脑MRI可以判断胶质瘤良恶性吗?胶质瘤确诊常见误区及问题解答

　　“医生，让我做了那么多磁共振，可以看出来我的肿瘤是良性还是恶性吗？”

　　“为什么我的诊断结果这么多？疑似胶质瘤？疑似胶质增生？疑似脑炎？”

　　“医生，我没有症状，这低级别胶质瘤不做手术取病理，MRI可以明确是良性吗”

　　“为什么磁共振提示低级别，病理组织报告是高级别，基因检测有必要做吗？”

　　种种疑问困扰着胶质瘤患者，胶质瘤诊断为何扑朔迷离？临床中常根据颅脑磁共振初步诊断胶质瘤，可以反映胶质瘤的位置、形态、生长特点及与关键神经组织的关系。但是，在精准医学治疗发展下，只有通过手术或者活检，取得肿瘤组织，经病理检测后才能确定胶质瘤的具体类型。围绕着胶质瘤患者关心的热点诊断问题，INC为大家集中解答。未提及问题，可评论留言……

　　胶质瘤的临床表现复杂多样，有时某些临床特点与很多神经系统其他疾病类似，因此单凭其临床表现很难做出正确的临床诊断。要正确治疗胶质瘤，早期诊断十分必要。当手术条件不允许时，医生往往会通过活检的方式取得病变组织。如果是开颅手术的活检，不仅可以取得更多的病变组织，还可以最大程度得切除肿瘤，解除肿瘤压迫效应，为后续可能的放化疗、良好预后奠定最关键的基础。

　　Q:胶质瘤最常用的检查、确诊方法是什么?

　　A:强烈推荐胶质瘤的影像学筛查以磁共振(MRI)检查为主，CT检查为辅。MRI检查不仅可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变，避免不必要的手术，而且有助于胶质瘤分级、实时发现肿瘤术中移位、明确胶质瘤侵犯范围，帮助肿瘤立体定向活检区域选择，有利于胶质瘤的切除程度判断和预后评估。推荐MRI特殊序列检查，正电子发射计算机断层显像(PET)和单光子发射断层成像术(SPECT)用于鉴别诊断、术前评估以及疗效评价。

　　Q：胶质瘤可以通过影像学拍片判断恶性还是良性吗?

　　A:低级别胶质瘤一般轮廓清晰，边缘平整光滑，周围水肿情况不重;而高级别胶质瘤呈浸润生长，边缘轮廓没有规则的形状，周围有大片水肿，多数都有不同程度的增强，常伴有坏死。但有一部分肿瘤的特征性不强，单纯根据MRI检查难以判断肿瘤的良恶性，因此，虽然多数胶质瘤可以根据MRI判断良恶性，但仍有部分胶质瘤会发生误诊的情况，手术后进行病理检查才是诊断肿瘤级别的“金标准”。

　　Q：PET/CT对于诊断胶质瘤的意义如何?

　　A：胶质瘤手术治疗前患者，11C-MET PET/CT显像肿瘤病灶与正常脑组织对比明显，病灶显示清楚，有助于显示胶质瘤病灶的浸润界限，尤其是对低级别胶质瘤以及靠近脑灰质的胶质瘤病灶的诊断更有优势，可是对胶质瘤的分级价值有限；18F-FDG PET/CT显像脑胶质瘤病灶与正常脑组织对比差别小，病灶显示欠清楚，难以显示病灶的边界，尤其是低级别胶质瘤以及靠近脑灰质的胶质瘤病灶出率低，诊断困难。

　　恶性胶质瘤手术切除后临床上多辅以放射治疗，以治疗残肿瘤或防止肿瘤复发，其副作用-放射性脑坏死或晚期放射性脑损伤常见于达射治疗后6个月至2年。多数学者认为常规CT或MR影像学检查不能有效鉴别。胶质瘤复发与放射性脑坏死，因为两者均可表现为逐渐增大的强化灶、水肿和占位效应，以及局部坏死、囊变等，两者平均发病时间也无明显差异，并且均无特性临床表现。而PET/CT能够无创、动态、定量地从分子水平观察到组织、器官异常的生理、生化及代谢变化，可以用于胶质瘤复发与放射性脑坏死的鉴别。但实际上，PET/CT的假阳性率和假阴性率也很高，最准确的诊断还要依靠病理诊断。

　　Q：功能MRI在胶质瘤诊断中的作用如何?

　　A：功能MRI(functional magnetic resonance imaging，fMRI)包括不同的MRI成像技术，它利用不同的脉冲序列对组织灌注、分子扩散及局部血容积、血氧水平依赖性对比度等功能信息采集成像，可以准确确定与肿瘤邻近的脑组织的功能区。虽然fMRI对确定脑胶质瘤的边界不具备优势，即对鉴别孤立的肿瘤细胞团无能为力，但其对脑功能区的确定则有助于手术治疗计划中脑功能区的保护。

　　Q：胶质瘤手术为什么推荐术后72小时内复查MRI？

　　A：中国胶质瘤治疗指南中明确写着：强烈推荐肿瘤切除术后24-72小时复查磁共振。脑胶质瘤手术切除程度的判定强烈推荐脑胶质瘤术后24-72小时内复查MRI,高级别脑胶质瘤以MRI増强、低级别脑胶质瘤以T2/FLAIR的容积定量分析为标准,并以此影像作为判断后续治疗的疗效或肿瘤进展的基线。以此将肿瘤切除程度按切除肿瘤体积分为4个等级:即全切除、次全切除、部分切除、活检，目前具体标准尚不统一。

　　Q：胶质瘤的治疗为什么必须要明确病理性质?

　　A：由于不同病理级别的胶质瘤在治疗、预后上存在很大差异，因此进行胶质瘤个体化治疗前必须明确肿瘤的组织病理诊断，还需要完善一系列分子病理检测项目，明确胶质瘤的生物学特性，对于胶质瘤患者的治疗和预后意义重大。

　　胶质瘤的病理类型和病理级别有很多种，长较缓慢的肿瘤(WHO分类Ⅰ级和Ⅱ级)历来常被称为低级别胶质瘤，而进展更快速的肿瘤被称为高级别胶质瘤。现在WHO分类推荐避免使用这些术语，因其涵盖了不同类型的肿瘤，其中很多肿瘤在生物学特性、预后和治疗方案上有明显差异。例如，对于Ⅰ级和Ⅱ级胶质瘤，目前的分类方案支持区分弥漫性胶质瘤(如，Ⅱ级弥漫性星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤)与界限更清楚的星形细胞瘤(如Ⅰ级毛细胞型星形细胞瘤)。此外，目前已明确Ⅲ级和Ⅳ级肿瘤的病程可明显不同，包括治疗效果。

　　Q：病理报告显示胶质瘤级别为Ⅱ~Ⅲ级，这是怎么回事?

　　A：胶质瘤根据病理报告可分为4级。其中Ⅰ级、Ⅱ级偏良性，Ⅲ级、Ⅳ级偏恶性，但临床上病理标本并非单纯某一级别的胶质瘤也是很常见的，Ⅱ~Ⅲ级胶质瘤是指病理标本中含有Ⅱ级和Ⅲ级两种特征的肿瘤细胞成分，这往往说明肿瘤在逐渐恶化，一般需要参照Ⅲ级胶质瘤进行治疗。

　　Q：取病理时同一块组织，传统病理诊断为WHOⅡ级，分子病理可能诊断为IV级？

　　A：是的，有这种可能。

　　Q：什么样的组织学为低级别的胶质瘤在分子病理检测发现有高级别胶质瘤的特点?

　　A：根据最新的国际神经病理学专家共识，组织学病理为较低级别(WHOⅡ/Ⅲ级)的IDH野生型星形细胞瘤，如果伴有EGFR扩增、TERT启动子区突变、7号染色体扩增10号染色体缺失三项分子指标中的一项，其分子特征及预后与胶质母细胞瘤相近，也应该诊断为WHO级。对于位于中线(脑干、丘脑、脊髓)的星形细胞瘤，即使组织学为较低级别，如果伴有H3K27M突变，其预后较差，也应被诊断为WHO V级。

　　Q：胶质瘤患者什么情况下单行活检？

　　A：对于大部分原发性脑肿瘤患者，用于组织学确诊的组织是在手术切除肿瘤时获取。对于原发性胶质肿瘤，通常推荐尽可能最大程度手术切除。对于病变较大、不可切除的患者或病变位于关键位置的患者，立体定向活检是替代选择。如果存在弥漫性内生性脑桥胶质瘤(diffuse intrinsic pontine glioma,DIPG)的典型临床和神经影像学特征，通常无需组织学诊断即可给予治疗。如果情况不明，临床医生必须权衡手术活检和诊断不确定性的风险。

　　以下情况单行活检：病变不适合行切除术；无法切除有意义的肿瘤组织量；患者的总体临床状况不允许手术。

　　Q：什么是分子病理?

　　A：分子病理是近些年在传统组织病理学的基础上结合了分子生物学及分子遗传学的研究成果，并采用相关的分子生物学技术逐渐发展完善起来的一种技术。肿瘤分子病理能够在基因水平、基因甲基化修饰水平、RNA水平和蛋白水平检测肿瘤细胞的抑癌基因、癌基因、表观遗传学、受体、生长因子、染色体等的变化，据此了解肿瘤的发生原因、分化、生长速度、转移侵袭性及对抗放化疗的可能性等相关信息，可以在肿瘤分级分型、预后预估、药物敏感等方面给临床医生提供有价值的信息，从而做到有针对性的指导肿瘤的综合治疗。鉴于分子病理检测结果的重要价值，它已经成为神经系统肿瘤病理分类必不可少的组成部分。

　　Q：胶质瘤分子病理与组织学诊断的关系是什么?

　　A：分子/遗传学特征可通过提供更多与诊断、预后相关的信息来有效提高诊断准确性、指导治疗选择，甚至可能影响临床管理的决策，是标准组织学诊断的有效补充。但分子病理不能取代组织学病理评估，只能作为组织学病理的一个有效补充，组织学诊断仍然是病理评估的基石。

　　Q：为什么有些诊断结果不确定甚至是错误的?

　　A：疾病的诊断受多方面的影响。尽可能做出符合真实情况的影像学诊断是所有影像诊断人员的毕生追求，而现实中却不尽如人意。原因是多方面的：

　　1.疾病本身是动态变化的，在不同的阶段和时期，其表现不尽相同，当放射科的检查时间与疾病的典型发展阶段相一致时，病变表现典型，诊断准确率也相应提高、反之则诊断困难，甚至误诊;

　　2.检查手段的影响，不同的检查手段能显示疾病的不同特征，当有些检查不能显示病变的特点时也会造成诊断困难。一些医院对的设备和设施不符合实验要求，这也十分影响分子原理诊断的实施及其诊断结果。这就需要检查硬件和软件的不断提升，也是当今新的检查设备、新的检查方法不断出现的原因之一。

　　3.病理取材够不够，准不准？病理取材时的位置和技术十分重要。组织分肿瘤组织和瘤旁组织。如果取病理时是瘤旁组织，到哪里检测、用哪种诊断方法也检查不出来，分子病理也是一样的道理。病理取材，神外医生的手感和经验非常重要，有经验的神经外科医生，取材不会选择到明显坏死组织和瘤旁组织。如果出现这样的情况，对于检测结果影响肯定是巨大的。

　　4.检查项目是否完善，有的医院检查项目全面且系统，而有的医院只开展了显色原位杂交、甚至没有针对特定病种进行检测。以基因检测为例，很多患者对选择大Panel还是小Panel充满疑问。基因Panel即是基因检测的一种组合，不同的“Panel”就是指不同的“基因检测套餐”。一个Panel可以包含几个基因，几十个基因，甚至几百上千个基因，通常根据Panel所包含的基因数量,由少到多分别称之为小Panel、中Panel和大Panel。通常小panel基本上能完成。但小panel在临床上运用只是起提示作用，对于治疗方案选择有局限性；若患者需要做更多基因检测，或者患者复发后挽救性方案没办法，这时才做大panel或全外显子组分子病理检测来发现它可以用于临床治疗的分子生物学特征。

　　5.秩序是否健全，一些医院对于分子病理检查项目的进行并没有严格的规定，甚至有很多是在检验科或中心实验室直接进行。然而，标准的分子病理诊断是需要病理医师在显微镜下仔细对所取的组织和细胞进行识别，从而对是否为病变组织或肿瘤组织进行判断的严格诊断，如果操作不标准，不仅会给患者造成经济损失，更会错过诊断和治疗的最佳时机。

　　6.诊断者的个人因素。

　　部分从事分子病理检查医师未经过分子病理训练，在检查过程中，无法正确解释检查结果，无法准确为病人解答问题，因而在指导技术员开展实验工作时存在很多不便。除却这种情况，还有一些分子病理技术员从病理组织学技术员转行而来，没有接受系统培训，掌握的分子生物学知识过少，无法处理一些紧急情况。

　　如果负责诊断的专业人员的专业素养较高，对病变的认识全面、深入及阅读图像时细心，得到的诊断结果会更符合实际情况。从这方面说，医学是需要不断学习的科学，不是一蹴而就的。

　　结语

　　综上所述，分子病理与组织病理在诊断胶质瘤上均有较高准确性，可为临床诊疗工作提供准确参考，值得被应用在胶质瘤疾病的诊断中。需要特别指出，对于无法手术、不会做手术全切除，做活检目的是为了明确组织类型和分子遗传学特征的患者来说，进行活检的神外医生手术技术及经验也至关重要，尤其脑干、丘脑等关键部位。活检取材精确安全，对于患者的诊断和治疗都至关重要！