魏珂教授：肥胖病人围术期管理的常见问题与优化

肥胖病人围术期管理的常见问题与优化

魏珂 教授

重庆医科大学附属第一医院

一、我国肥胖的流行趋势

《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》指出19%的青少年（6~17岁）BMI＞25，其中7.9%青少年BMI＞30；超过50%的成人（18岁~）BMI＞25，这意味着中国约一半成年人存在肥胖或超重。

青少年（6~17岁）

成人（18岁~）

BMI（Body Mass Index）指数，简称体重指数，是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。

肥胖的评价标准如下图所示：

我国肥胖患者的几个特点包括：

• 腹型（苹果型）肥胖占比高；

• 城市人群肥胖率较高，但城乡差距在缩小；

• 男性肥胖增长速度高于女性；

• 超重和肥胖与收入呈正相关。

二、肥胖对主要器官系统的影响

1.气道：咽腔脂肪堆积、短颈、颈活动受限；

2. 呼吸系统：睡眠呼吸暂停（OSA）、低通气综合征（OHS）、哮喘；

3. 心血管系统：高血压、充血性心衰、深静脉血栓、肺栓塞；

4. 消化系统：脂肪肝、肝硬化、胆囊疾病、肝功能障碍；

5. 内分泌系统：胰岛素抵抗和2型糖尿病；

6. 骨关节系统：关节退化性疾病、关节炎；

7、代谢综合征：中央性肥胖、高血糖、高血压、高血脂。

三、肥胖患者围术期主要关注点

（一）、术前肺功能评估与锻炼

肥胖患者术前心肺功能可用登梯试验进行简单评估。肥胖患者肺功能检测早期以限制性通气功能障碍为主，后期可合并阻塞性通气障碍，病态肥胖多有FVC、FRC、ERV、MVV等肺储备功能下降。除此之外，脉冲震荡肺功能测定可测试呼吸系统阻力，对配合度要求低，可用于评估小气道疾病；一氧化碳弥散量及血气分析可评价肺弥散功能。肥胖低通气综合征（obesity-hypoventilation syndrome，OHS）常并存低PaO2和高PaCO2。

呼吸功能锻炼包括吸气及呼气功能锻炼，其中吸气功能主要靠膈肌功能（60%-80%），可采用腹式呼吸、深呼吸训练、肺活量锻炼器等锻炼吸气肌功能，而呼气功能训练可采用吹气球、缩唇呼气、咳嗽训练等。

病态肥胖患者术前肺功能准备方案

（二）、术前心血管系统评估

肥胖患者全身循环血量增加，心脏长期处于高负荷状态，病态肥胖患者心脏的改变常经过“左室肥厚—左室扩张—左心衰”的过程。代谢当量的评估可预测心脏不良事件，但肥胖者活动障碍可能影响评估准确性。改良心脏风险指数和肥胖患者死亡风险评估可有效评估肥胖患者术后风险。

1.改良心脏指数（RCRI）的危险因素包括：

• 高风险手术（腹腔内、胸科、腹股沟以上血管手术）；

• 缺血性心脏病史；

• 充血性心衰病史；

• 脑血管病史；

• 需胰岛素控制的糖尿病；

• 术前肌酐>2mg/dL。

2.肥胖患者死亡风险评估

（三） 术前禁食禁饮时间

     肥胖与普通体型患者半流质饮食后，排空时间差别无显著性；肥胖患者麻醉诱导前2h饮用清饮料300mL与通宵禁饮相比，胃内液体残留与胃内PH值差别无统计学意义；肥胖患者无论是否合并糖尿病，通宵禁食后胃内液体残留量与pH值相似。因此对于普通和肥胖患者均推荐术前2小时禁饮，6小时禁食。

（四）药代药效学改变

肥胖对麻醉药代药效学的影响包括全身脂肪体积增加、心输出量增加、血容量增加、血浆蛋白亲和力的改变、肾清除率增加、脂溶性药物体内分布容积的增加等。

肥胖患者体重的计算

标准体重：

男性：IBW(kg)=50+0.91×(Ht-152.4cm)

女性：IBW(kg)=45.5+0.91×(Ht-152.4cm)

净体重：

男性：LBW(kg)=(1.1*weight)-128*(weight(kg)/height(cm))2

女性：LBW(kg)=(1.07*weight)-148*(weight(kg)/height(cm))2

肥胖患者麻醉药物剂量的计算（根据肥胖对药代学的影响）

水溶性药物——负荷剂量多按理想或净体重计算；

脂溶性药物——部分药物负荷剂量按实际体重计算。

（五）诱导插管

肥胖患者诱导插管推荐斜坡卧位，使耳廓和胸骨保持平行。司可林导致的肌震颤可能增加氧耗，缩短诱导期缺氧耐受时间，并不适合用于肥胖患者诱导；罗库溴铵-布瑞亭的组合可用于疑似困难气道患者。

（六）麻醉维持

由于吸入麻醉药常以原型经呼吸道排除，体内蓄积较少，在麻醉苏醒方面有着独特的优势，但各种吸入麻醉药在肥胖患者全麻中的效果比较尚无一致结论。与七氟醚相比，地氟醚在肥胖患者的苏醒速度和气道反应恢复方面更有优势。除了吸入麻醉药，肥胖患者推荐使用短效、吸收少的麻醉药物。回顾性研究提示吸入麻醉较异丙酚TCI更容易引起PONV。另外，麻醉深度监测可避免麻醉药物过量

（七）通气管理

对肥胖患者，压力控制模式（PCV）相对容量控制模式（VCV）并无显著差异，但在相同气道峰压下，PCV较VCV能获得更大的潮气量。PEEP和肺复张可减少术中和术后肺不张的发生。另外，体位对肺功能影响显著，沙滩椅体位优于平卧位或反屈氏位。

气腹手术中的呼吸管理

• 全麻插管成功后采用VCV模式，设定FiO2为0.5-1，潮气量（TV）为6-8mL/kg（理想体重），呼吸频率10-12次/分；

• 30°头高脚低位，VCV或PCV模式，根据气道峰压调整VT，RR，和气道压，保持PETCO2，在35~45mmHg，气腹压范围13-15mmHg，保持Pplat≤30cmH2O；

• 从气腹建立开始，每30min行肺复张一次，复张过程PEEP阶梯式递增至15cmH2O，复张结束关闭PEEP。

（八）液体管理

与正常体重患者相比，肥胖患者总血容量增加，但公斤体重液体量减少(50mL/kg vs.75mL/kg)。目前有关肥胖患者液体治疗的RCT研究仍很欠缺，几项非随机试验显示：扩张性补液术后横纹肌溶解并发症发病率较低；术后恶心呕吐发病率更低；住院日更短。肥胖患者鼓励早期经胃肠道营养。

（九）全麻恢复期的管理

• 除非特殊要求，尽量保持头高脚低位；

• 肌松拮抗需在肌松监测指导下进行；

• 术前确诊困难气道的患者苏醒前置入鼻咽通气道有助于减少苏醒期气道梗阻；

• 氧饱和度监测可持续至下地活动。

（十）术后镇痛及加速康复

• 不推荐硬膜外镇痛；

• 尽量采用神经阻滞镇痛和多模式非阿片镇痛方案；

• PCA中阿片类静脉镇痛药物需慎用，尤其OSA患者；

• 鼓励早期下床活动；

• 及早撤除尿管、静脉通道和其他影响活动的装置。

（十一）术后呼吸支持

肥胖患者较普通患者更容易发生术后肺不张，为防止发生低氧血症，肥胖患者推荐鼻导管吸氧直至氧分压恢复至术前水平，术后头高脚低位甚至半卧位有助于减少肺不张的发生。当术后发生严重低氧血症、高碳酸血症、呼吸急促、无法解释的心动过速等时，均应考虑正压通气支持，无创正压支持通常采用CPAP或BiPAP。另外，对于术前合并OSA的患者建议术后进行CPAP治疗。

（十二）术后血栓防治

术后血栓是肥胖患者术后常见并发症，也是术后死亡的主要原因。除肥胖外，术后血栓的危险因素包括静脉血栓史、高龄、吸烟、静脉曲张、心脏和呼吸衰竭、OSA、雌激素类口服避孕药。 推荐术中使用肢体加压、阶梯式压力绷带等；高危患者术后8-12小时可启动低剂量肝素注射；对于术前使用华法林的患者，手术前5天停药，术后12-24h后再次使用，中间用低分子肝素桥接。

四、肥胖患者的特殊手术

（一）肥胖患者日间手术

肥胖并非是增加日间手术二次入院的独立危险因素；BMI<40kg·m-2者无特殊要求。肥胖合并OSA患者纳入条件包括术后当晚需接受CPAP治疗、术前合并症需控制良好、术后镇痛能得到良好实施等。

（二）肥胖孕产妇手术

• 糖尿病、血栓高危人群，术前抗栓治疗比例较高；

• 产后出血、产钳助产、伤口感染风险明显增加；

• 容易发生仰卧位低血压；

• 无论全麻插管或椎管内麻醉的难度和风险均增加。

专家简介 PROFILE

魏珂

重庆医科大学附属第一医院教授

主任医师，麻醉科副主任(主持工作)。

重庆市卫健委医学高端人才，重庆市学术技术带头人后备人才。

中华医学会麻醉学分会青年学组委员；重庆市医学会麻醉学分会委员、重庆市医师协会麻醉学医师分会常委；《中华麻醉学杂志》审稿专家。研究领域：围术期肺损伤机制与防治、术后胃肠功能障碍与调控。

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撰文：思梦

医学审核：魏珂教授

编辑：Mijohn.米江

校对：Michel.米萱