最新肝癌BCLC2022版的解读

2022版较2021版的变化   

巴塞罗那标准2021版

巴塞罗那标准2022版

01

肝癌的分期与细分

相较于BCLC2021,2022版的变动很大，肝癌的五期分期（极早期，早期，中期，进展期和终末期）没有变化，但与过去中期（B）期所对应的TACE治疗不同，2022版指南在中期（B）中将B期细化为微超米兰B1，经典B2和弥漫病变B3三种分型，相应的治疗也改为肝移植（B1），TACE（B2）和系统治疗（B3）。在0期肝癌的治疗中还涉及到了肝移植的相关内容。

02

肝癌的中位生存时间的变化

根治性治疗 mOS:5年的五年不变

中期（B）DE TACE治疗由26个月改为2.5年

系统治疗由2021版的19.2月改为2年

终末期（D）的肝移植/BSC的三月不变

03

2022版指南增加了治疗方案调整

（TSM）部分的内容

对于根治治疗不可行/失败的患者采用TACE/放射栓塞（<=8CM）的患者，降期成功则转为肝移植，不可行/失败的则转为系统治疗，若系统治疗效果不佳，则转为超适应症治疗，另外，2022版还提到了未证实治疗手段，提升了指南的合理性和实用性。

04

2022版指南中提及了两个新概念

TSM与UTP

TSM：treatment stage migration 治疗方案调整

指非肝脏原因导致的治疗策略改变

例如年龄，伴发疾病，患者意愿，治疗手段缺失

UTP：untreatable  progression 不可治疗的进展

指肝脏原因导致的治疗策略改变，包括治疗后复发

UTP的五个方面：

1） TACE抵抗

2）肝内明显进展

3）肝外病变

4）血管受累

5）病灶进展+肝功能恶化

在诊疗过程中，医生要尤其关注肿瘤负荷和肝功能两方面的变化

对于0期,A期，B期肝癌的治疗后进展

原位进展——UTP

新病灶进展——同类治疗

BCLC-C进展（门脉受累，血管受累，肝外转移）——系统治疗

2022版BCLC的解读 

BCLC-0

0期肝癌（单个肿块<=2CM）

治疗方法：

消融——无移植可能时首选

切除——有移植可能时首选（病理提示复发高风险可进行救助性移植）

肝移植

治疗不佳则转为TACE/Y90治疗（TSM/UTP）

如肝功能为终末期，则分期转为D期

BCLC-A

单个肿块

治疗方法：

切除——首选（需MRI检查明确为单个肿块）

移植——切除禁忌，胆红素异常，门脉高压（门静脉压差>10mmHg）

消融——切除/移植禁忌

治疗不佳则转为TACE/Y90治疗（TSM/UTP）

BCLC-A

多个肿块 <=3个肿块，每个<=3CM）

治疗方法：

移植——首选（需MRI检查明确诊断）

消融——次选（<3CM）

无法实现则转为TACE/Y90治疗（TSM/UTP）

当出现多个肿块时，治疗则涉及到降期，由消融，TACE,TARE这三种介入手段来实现

BCLC-B

多个肿块

2022版指南中增加了B期的三种亚型

微超米兰B1——移植/降期移植

经典B2——TACE/TACE降期

弥漫病变B3(包括双叶受累)——系统治疗

降期由消融，TACE，TARE三种介入手段来实现

BCLC-C

PVT/肝外病变

一线治疗

T+A/D+T——首选一线

D+T=Durvalumab+tremelimumab

索拉非尼——次选一线

仑伐替尼——次选一线

二线治疗

瑞戈非尼

雷莫芦单抗

卡博替尼

BCLC-D

终末期肝功能/不管肿瘤负荷

肝移植治疗适用于：BCLC-0，BCLC-A米兰内，BCLC-B微超米兰

而BCLC-B2/B3/C型则采用支持治疗

终末期肝功能的定义（以下三条有其一则可诊断为终末期肝功能）

黄疸——总胆红素>3

腹水——中量腹水

肝性脑病——认知障碍

肝癌标准治疗手段的选择

以下四种可为根治性治疗

肝移植

手术切除

消融

联合治疗

以下三种为姑息性治疗

TACE

系统治疗

移植/支持治疗

肝癌七问     

第一问

是否为肝移植患者？

肝移植为防止肝癌治疗后复发的最有效手段，肝移植后五年内复发<15%,而手术切除后五年复发>70%

总是考虑肝移植可能，不管BCLC分期

可进行肝移植标准（米兰标准）：（在肝源充足时，可微超米兰标准）

单个肿块小于5cm

三个肿块，每个<3cm

无门静脉侵犯

无肝外转移

肝移植的适应征：

Milan标准，BCLC-A多发肿块首选，BCLC-A单发肿块首选，BCLC-B微超米兰

肝移植的降期标准：

单个肿块小于8cm

三个肿块，小于5cm

五个肿块，小于3cm

多个肿块，总直径小于8cm

口诀：8，3-5，5-3，8另可记为8，8，8，8

第二问

是否为外科手术切除患者？

外科切除指征

门脉压差小于10mmHg

胆红素正常

单个肿块，不管大小

无门静脉癌栓

无肝外病变

（约5-10%患者可能符合手术指征）

治疗后复发风险因素

微血管侵犯

病理分化差

显微镜下卫星灶/影响学多发病灶

尤其以上三种考虑救助性肝移植

AFP阳性

活动性肝炎

第三问

是否为消融患者？

关于卫星灶风险（MRI评估尤为重要）

消融的指征 （前提为非手术切除适应征，直径小于2cm肿块消融效果好，如肿块大于2cm，热消融优于酒精消融，如果肿块>3cm,需联合治疗）

<1cm   观察

1-2cm 酒精=热消融

2-3cm 热消融

>3cm 联合治疗

增加消融范围的方式

1）微波消融MWA 

2）高渗盐水RFA 

3）多针消融 

4）TACE+消融

第四问

是否需要联合治疗？

联合治疗适合人群：

BCLC-A，单个肿块大于3cm

BCLC-A，多个肿块，大于3cm

BCLC-B

联合治疗的两种方案：

1）消融+TACE 90%

减少热沉降

扩大消融范围

作为3-5cm肿块的根治性治疗

2）消融+TACE 10%

消融导致的中央坏死可有效缩小TACE的目标体积

消融区周边高热可增加TACE效果

作为>5cm肿块的姑息治疗最大化

第五问

是否为TACE患者？

TACE是经典B型的标准治疗手段

根据CHILD评分确定TACE方案（记忆口诀：7,8,9,10）

碘油TACE——CHILD评分：7

Deb-TACE——CHILD评分：8

白球栓塞——CHILD评分：9

支持治疗——CHILD评分：10

延长生存时间的TACE技术

1）超选择插管栓塞  

2）追加栓塞  

3）球囊辅助TACE  

4）CBCT辅助TACE

TACE扩展

BCLC-A单个肿块——TSM/UTP

BCLC-B多个肿块——TSM/UTP

BCLC-0——TSM/UTP

米兰降期——8888口诀

第六问

是否为全身系统治疗患者？

系统治疗流程

系统治疗禁忌：

抗免疫治疗与自身免疫性疾病的患者

抗凝/出血倾向/GI出血/咯血

血小板<75

AST/ALT>5倍

肌酐清除率<50mL/Min

尿蛋白>1g/24hr

高风险试管/胃静脉曲张

高血压

心衰/心率失常/心梗/脑梗

周围血管病

创口不愈合/溃疡/骨折

T+A+D+T禁忌

抗免疫治疗      

豁免情况：

1）吸入性激素治疗

2）外敷激素治疗

3）强的松<10mg/天

自身免疫性疾病     

豁免情况：

1)轻度皮肤病

2）I型糖尿病

3）钾低

第七问

是否为BCLC-D患者？

肝移植适应症把握——BCLC-0/A/B,及降期达标的患者

肝移植禁忌 ——纠正肝功能（酒精肝，自免肝，病毒肝，门脉阻塞）

放弃肿瘤治疗！病人不死于肝癌！病人死于肝衰竭！

终末期肝功能降期/桥接的护肝手段：消融，超选择（MELD-Na<15的患者考虑）

会后答疑解惑

会后张子曙教授收到了线上线下观众的热烈提问，并通过视频录制对这些问题进行了全面详细的解答。

Q1

肝门部梗阻PTC引流体积和时间怎么决策？

肝门部胆管癌我们要知道Bismuth分期（肿块的梗阻部位和肝管部分的分差关系）。一般3-4级会累积肝内胆管，在进行肝内胆管引流时，要遵循胆大疏远的原则。

Bismuth分期达到比较高的级别后，累积双侧胆管甚至几个段的胆管时，需选择降黄时长和体积。

1. 25%原则（降黄的体积是肝脏总体积的25%以上），就能得到降黄

2.爬坡原则（三角形原则）

把开始植入PTC的点当是山顶，梗阻的时间越长降黄的时间也越长。梗阻黄胆有多少长时间降黄就有多长时间。

Q2

TACE中化疗药的剂量是否可以调整？

首先TACE一定是栓塞，但加不加化疗药加多少有争议。用全量化疗、半量化疗、1/4化疗以及不加任何化疗药进行栓塞都是正确的。此概念应用到临床实验中，经常会碰到这样的问题：肿瘤复合超标（超50%甚至70%）仍要做介入，但是病人做完手术后，栓的速度还不如长的速度。也就是说第一次做了TACE，第二次再来的时候，病人一个月以后肿块可能又长了。我们利用这样一个理论上的误区或者叫做灰色地带，可以在超选择的状态下，用半量化疗甚至不用化疗，使得我们在一个月的化疗总量不超标。比如说阿霉素40-50毫克，用这种方法在肝功能允许的情况下，我们可以两周左右后，病人再做第二次TACE。最终总量并不超标，但是一个月可以做两次TACE，这是它的临床意义。

内容来源：介入资讯