小手术大问题

这是一位73岁的老年女性，因为“体检发现胆囊结石20年余，反复腹痛6月余”入院，4月前在当地医院做了胆囊穿刺造瘘。 

患者过去体质一般，确诊“ANCA相关性血管炎”11月余，在口服甲泼尼龙片治疗。 确诊“右下肢静脉血栓”6月余，曾口服华法林一月，后换用利伐沙班，于5天前停药。 

在问病史的时候，老太太一脸慈祥，因为长期使用激素，呈现出向心性的肥胖。 这次来我们医院，是要做“腹腔镜下胆囊切除术”。 

医疗组内讨论这个病人手术可能不太好做，因为反复腹痛，又做过胆囊造瘘，还有长期服用激素，所以让我在随后的术前谈话中要讲得仔细一点，把术中术后可能的风险讲重一点。 

我是跟她女儿谈话的，跟她讲可能胆囊周围粘连很重，有中转开腹的可能，有损伤到周围胆管和肠道的可能。 她的女儿也表示理解。 同时说她的哥哥也是医生，在病房外等待，因此我又去外面简单跟他讲了一下，他也表示理解。 

第二天手术，果不其然，术区粘连得一塌糊涂，完全无法解剖出正常的胆囊三角结构，并且胆囊里面都是充满型结石，胆囊壁也很脆弱，用抓钳一夹就碎了，前前后后用了大概三个小时，终于把胆囊切了下来，为了保险起见，放了腹腔引流管。 

术后我们又跟家属沟通了手术的过程，说明手术比较难做，术后要严密监测。 

术后病人恢复还比较顺利，但是腹腔引流液稍显黄色浑浊。 

然而，在一次下午例行查房时，主任医师看到引流管外面有点堵塞，就去折管子想让其通畅一点，结果有浑浊的肠内容物流了出来，我们考虑是“肠瘘”，后面做了全腹部CT，证实了我们的诊断，是右半结肠肠瘘。 我们决定行超声引导下经皮胆囊窝置管引流术。 

后面就开始了漫长的生理盐水+碘伏冲洗过程。 每天行生理盐水+碘伏冲洗，腹腔引流管流出粪渣样液体，后引流液渐清，但是在改用负压吸引后引流液又变得浑浊，我们决定请胃肠外科行“回肠造口术”，术后病人逐渐恢复，就先出院了，我们告诉她等待几月后肠瘘处愈合好再行肠回纳。 

在管理这个病人的整个过程中，我深刻体会到医患沟通的重要性，包括术前、术后和日常，在病人病情变化时都应该及时与其本人及家属沟通，征得其理解与配合，这样就能规避很多矛盾。 

其次，在病人病情恢复不那么顺利的时候，应当多去床边看看，多关心一下，体现人文关怀，用言语缓解患者的焦虑情绪。 

最后，即便是很小的一个疾病，比如胆囊结石，在术前沟通和术后管理的过程中都应该细致入微，因为病人的个体间是有差异的，应当精细化管理。