茨·冯·保拉·格鲁伊特胡森（1774-1852）的方法。Civiale在他的教科书中简要提到了Gruithuisen的工作，“1813年，巴伐利亚博士Gruithuisen在《萨尔茨堡杂志》的一篇文章中指出，导管插入术也是用直探头进行的。他提供了新的证据，证明这项行动很容易进行。自1817年以来，我在实践中几乎经常使用这种器械“。

他在28岁时成为Dupuytren的助手。1818 年 7 月，他向法国部长申请金钱援助，以建造他的器械，并于同年写下了他第一个已知的书面想法，题为“碎石术的一些细节”（图   19.2  ）。他在这篇论文中包括了他为其中三件乐器绘制的图画。该仪器由两个空心金属管组成，一个在另一个上滑动，内部一个在其远端支撑着六个钢分支（或抓取器），末端略微弯曲，但牢固地固定在内管上。在原始图纸中，这些被显示为通过铰链连接到管子上，但这是艺术家的错误，因为Civiale明确指出它们通过其弹性打开，而没有暗示任何铰链。他称他的工作器械为“碎石器”。

它由一根长钢棒组成，要么是披针形的，要么是凹陷的（他从Gruithuisen那里得到了这个想法），最初需要用手指进行大量的扭曲，但凭借在尸体上的实践经验，他很快就会纠正这个缺点。内政部长将申请书发送给医学院，珀西和乔西耶报告了这名学生的发明，但他们可能没有注意到这一点。1819年，分支机构从六个减少到四个，到1820年，他进一步将数量减少到三个。1820年，他增加了他的弓钻，以迅速提高钻穿石头的能力。随着现在的改进，他于1822年在停尸房的Hôpital la Pitié进行了第一次公开实验。

在此期间，爱丁堡的埃尔德顿先生于1819年4月在《医学和外科杂志》上发表了一项建议，即用带有穿孔器的弯曲双分支器械粉碎膀胱结石（图  19.2  ）。到1822年初，Civiale正在研究更多的尸体，植入了鸡蛋大小的硬石，并在六次尝试中成功了五次。M. Amussat 在 1822 年 4 月描述了一种用于碎石的新仪器（图   19.2  ）。这是一个坚硬的下颚，双刃镊子，可以从其外壳套管伸出，并在杠杆的帮助下压碎。紧随其后的是M. Leroy，他开始被称为Leroy d'Etiolles，他也在1822年6月推出了一种乐器。他的装置由一个外部的银色套筒和一个内部可挤出的上笼装置组成，该装置固定了微积分并被弹簧加载。有几种类型的穿孔器由弓钻转动。

图 19.2用于粉碎膀胱结石的各种仪器的比较，以便与表19.1进行视觉比较   随着现在对膀胱结石器械的兴趣增加，医学科学院于1822年7月任命了一个委员会来检查所有这些器械。M. Amussat的坏了，Leroy的效果更好，但他又回到了绘图板上。他后来带着新的和改进的设备回来了，比如阿方索·费里的提取器（图  19.2  ）。勒罗伊的新装置的回归迫使Civiale于1823年5月发表了他的作品，题为“尿液，尿结石的保留以及不经手术破坏膀胱结石的可能性”。他还附上了1818年的原始回忆录和原始图纸，并展示了他在过去5年中对机械的改进（图  19.2  ）。然而，Civiale未能详细描述他改进的手术装置。1824年1月，他向研究所写了另一本回忆录，再次提到珀西和乔西耶，但这次他们同意在1824年1月13日举行示威。他在委员们（Larrey，Percy，Chaussier，Sedilot等人）面前进行了他的第一次站立，病人在两次坐下时从结石中解脱出来。第二位患者于2月4日接受了手术，并分四次取出了结石。

3月4日，Civiale再次治愈了他的第三位患者，并取得了圆满成功，但现在引起了极大的关注。嫉妒的对手和嫉妒他技能的人迅速攻击了他的优先权主张。他的第一个理论接近格鲁特惠森的理论。他发明了一种三面板抓取工具，他可以将石头卡住，然后钻进去。传说他会带着口袋里的石头走来走去，练习他熟练地找到结石，并在他医学院生涯的剩余时间里捕捉它们。他的三面体是一根直金属管，内部有一个三管齐下的抓取装置。他发明了巧妙的仪器，可以通过三面板和弓弦驱动器快速钻入结石（图  19.2  ）。 Civiale一次又一次地成功，并申请并接受了内克尔医院的几床病房。他捐出了一些自己的资金，继续他的专门部门，专注于尿路疾病。他因处理财富和皇室的技术和乐器而闻名世界。来自伦敦的亨利·汤普森（Henry Thompson）来了，他由大师教他轻浮。然而，Civiale没有时间或伟大老师的倾向;他没有留下任何与着名学生的遗产，除了亨利汤普森。他的遗产成为内克尔医院，安东尼·德索莫（Antonin Desormeaux，1815-1882 年）于 1862 年首次将他的膀胱镜带到这里，他可能就在 Civiale 的隔壁工作。

The French Group

法国集团

Charles Louis Stanislas Heurteloup（1793-1864 年）是另一位对 lithotrity 感兴趣的年轻巴黎人，他直言不讳地支持 lithotrity，同时也是 Jean Civiale 的批评者[  19  ]。Heurteloup不断改进他的乐器，并为它们使用了几个名字，其中一个被称为“brisecoque”或shell breaker（图  19.2  ）。它由一个金属套管组成，其中两根杆以连接到外部弹簧和齿轮的坚固爪子结束，以施加力量来打破结石[  11  ]。Heurteloup男爵是英格兰第一个使用碎石器的人。1829年，他在威斯敏斯特医院外科医生安东尼·怀特（Anthony White）的支持下开设了诊所。

他在1832年描述了这个“percuteur courbe a marteau”。用男性和女性刀片，结石被用锤子击碎。Heurteloup的乐器存在多个问题，他将其提交给了威斯敏斯特协会。它最初由三块组成，因此当刀片在微积分上关闭时，敲击产生的压力会导致雄树枝的狭缝倾斜，在那里它被铆接并充当杠杆，几乎没有改善对石头施加的力。事实上，Civiale的导师Dupuytren写信给Heurteloup说：““If you could discover a mode of substituting for percussion a force of pressure which would enable us to do away with your bed, & c., I should at once advise the commission to award you the grand prize.” 。Heurteloup男爵的碎石器被称为“percutor”，他设计了一种特殊的床或桌子来治疗膀胱结石患者（图  19.2  ）。他发明了一个矩形的坚固桌子，患者被定位在碎石手术位置。他有一根刚性杆或他所谓的“固定点”，牢固地附着在桌子的框架上，以稳定切口。

Heurteloup的碎石器是这些婴儿时期最受欢迎的碎石机。 科斯特洛博士立即发现了这个缺陷，并用两件式器械纠正了它，并于1832年12月8日将其提交给威斯敏斯特协会。他简化了Heurteloup的设计，，使仪器非常接近Weiss的原始设计[  11  ]。韦斯也没有完成。他进一步进行了修改，为本杰明·布罗迪爵士创造了一个螺钉扭矩仪器（图  19.2  ）。这增加了打破最难的计算的力量，并满足了Dupuytren的要求，但采用德语/英语方法。Weiss还向威斯敏斯特协会展示了他的螺丝机制，并表明即使在硬结石上，它也具有强大的粉碎力，以至于该协会害怕这些碎片可能对膀胱壁造成伤害。

螺杆式轻质仪器被英国和法国的齿轮齿条装置制造商迅速取代，这些装置在对气囊结石施加压碎力时受到更多控制。 Jean-Jacques-Joseph Leroy d'Etiolles（1798-1866）最初似乎与Jean Civiale保持着相对良好的关系：“他似乎是一个比Civiale更好的机械师，但对操作不那么感兴趣，因为他直到Civiale开始几年后才进行他的第一次碎石[  20  ].Leroy设计了几种用于抓取石头的仪器，但最终选择了像Civiale这样的三爪或四爪乐器（图  19.2  ）。他还开发了一种弓形驱动的钻孔装置，用于钻孔成石头。他在1825年称他的碎石器为 lithoprione。到1829年，法国人似乎已经垄断了 lithoprione 市场，直到一位名叫路德维希·勒温·雅各布森（Ludwig Lewin Jacobson，1783-1843）的丹麦外科医生在那一年设计了一种独特的装置（图  19.2  ）。

1833年，科学院授予雅各布森一个Monthyon奖（4，000法郎），此前曾授予他一枚金牌，以表彰他对鸟类和爬行动物肾脏系统的重要研究。他对结石是独一无二的。它由一个直套管和两个弯曲的铰接式三铰链套索抓取器组成。这能够使用带翼螺母的驱动器对被困的结石产生巨大的压力。Velpeau是Civiale的懒惰批评者，他通过增加叶片的曲率来修改Jacobson的设备，并用更有效的齿条和小齿轮方法取代了翼形螺母。Heurteloup没有完成，尽管他的碎石器刺激了伦敦制造商Weiss继续开发创新设计（图  19.2  ）。Weiss确实在1832年之前将他的1824年原型改装成一个大大改进的版本。Heurteloup、Weiss 和 Jacobson 的设备比 Civiale 的设备更受欢迎，法国设计师 Charrierè 用花键螺母修改了 Leroy 的设计，大大提高了他对结石的功率和效率。Charrierè会制作Henry Thompson的结石。

文森茨·克恩和东正教

现在，Civiale的技术和他所写的关于当时的外科金标准会阴切石术的大部分内容并没有被普遍接受。我们现在可以回顾一下对他威胁要改变现状的一些反应。当时的医学和非专业读者被皇家学院关于似乎是现代性的天赐之物，即膀胱结石破裂的问题的言论和讨论所吸引。不满的声音之一是巴黎著名的结石学家M. Velpeau。值得我们花时间详细引用他关于皇家学院为支持锂塑性而提出的统计数据[  22  ]： 在切石术和碎石术之间进行严格比较的残酷性在哪里？碎石术的危险在哪里？在伤口中。造成这种创伤可能产生什么不良后果？

它可能引起：

1，出血，这很少是严重的，

2，直肠伤口，这是罕见的，并不重要;

3、到膀胱穿孔，还是比较罕见的;

4、对影响神经系统的事故，也非常罕见;

5、以膀胱炎为主;

6、对腹膜炎、静脉炎或尿路浸润，其不至于越强越好;

7、对瘘管、尿失禁、阳痿，可视为单纯的体弱，患者最常从中恢复，最后一些碎片可能残留在膀胱中！毫无疑问，这是事故的一章，足够长;但等一下，你会看到结石学家走过一条布满荆棘的小路。轻质性的危险源于在尿道中保持大型直器械的必要性。也许可以回答说，现在使用的工具是弯曲的;因此，现在使用的仪器是弯曲的。但是在这一点上存在一个很大的错误，曲率位于器械的末端，使其引入更容易;但占据尿道的部分仍然是直的;因此，对前列腺，膜性尿道和耻骨共生产生压迫和暴力;因此对神经系统的冲击，其程度足以证明是致命的，挫伤，撕裂伤，浸润;尿道，前列腺，阴囊或会阴的脓肿; 因此痛苦如此严重，尽管M. Amassat无意中设计了琐碎， 他的一位病人恰如其分地将他们比作拔牙的痛苦，也许是最可怕的。但这还不是全部。发烧，关节危险炎症，尿道炎，静脉炎，出血，膀胱或直肠穿孔，瘘管的严重发作也是该仪器的后果，而没有考虑到膀胱炎以及输尿管和肾脏的炎症在岩肿术后比石版切开术后更常见。我们可以进一步补充，尿潴留，腹膜炎，器械损坏且无法移除，尿道中积石碎片引起的痛苦和恶作剧，然后我们将了解与石器有关的小危险，温和而温和的手术！公众被误导了，因为切石术的事故要么立即发生，要么在手术后不久发生，因为不会与它分开，而石器的事故则逐渐出现，即使在一个如此遥远的时期，以至于操作员和患者都认为它们与治疗无关。

同样，切石术要么杀死，要么治愈;但是，轻率往往两者都没有，同时它为阴险的恶作剧奠定了基础，这种恶作剧在疾病中逐渐显现出来，以至于在没有任何违背信仰的情况下，它被分配给其他原因。简言之，这项新行动在某种程度上是好的，迄今一直被视为一个被宠坏的孩子，其鼓吹者隐瞒了其所有缺陷，并以过分的炫耀性阐述了其良好品质;如果我们让这种状态继续下去，一种虐待将随之而来，直到在这种裙带关系的支持下，手术将被毁掉，因为人们承认，裙带关系最终对外科手术的反应并不比对个人的成功更好。为它而使用的语言有可能将这一行动交到机械师和冒险家的手中。救援的手段是，将它从父母和家人的怀抱中移开，并将其合并到普通外科手术的圈子中，在光天化日之下，与它有关的邪恶将与善分开，手术将在适当的时候以它的公正价值进行估计。

可以肯定的是，这是一些历史修辞。难怪外行和医学读者都对这种谩骂如此着迷。除了Civiale的数据之外，没有真正的数据，正如Velpeau  所指出的那样，  他肯定正在利用其中的大部分来发挥自己的优势。我们还可以看看在奥地利维也纳从远处发起的更严重的袭击事件，来自一位严肃的外科医生，他拥有非常好的数据和高于平均水平的结果。文森茨·克恩于 1760 年出生于奥地利格拉茨，在十八世纪末和十九世纪初成为外科的主要讲师。他于1797年在卢布尔雅那担任外科和产科教授，并于1805年成为维也纳大学的实际外科教授。

克恩成立了一个外科阅读协会，让他的学生能够接触到科学文献，并促进对已完成的案例历史的公开讨论，甚至挑战他的学生批评他自己的教义。他于1803年访问维也纳时从威尼斯的帕约拉那里学习了侧向石版切开术。Kern还前往威尼斯拜访了Pajola，以进一步提高他在会阴岩石切开术方面的技能。他的第一次石切开术是在1803年对一个7岁的男孩进行的，他发表了这份报告。克恩继续出版他的一系列膀胱结石，诚实地讲述了他的失败。

例如，他报告了一名34岁的患者，他的结石太大，必须将其切碎并提取成34块，这花费了他超过1个小时！1808年，他发表了他的前28个结石切开术，结果都很好。直到他职业生涯的后期，他才将他丰富的外科经验汇集在一起，于1829年出版了一本全面的著作《Die Steinbeschwerden der Harnblase， ihre Verwandten Übel， und der Blasenschnitt， bei beiden Geschlechtern》。这项工作是对膀胱结石病的概述，他描述了碎石术，并指出他进行了344例病例，仅31例死亡（令人钦佩的9%）。

克恩用冷水清洗伤口，认为这有助于止血;术后，他用温水清洗伤口，并使用干净的亚麻敷料（他重新发现了亨利·德·蒙德维尔的作品）。他还修改了帕约拉的手术（因此是Le Cat的手术，也是Frere Jacques的手术），从顶部切开前列腺，用球形刀侧向，然后扩张膀胱颈。他认为他的修改降低了术后瘘管的发生率，这在维也纳很少见。 在Civiale于1824年出版他的作品后，直到1826年才被广泛发行[  23  ]。1826年，克恩迅速写了一篇论文来回应Civiale的主张，题为《Bemerkungen über die neue， von Civiale un LeRoy verübte Methode， die Steine in der Harnblase zu zermalmen und auszuziehen》。他开始说：“我们有多少次在进行碎石手术时经历过无休止的痛苦负担，当石头由于其低粘结能力而在提取过程中破碎时，要去除每个碎片;除此之外，不得不容忍敌对和不合理的指控：石头的碎片总是证明手术外科医生缺乏灵巧。多么好奇！通常对工匠的指控，现在却是一种特殊优势的主张“。他继续颂扬现代岩石切开术方法的优点，精确的解剖学知识以及确保止血和减少术后并发症的方法。

他总结道：“当我们现在把我们的观点转向我们关于我们许多成功进行的碎石术的评论的全部内容时，并且基于这个判断，这种新的结石破碎方法，那么最热切的信念迫使我们说：这种新方法对我们的艺术或人类来说没有任何好处， 而且，即使在这些其实用性受到其支持者的高度赞扬的情况下，即对于更小，更柔软的结石，它在易用性和安全性，疼痛程度和危险性方面也远远落后于通常的碎石术。是的，我们觉得有理由说，随着今天石切除术的高度完善，经过多年的改进，我们多年来的手术取得了良好的效果，

这是对我们的艺术和人类的高度叛国，渴望实施这种困难，痛苦的方法永远不会取得成功的结果“。 Civiale忍不住对题为Civiale博士的nachträgliche Bemerkungen zu der Lithotritie的文献做出了回应。在表格eines Briefes an den Herrn Ritter von Kern 中。他说：“...最近，奥地利皇帝陛下的第一位外科医生里特·冯·克恩（Ritter von Kern）觉得自己有资格在手术领域完全禁止我的手术方法。Ritter von Kern被认为是德国的权威，因此我应该证明他特别是在最重要的问题上犯了很大的错误“。

Civiale包括来自科学院的声明“Civiale博士新提出的方法不仅对法国的外科艺术来说是光荣的，对其开发者来说是敬语，而且对人类同样平静和安慰”。他继续说，“然而，先生，你却做出了一个完全不同的判断：你相信自己被责任所束缚，正如你所说，为了我们的艺术和同事的荣誉，为了人类的福祉，拿起笔，把这些手术中的新工具推回不存在，并提出自己是碎石术的捍卫者”。他甚至更进一步说：“你提到的碎石术的评论显然是基于你自己在岩石切开术中观察到的事件，尽管人们应该考虑到这两种操作都具有非常相反的性质”。但克恩还没有完成。1828年，他再次拿起纸和笔，名为《Die Leistungen der chirugischen Klinik》。他完全复制了他早先对lithotrity的反对意见，但没有印刷Civiale回应的一个字。一个很有说服力的发展是，他自己以前的外科学生之一约瑟夫·瓦特曼（Joseph Wattmann）执行了他的教授在1827年拼命反对的手术。他在维也纳外科诊所进行了第一次成功的岩石修复，岩石切开术面临灭绝的危险。

亨利·汤普森先生

亨利·汤普森（Henry Thompson，1820-1904 年）出生于 1820 年 8 月 6 日，父母是亨利和苏珊娜·汤普森，他们在萨福克郡的弗拉姆灵厄姆经商。他在当地接受Miall牧师的教育，Miall牧师制作了一套木制手术器械，用于对各种植物进行手术[  28  ]。亨利的母亲来自一个著名的艺术家家庭，他自己似乎也拥有不止一点这种天赋。他后来为自己的一些著作绘制插图，尤其是他将要写的杰克逊论文。亨利似乎受到了当地医生Primrose博士和他的医学生Richard Pechey先生的影响，他对医学产生了浓厚的兴趣。

他去伦敦的大学学院，听了塞缪尔·库珀（Samuel Cooper）和罗伯特·利斯顿（Robert Liston）的演讲，并被迷住了。1847 年，他成为一位名叫克罗伊登的全科医生的学徒，同时也是大学学院的一名医学生。在他的第一年，他并列解剖学第一名，在第二年，他赢得了解剖学金牌和化学银牌。他继续赢得病理学金牌和外科手术金牌。1850年6月，他被选为众议院外科医生，并通过了皇家外科医学院的考试。他以第二名的荣誉获得了他的MD BS，但在医学和外科方面都赢得了金牌。他于1851年12月16日与一位名叫凯特·洛德的冉冉升起的新星钢琴家结婚。他在蜜月期间为杰克逊奖撰写了关于尿道狭窄疾病的文章，并于1852年获奖。同年，他成为英国皇家外科医学院的院士。

    据推测，他对膀胱结石和碎石的兴趣始于 1845 年，他自己在弗拉姆灵厄姆的杰弗里森博士向亨利展示了一块结石榴石。此外，法国结石学家 Baron Heurteloup 也访问了该地区以治疗当地患者 [29]。同年，他与朋友一起前往法国，并开始品尝精致的法国美食 。1853 年，汤普森被任命为伦敦大学学院医院的助理外科医生。他于 1857 年回到巴黎，成为巴黎奇尔吉协会的一员，并结识了教他碎石术的 Civiale。汤普森回来并研究了他自己的技术。

1860 年，他第二次获得杰克逊奖，撰写有关前列腺疾病的文章。到 1862 年，他被认为是英国膀胱结石方面的领先专家，1863 年，他被任命为外科医生。1866 年，他升任临床外科教授。1884 年，他被任命为皇家外科医学院外科和病理学教授 [28]。自从去巴黎后，他一直专注于泌尿生殖外科手术。大学学院医院的亨利汤普森爵士成为他那个时代的主要泌尿科医师之一。他的作品包括泌尿器官疾病临床讲座、实用截石术和碎石术、膀胱肿瘤、耻骨上截石术和结石病的预防性治疗[29]。1880 年，他在他的家中建造了一个天文台，即东莫尔西的赫特赛德楼，并配备了最新设计的大型望远镜。随后，他将这些望远镜交给了格林威治的皇家天文台，并支付了另一个费用。所有这些都是由都柏林的 Howard Grubb 爵士制作的。他也是一位美食家，在他家温波尔街 35 号 [28] 开办了一家晚宴俱乐部。八点钟开始通常会邀请八个人一起享用八道菜的晚餐，他打电话给 Octaves。他保留了他邀请的所有客人的名单，其中包括：查尔斯·狄更斯、威廉·梅克佩斯·萨克雷、莱德·哈格德、亚瑟·柯南·道尔、约翰·坦尼尔爵士、劳伦斯·阿尔玛-塔德玛爵士、爱德华七世和乔治王子（后来的乔治五世） .他对食物和烹饪的兴趣当然变成了另一本关于健康饮食的书[31]。他是一位非常有才华的艺术家，在他年轻的时候，他试图效仿他的外祖父塞缪尔·梅德利的努力。他发现随着年龄的增长，他的才华得到了提高，他将他的 1865 年以医学为主题的画作《蛹》提交给皇家艺术学院春季展览 。汤普森总共在皇家艺术学院展出了 13 幅画作。他还帮助他的妻子凯特写了一本关于欧洲著名美术馆的畅销书[32]。汤普森也开始对南京瓷器产生了浓厚的兴趣，他收集、研究并撰写了一份目录，并于 1879 年出版。

大学学院医院

在 St. Bartholomew's、St. Thomas's、Guy's 和 St. George's 的阴影下，Henry Thompson 进行了他的碎石手术并改变了泌尿服务。Thompson 的麻醉师是 Clover 博士，他在 1866 年发明了一种实用的抽吸器来帮助清除结石碎片（图 19.3）。他使用橡胶球作为 Thompson [28] 清洗碎片的方法。Thompson是一位出色的教师和讲师。他最终发表了我们特别感兴趣的系列讲座，因为他关于膀胱结石的讲座集中在手术中发生的快速变化、争议以及对患者的潜在好处。我们将在此处广泛引用这些讲座，以更好地阐明一位领先的碎石专家的看法，也许是 Civiale 最杰出的学生。

图 19.3与表 19.2 进行视觉比较的用于去除膀胱结石碎片的各种抽空器的比较

他从他的医学生班级开始，对膀胱结石本身有一些想法：“最常遇到的是尿酸及其组合;第二种是磷酸与挥发性碱和碱土结合;最后，还有石灰的草酸盐。出于所有实际目的，这是三大部门。其中，尿酸和尿酸盐形成的数量约为五分之三，其余的是磷酸盐，除了石灰石结石中约百分之三至百分之四的草酸盐“。他继续讨论了最难打破的结石：“石灰的草酸盐，或桑椹结石，我不需要告诉你，最初不是在膀胱中形成的，而是在肾脏中形成的，它是结构上最硬的，外表面是最粗糙的”。他为学生提供了如何识别每种结石类型的提示，并告诫他们不要试图在超过一英寸的大型草酸盐结石上进行碎石。他继续与学生讨论声音的细微差别，并介绍了测量声音。但他描述了他最喜欢的决定膀胱结石是否太大而无法腐烂的方法：“还有另一种方法。您可以引入结石（然而，这会给患者带来更多的干扰），并在两个或三个方向上抓住石头，以确定其直径。同时，你确定它的性质。磷化石发出的声音与其他石头非常不同。我面前的标本是干燥的，因此不会发出我所指的声音。潮湿时，它是海绵状的，柔软的，表面粗糙，并且在敲击时总是发出沉闷的音符;而尿酸结石则形成坚硬的环“。

他继续指导学生确定患者膀胱中结石数量的方法：“结石的数量是下一件事。通常只有一块石头，但偶尔也会有更多。这里有一个病人，我明天要对他进行石膏治疗，他的膀胱里有两个相当大的尿酸结石。确定这一点的方法是这样的：在石灰岩中抓住一个后，你把它轻轻地向各个方向移动，作为其他人的声音。如果你在一边遇到一块，在另一边遇到一块，你就知道至少要有三块石头“。现在决定手术，“在获得所有这些数据之后，下一个重要的问题是，你该怎么办？你是要切割还是要粉碎？您知道只有两种移除宝石的模式。你必须做一个足够大的开口来承认它的退出，或者你必须把石头碾碎成非常小的碎片，这样它们就可以被自然通道排出[注意：在Bigelow之前]。对所有这些点进行诊断就不那么重要了，因为我们只有一次手术 - 即切割手术。以前，无论结石是大还是小，患者总是被切开。没有其他方法可以删除它。现在我们有两个操作，选择正确的一个非常重要;因为让我告诉你，如果你不能非常准确地确定石头的特性并选择正确的操作，你可能会比你切开每个病人（拿破仑三世的阴影）造成更大的伤害。如果你粉碎非常大的石头，然后切成非常小的石头，你将比在所有情况下都简单地采取一次切割操作（Vincenz Kern的论点）更大的死亡率。

当第一次引入碎石术时，这是一个相当笨拙的操作;当病例没有被明智地选择时，当外科医生在没有诊断所有这些点的情况下匆匆忙忙地赶来 - 碎石，这些碎石实际上应该被切割，并留下切割可能已经粉碎的石头 - 结石手术造成的整个死亡率比以前更大，当时每个病例都被切割[现在的Velpeau]。我不能给你一个更有力的论据来证明明智地分配操作的必要性“。 我们应该给亨利·汤普森先生留下一些最后的智慧之言，尽管当膀胱结石治疗面临下一个挑战时，我们将回到结石病史上这个真正具有里程碑意义的人物：“我希望你们能活着看到成人碎石术消失的那一天。

我不认为我会这样做。但我确实希望活着看到一件事，那就是，碎石术变得比现在罕见得多。您肯定会活着看到它是最罕见的操作之一。我并不是说，我怀着特别的喜悦期待着这一点;我只是说，我对此感到非常高兴。因为这是一项很好的行动，需要一个人的所有技能，自我指挥和力量。這是對一個優秀外科醫生最好的實踐測試之一，從這個角度來看，人們不能希望它停止;但它會消失，最肯定的是;為了人類的利益，我們必須默許結果“  。    

汤普森和皇家结石

“对一个皇帝进行操作是不寻常的 - 对两个皇帝进行操作可能会被认为是奢侈的。—埃利斯，哈罗德  

 当汤普森被要求为正在访问维多利亚女王的比利时国王利奥波德一世提供咨询时，汤普森拥有丰富的实践经验，并在欧洲享有盛誉。利奥波德于 1831 年成为国王，当他来奥斯本访问时，他是维多利亚女王的叔叔。当利奥波德出现膀胱症状时，他们前往伦敦的白金汉宫，他在过去 3-4 年中偶尔出现这种症状。詹姆斯克拉克爵士被咨询，他显然知道国王以前的疾病是最初被召唤的，他打电话给女王的外科医生本杰明布罗迪爵士。布罗迪首先建议国王返回布鲁塞尔并与西维亚莱协商。克拉克是亨利汤普森的病人，并叫他去王宫见国王。汤普森还将治疗推迟到 1858 年夏天 38 岁时与他一起训练的 Jean Civiale。1862 年 3 月，Civiale 在 3 个月内完成了他的 lithontripteur 的三到四次碎石机中的第一次，但发现了一块更大的石头，到 12 月，国王的病情恶化 。就在这时，来自柏林的 Bernhard Rudolf Konrad von Langenbeck (1810-1887) 被咨询，他痛苦地反复进行膀胱探查，可能听起来像 Leopold，但他于 1863 年 3 月获释。现在詹姆斯克拉克爵士强烈建议汤普森回来，他再次被召唤去布鲁塞尔拜访国王。汤普森制造了新仪器，并带着他信任的麻醉师 Clover 博士给国王服用了一种吸入剂。

他们于 5 月 18 日抵达列肯王宫，此时国王已 73 岁高龄，国王允许汤普森再次试探膀胱。汤普森此时写信给他的妻子：“我昨晚只睡了 1.5 小时，早上 5 点到 6 点之间。我喝了太多咖啡，无法入睡，然后我开始考虑我的案子，我在夜晚。没有人知道有多焦虑，但那些处于类似情况的人却知道”[34]。1863 年 6 月 1 日，汤普森探查石头，发现了他认为是石头的东西。他为 6 日安排了第二次治疗，拿出了新的结石并粉碎了结石：“我们九点就见到了国王。我按照 H.M. 的意愿给膀胱注入了水，排掉了尿液。然后我很仔细地探查并向左转，瞬间找到了坚硬的结石。我用力敲了一下，又听到了沉闷的声音……我进行了探查，用lithotrite刀引入结石，然后转向左边。我什么也没找到，在底部，什么也没找到，只是在中线第一个位置擦过它，然后用短直径将它压碎了两次。我的刀片已满，我将它们拧紧并用大量的磷酸盐碎屑将它们全部取出。等了 15 分钟后……我按照他的意愿再次注射，先抽出水 - 没有血液，然后在相同的位置再次注入相同的结石，结果相同。

无论如何，这将是一个很好的结果。这一次，有一点血迹。疼痛不大”[34]。大约 4 天后进行了第二次治疗，国王迅速康复（图 19.4a）。他在布鲁塞尔逗留了 26 天，并支付了 3,000 磅的费用。一年后，他返回并进行了一周的随访，又收到了 1,000 磅。对汤普森来说，这是非常好的一年。他的教科书 Practical Lithotomy and Lithority 已发布 。此外，汤普森还给他的老主人西维亚莱寄了一封信，感谢他取得的所有成就。他被任命为国王的杰出外科医生，这一头衔由他的儿子利奥波德二世维护，后来他于 1867 年被维多利亚女王封为爵士 。

图 19.4(a）利奥波德一世国王，碎石后的膀胱石碎片，（b）拿破仑三世皇帝，结石碎片和剩余的1/2膀胱石。两者都由亨特博物馆，英国皇家外科医学院提供  

1870年，汤普森被要求对路易·波拿巴（拿破仑一世的兄弟）病得更重的儿子查尔斯·路易·拿破仑·波拿巴（Charles Louis Napoleon Bonaparte）进行手术，后者更广为人知的名字是拿破仑三世。在咨询汤普森之前，他的结石症状已经持续了很多年，可能是在1856年[36]。1864年，他在瑞士期间患有严重的膀胱疼痛和严重血尿。到1869年，他的健康状况开始下降，他从未没有尿路感染，只有通过导尿术才能缓解尿潴留。1870年7月1日，在杜伊勒里与拿破仑会面。在场的有Nélaton医生，Ricord Fauvel，Sée，Baron Corvisart和Conneau博士，他是他的私人医生。康诺于1870年7月3日撰写了正式报告，指出皇帝至少有四次严重的绞痛和血尿发作，但随着普法战争的爆发，医疗记录被压制。7月19日宣战，拿破仑开始指挥他的剧团，但他经常遭受严重的痛苦。他于9月2日随军被俘，他需要每天两次导管插入术。據報導，在色當，「他將自己暴露在敵人的火力之下，但他的勇敢很可能是一種死亡的願望，以逃避结石的折磨」。1872年7月19日，汤普森与威廉·古尔爵士一起从盖伊医院接受了第一次咨询。这位前皇帝允许汤普森检查他的前列腺，但起初拒绝探查。

詹姆斯·佩吉特爵士也被叫来，他敦促拿破仑让汤普森为他的膀胱探查，但再次拒绝了。又过了近两个月，亨利·汤普森爵士和古尔在圣诞节前夕被召回，拿破仑正在排出化脓的尿液，并拼命地同意汤普森的手术。12月26日，三叶草麻醉了皇帝，汤普森发出了他认为是一  块  枣子大小的结石  。他建议碎石。该程序定于1873年1月2日星期四进行。Clover博士再次诱导麻醉，Thompson博士使用他的碎石器：“这块石头似乎主要是磷酸盐，被自由碾碎，通过三到四次引入仪器可以清除尽可能多的碎片”。手术后出血和相当疼痛，皇帝表现出发烧和发冷的迹象。在接下来的 2 天内，病情恶化，表现为尿频、排尿困难和血尿。1月6日星期一，建议进行第二次治疗，并注意到尿道中受影响的大块石头碎片，这些碎片被压碎。到周二和周三，拿破仑现在已经败血症且语无伦次，如果病人病情好转，他计划在星期四进行第三次治疗，但他的健康状况继续下降，他于1873年1月9日去世。进行了尸检，发现肾脏显示肉瘤肾盂，膀胱内有半个重达四分之三盎司的结石（图  19.4b  ）：“康诺博士和科维萨特博士在温波街再次打电话给他[汤普森]，并向他出示了一张两千磅的支票。汤普森指出，他只提供了最初提到的半个月的服务，因此坚持只接受一半的费用“。

早期美国碎石术

没过多久，Civiale的方法就传到了世界其他地方。一段时间以来，美国人已经前往欧洲接受医学和外科高级培训。Philip Syng Physic就是这样一名学生，他最初在伦敦与John Hunter共度时光。他充分意识到欧洲正在发生的变化，显然也非常清楚Civiale的成功。值得注意的是，他于1824年在费城进行了一次轻量级比赛，但没有成功[  38  ]。约翰·瑞亚·巴顿（John Rhea Barton）也紧随其后，在宾夕法尼亚医院也失败了，因为两人都试图使用美国制造的Civiale仪器的副本，这些仪器结构很差。

然而，哥伦比亚大学外科教授瓦伦丁·莫特（Valentine Mott）购买了一台原始的Civiale仪器，但他也未能成功打碎结石。René La Roche紧随其后。他阅读并翻译了皇家医学院珀西和乔西耶1824年关于Civiale新方法的报告。他还试图使用美国制造的仪器执行案件，但也失败了。这促使拉罗什于1828年亲自前往巴黎并观察M. Civiale。美国医生似乎被这种新方法迷住了，并关注了成功的消息，例如1827年5月瓦特曼教授在维也纳的第一次光棍。许多文章都讨论了Civiale和来自巴黎的Velpeau之间的激烈辩论，这让新世界的医生们非常高兴。 

1830 年 10 月，Depeyre 博士在纽约使用 Jacobson 博士的仪器在美国进行了第一次轻质操作。关于这位先驱外科医生的唯一来源来自Jacob Randolph博士，他指出他是一名居住在纽约的法国外科医生。他的第一个病人取得了部分成功。他还有一台美国制造的仪器，他的仪器制造商修改了该设备，患者在11月和12月进行了“坐视”，然后治愈。Depeyre还使用了包括Civiale在内的其他器械，但最终改用了改进的Heurteloup设备。第二次成功的碎石发生在弗吉尼亚州的彼得斯堡，并于1832年5月20日使用Civiale仪器报道。这个案例值得注意，因为他对结石钻了三次，然后用该装置将其压碎。该过程在20分钟内完成，无需第二次治疗。在接下来的3天里，患者排出了65粒石屑。第三起案件是由伦道夫在1824年9月报道的，他声称自己是美国第一个碎石人（当然是错误的）。但伦道夫确实在1834年报告了第一批碎石器。伦道夫是Physick博士的女婿，我们已经在切石术部分讨论过他，并在伦敦与约翰·亨特一起训练。Physick首先见证了碎石lithotrity的成功应用，宣称“应该竖立一座雕像以纪念其发明者”。人们想知道他是否在回想他著名的膀胱结石，本杰明·富兰克林和第四任首席大法官约翰·马歇尔（据报道，1831年通过会阴切开术切除了超过1，000个膀胱结石）。 

我们在上一章关于切石术的章节中短暂地见过詹姆斯·米尔斯·布什。他于 1808 年出生于肯塔基州法兰克福，1828 年在丹维尔上大学。他被认为是一个机智，和蔼可亲，有尊严的人;他既不抽烟也不喝酒。在1830年进入特兰西瓦尼亚医学院之前，他在肯塔基州路易斯维尔的戈德史密斯博士那里当学徒。在特兰西瓦尼亚，他因解剖学方面的杰出学术而享有盛誉。他还被外科教授本杰明·温斯洛·达德利（Benjamin Winslow Dudley）的工作所吸引。

他成为解剖学的教授，到1837年，他被邀请成为医学院解剖学的兼职教授，并于1840年出版了他的《特兰西瓦尼亚大学解剖班入门讲座》。1839年，布什像他的导师达德利一样前往巴黎和伦敦，以增加他的外科知识。他带回了许多书籍和乐器，特别是关于最新的结石治疗方法，并开始帮助达德利的清除膀胱结石工作。1844年，他被任命为解剖学正教授。达德利于1850年与他的一些副教授一起搬到路易斯维尔，建立了肯塔基医学院，但在1853年回到了列克星敦和特兰西瓦尼亚医学院。

布什在巴黎和伦敦获得的工具在列克星敦得到了很好的利用。他进行了97次岩石切开术，其中两人死亡，210次石器切割，只有四人死亡。此外，他和达力开始记录和记录每个结石，并对化学教授罗伯特·彼得博士进行的结石进行化学鉴定。他在19世纪40年代切除了美国第一块胱氨酸结石。他于 1875 年 2 月 14 日死于糖尿病。

Reuben A. Vance (1845–1894) 是俄亥俄州的外科医生，在加里波利斯出生和长大。他在密歇根大学和贝尔维尤医院学习医学。他像他那个时代的许多年轻外科医生一样出国提高他的手术技能和知识。他在纽约市开始了他的实践，但回到了俄亥俄州。1881 年，他成为伍斯特大学（后来的凯斯西储大学医学院）的外科主任。他是圣亚历克西斯医院的顾问外科医生，直到 1894 年去世。他是碎石术的支持者，并在 1880 年很容易地采用了 Bigelow的碎石术以及他的碎石术和抽空器。他死于1894 年的伤寒。

Dr. Bigelow

毕格罗博士

亨利·雅各布·毕格罗（Henry Jacob Bigelow，1818-1890 年）来自波士顿的一个外科医生家庭。他出生于1818年3月11日。毕格罗于1841年毕业于哈佛医学院，并决心追随他父亲（雅各布·毕格罗）的外科手术脚步。他前往巴黎接受外科研究生培训。在法国首都生活几年后，他加入了约翰·柯林斯·沃伦和詹姆斯·杰克逊的行列，在马萨诸塞州总医院和哈佛医学院任教，在那里他待了33年（1849-1882）。毕格罗被描述为“一个聪明的操作员，无所畏惧，充满权宜之计，巧妙，灵巧，冷静，警觉，并具有令人眼花缭乱的戏剧性风格”。

毕格罗教授是麻醉的主要倡导者，因为他是莫顿于1846年在马萨诸塞州总医院第一次施政的个人见证人。毕格罗一直在追随其他人的技术，并熟悉碎石术尝试（图 19.3 ）。毕格罗是研究和创新手术方法的坚定支持者： “Do not identify surgery with the knife, with blood and dashing elegance. Distrust surgical intrepidity and boldness. The province of surgery is to save and not to destroy, and an operation is an avowal of its own inadequacy” [48]. “不要用刀来识别手术，这只是用鲜血来潇洒的优雅。不要信任手术的无畏和大胆。手术的职责是拯救而不是破坏，手术是对自身不足的承认”。 毕格罗似乎对他的作品有一种哲学上的转向，他开始了他的经典论文，内容如下：“当悉尼·史密斯问，'两百七十年前的人类计划，设备或发明不需要重新考虑吗？'他无疑会赞成偶尔重新考虑医学和外科的理论和实践，- 特别是考虑到目前人们相信他们的传统一直保持着活力，他们的规则部分是由权威规定的“。他继续他的介绍，称赞Civiale，“Civiale是第一批在器械下灌输膀胱过度易感性的人之一”。他接着指出了目前与碎石术有关的问题，“通常，这没有什么困难。

结石很容易被抓住并破碎成碎片，其中一些被粉碎;有时引入大眼睛的导管;一点沙子和几块结石被冲走;之后患者保持安静，将剩余部分排出并等待再次坐下“。现在是时候进行现实检查了。他开始质疑这个传统，以及病人的命运到底是什么：“另一方面，它并不总是安全的......在随后的一个晚上，患者可能会发冷,...这些症状可能隐匿地持续而不是减轻。其他人可能会取代。外科医生徒劳地等待一个有利的时刻来重复他的手术;很明显，患者病情严重，并且在几天或几周内他可能悄悄屈服的可能性范围之内“。

他继续讨论需要最大的温柔，灵巧和经验来指导轻柔。他回憶起Civiale如何最溫和地介紹他的樂器，以及他如何將他的雞音限制在2到5分鐘之間：“同樣的關注似乎導致亨利·湯普森爵士在他令人欽佩和標準的工作中，分配了兩分鐘作為適當的平均坐時間，這段時間在他自己的練習中經常使他能夠實質地減少”.他现在已经得出了他的前提，即随着麻醉的到来，他可以快速粉碎所有的石头，并在一次坐下中去除所有的碎片，他认为这对病人来说最终更安全。然后，他继续引用所有关于碎片的当前文献，其中谴责碎片的疏散，包括亨利·汤普森爵士自己的教科书。他在本节的最后说：“简而言之，'疏散装置'和迄今为止采用的方法不会撤离。这个事实是毋庸置疑的“。 

现在，毕格罗意识到了纽约市费森登·奥蒂斯（Fessenden N. Otis）最近在尿道实际大小，该口径被证明比人们想象的要大得多，平均周长为32毫米（表 19.3 ）。因此，毕格罗增加了他的器械的尺寸，因此能够在成年人中更快地去除较大的碎片。他说：“我的抽真空管是薄银，尺寸分别为27、28、29、30和31 filière Charrière”。他完全知道，这比汤普森使用的14号或25号Charrière 要大得多。H.J. Bigelow在1878年介绍了他所谓的litholapaxy的工作。在这种技术中，所有碎片都试图在全身麻醉下在一个设置下被移除。Bigelow最初的贡献是修改了碎石术，并开发了一种排石器，用手持设备去除碎片。事实上，与亨利·汤普森爵士的器械相比，这可能降低了他的器械的效率。

在他的手稿中，他介绍了他在乙醚麻醉下14例膀胱结石1-2小时的初步经验，而不会对患者造成损害。1882年，他展示了他改进的结石碎片排出器。这篇文章可能引发了亨利·汤普森爵士的回应，我们稍后会谈到：“导管口处的铰链或其他阀门过滤器，如果它打开以允许水和débris通过，那么作为管过滤器的替代品就足够了。然后，导管直接打开进入灯泡，并且路线是最短的。但是管过滤器要简单得多，它增加导管长度的两英寸并不重要。事实上，如果需要，导管本身的通常长度可能会减少两英寸以缩短路线。

有关过滤器和过滤器疏水阀的信息，请参阅《柳叶刀》，1881 年 9 月 24 日。如前所述，它们成对使用，一个保护灯泡的入口，而另一个配有阀门并放置在导管头部，充当陷阱。由于已经给出的原因，前者并不总是有利的，但需要有效的导管陷阱来阻止返回的碎片“。单次会议技术很快被其他人采用，毕格罗于1881年被邀请到伦敦，在那里他展示了他的仪器，并成为伦敦临床学会的独家成员。同样，他被邀请成为法国国家医学院的成员，并于1882年获得阿让特伊奖。同年晚些时候，哈佛大学授予毕格罗教授最高荣誉学位，当时毕格罗成为法学博士，基根和弗雷耶成为毕格罗在印度大量膀胱结石上操作技术的大力支持者。 表19.1 各种仪器的比较[Coulson，William：关于岩石性和岩石切开术。柳叶刀 1852;1（2）：1–4] 表19.2 Evacuators 表19.3 费森登·诺特·奥蒂斯对成年男性尿道的测量

来自： Lithotrity和Litholapaxy

Fessenden Nott Otis (1825-1900) 清楚地说明了科学与方法发展的关系，以及毕格罗利用他在波士顿工作的能力，然而，奥的斯也利用了毕格罗在波士顿的工作 。Otis 反过来发表了他的“用于在碎石后从膀胱中清除碎屑的简化抽空器”[55]。他于 1825 年 3 月 6 日出生在纽约州的巴尔斯顿斯普林斯。奥蒂斯在纽约学习艺术，在进入医学院之前是一名绘画和透视老师。1852 年毕业后，他于 1853 年至 1859 年担任太平洋邮政轮船公司的船舶外科医生。1860 年，他回到纽约，建立了一个医疗机构，并出版了《男性尿道的结构》，其中包括奥蒂斯的画作 。奥蒂斯是纽约市早期的泌尿生殖外科医生，他研究了一种新的简化抽吸器用于处理石屑，并于 1883 年发表了一份手稿。他指出，“有 Clover，其导管的口径仅为法国标准（约 12 个英语）或 Mercier，使用较大的导管（25 到 31 个法语 - 15-20 个英语），它们可能已经完全排空了膀胱”。他的抽空器与现代泌尿外科手术室中使用的抽空器非常相似（图 19.3）。他确实添加了一个有趣的交易技巧，“为了显示碎片如何完全从返回膀胱的电流的影响中去除，可以将有色溶液放入瓶子中，接收器用甘油填充到边缘，并连接到水库”。

一个巧妙的演示，如果有的话。奥蒂斯于 1900 年 5 月 24 日在新奥尔良去世。汤普森谈毕格罗    1883 年 1 月 20 日，亨利·汤普森爵士在写给《柳叶刀》的一封信中回复了这位来自哈佛的教授。我们将全文引用这封信 。“先生，我不应该对毕格罗教授关于‘简化排石器’的文章发表任何评论，如果他没有发表相对于我的仪器极其不准确的陈述的话，我就不应该给你的读者带来麻烦。仅凭这一点，我就不得不以我所能形容的更不情愿的方式与我尊敬的朋友哈佛教授争论任何问题。首先，他描述并画了一个我的吸气器，他说我“最近放弃了”！到目前为止，我很少在没有它的情况下进行操作，并且几乎和最近的模型一样经常使用它。接下来，这个抽吸器的图纸倾向于证明它的作用是有缺陷的，因为大部分已经去除的碎片返回到膀胱中。

此外，我早就知道毕格罗教授有展示我的一个吸气器的习惯，目的是公开说明它所谓的缺陷（有一些煤和水）。我对此并没有什么大的抱怨，尽管它是一种争论的模式，可能会被视为例外。我要说的是，没有什么比在那个人不在的情况下使用另一个人的仪器更容易的了，从而使仪器显得低效。但在我手中却不是这样。如果毕格罗教授曾经见过我使用它——就像他的许多同胞那样——他会知道，如果使用得当，碎屑不会回流到膀胱中。外科设备中最好的仪器可能会被滥用，而且很严重，如果他遇到了他费力向世界公布的结果，这就是我在教授手中的命运。我可能比任何在世的操作者都更频繁地一次完成碎石手术。我很高兴。有人会说——而且有大量证人——在我手中这不是一个快速而完整的程序吗？如果我的吸气器这么有缺陷，这怎么可能呢？现在，我只能祝贺毕格罗教授目前对“简单性”的追求。

他很清楚，我认为他一口气搬走石头的建议是一个很大的进步。但他的第一件乐器是回到了Heurteloup的时代！经过多年的患者经验，石灰岩和疏散器的机制都变得异常简单和高效。这种简单性，他灾难性地扰乱了一段时间。在1881年的國會上展出精心設計且昂貴的設備，對實際的石器主義者完全無用。他看不出，执行他的绝妙想法不需要一项新文书。当我们攻击更大的石头时，我们想要更大更坚固的仪器 - 仅此而已。三叶草的瓶子，也许有点修改（正如我去年一月在《柳叶刀》中建议的那样）与任何瓶子一样好，如果不是更好，我仍然经常使用它。仅使其比以前更大，并在您想要更大的排空导管时安装更大的抽真空导管，否则不会。所有穿孔的管子和过滤器都被人体膀胱中的碎片（正如我很久以前发现的那样）堵塞 - 而不是水中的煤 - 以至于在那里几乎没用。

我衷心地感到遗憾，被迫本着批评的精神作出答复，但上述发言和处理方式使我再也无法保持沉默。主席先生，我乖乖地是你的， 温波街，W.，1883年1月亨利·汤普森。

结论

“如果我们知道事情的开始，就不可能对事情的结束一无所知。—托马斯·阿奎那，《神学大全》   当Civiale继续在内克尔的实践中取得成功时，在他旁边是另一位名叫Desormeaux的年轻梦想家，他在1835年试图使用煤气灯内窥镜窥视膀胱。据记载，Civiale嘲笑这位年轻的先驱，认为膀胱镜检查不仅对患者感到疲惫，而且可能导致严重的事故。

他没有能力再向真正的创新敞开心扉。马克西米利安·尼策（Maximilian Nitze，1848-1906）将在1876年研究改进的膀胱镜;爱迪生在1886年为他的白炽灯泡申请了专利，此后不久它将应用于膀胱镜。伦琴在1895年发现了X射线，在1年内，第一批结石的X光片被拍摄出来，有些又在内克尔医院拍摄。随着结石的大小，数量和确切位置的人们知道，一些新的结石碎石方法将按照弗朗茨·冯·保拉·格鲁特惠森（Franz von Paula Gruithuisen）和让·西维亚莱（Jean Civiale）的想象而发展，只是时间问题，很快就会成为现代结石外科医生武器库的一部分。Civiale回忆起他以后生活中为改善事物所做的努力，值得详细引用他的话： “四十年来，巴黎医学院外科诊所的教授一直在练习切石术，在此期间，他们对这一手术的理论和实践没有任何贡献。相反，他们的教导灌输了与经验教训相反的思想和技术。

由于一个错误，也许在外科史上是无法比拟的，这些博学的教授不断拒绝我的仪器和我的方法，这是唯一可以肯定成功的工具，并且他们通过偏好在他们的讲座和他们的基本论文中描述了其他工具和其他技术，其有用性尚未得到证明。   阿尔伯特·爱因斯坦（Albert Einstein）还将设想另一种模式，该模式将取代所有其他方式，无论其位置如何，都可以管理许多结石，高度活跃的单波长相干光。但这些是另一章的主题。但是，这些先驱外科医生为尽量减少已经患有可怕疾病的患者的创伤而做出的所有巨大努力，将迅速被Desormeaux，Nitze和许多其他人的方法所取代，这些方法正在以越来越快的速度加速人类知识。 内窥镜和X射线摆脱了这些手术的盲目性，因此在二十世纪之交，几乎不需要盲目光照和完全疏散的纯粹技能。晶状体或X射线可以简单地告诉外科医生结石是否被完全切除。此外，还有盲石术的并发症，膀胱很容易受伤，特别是在初学者的手中。1891年，Max Nitze在柏林试图利用Heurteloup的变体开发一种内窥镜碎石机。

由于尺寸限制和材料，他多年来一直在设计上苦苦挣扎。英国的Fenwick试图绕过尿道问题，并开发了一种穿刺器膀胱镜系统，该系统由Leiter在维也纳制造。芬威克走了一个更好的;他还开发了粘土模型，以便他可以模拟他的内窥镜尝试和各种其他程序。纽卡斯尔的乔治·罗宾逊（George Robinson）回忆起格鲁特惠森（Gruithuisen）在1855年试图利用电火花的能量再次打破绑扎的石头，以重现这种利用能量摧毁石头的方法。1895年，柏林的利奥波德·卡斯特（Leopold Caster）也试图通过更好的破碎抓取器来改进Nitze系统，以改善内窥镜光照度。

乔治·沃克确实改进了内窥镜石灰岩，该石灰岩在1907年可以产生175磅的压力。Walker讨论了可用的选择，并指出了内窥镜技术的优势，并将他的仪器与Nitze，Bierhoff和Casper的仪器进行了比较。引用一位早期作者的话，“内窥镜碎石术比盲碎石术的优势很容易理解。在持续的视觉控制下，可以进行抓取结石和碎片，并且可以重复粉碎，直到所有碎片都可以通过导管轻松吸入“。 我们已经讨论了碎石术的快速演变，但这些纯粹是对手术技巧和实力的证明，基本上正如毕格罗所预言的那样。

1921年，梅奥诊所报告了153例碎石的litholapaxy病例，死亡率为1.3%，复发率为7.8%。相比之下，395例耻骨弓上切石术复发率仅为4.5%，因为这些病例的前列腺可以同步切除。很快，当存在相关的膀胱结石时，内窥镜下经尿道前列腺切除术（TURP）甚至可以最大限度地降低耻骨上前列腺切除术的风险。来自梅奥诊所的Thompson还报告了一系列，其中TURP和litholapaxy的组合可以在一次坐席中安全地进行，连续154例病例中只有一例死亡（0.6%）。