【优秀科室展示】西安市中心医院 | 人工+智能，全面提升病案

【优秀病案科室管理案例展示】专题之西安市中心医院

案例主题：“专”心致“质” 保驾护航——人工+智能，全面提升病案甲级率 曲毅 李亚萍

一、背景

病历是患者诊疗过程的重要依据，直接反映医院的医疗质量、学术和管理水平。随着三级公立医院绩效考核及DRG支付的到来，以病历质量管理为抓手，持续提高医疗质量，助推医院高质量发展，提升医院核心竞争力有着举足轻重的作用。

二、管理思路及实施方略

1.打破病历质量控制传统模式，运用PDCA管理方法，人工+智能质控提高病案甲级率。

2.建立病历五级质量控制体系，统一病历评价标准，成立病历质控专家团队，专家由副高级别以上医师组成，严格制定《病历质控专家考核办法》。

3.引进艾登悦励信息化全程质控，医生端实时提醒，防止超时限、漏填错填，提高首页填写完整率、正确率。

三、具体落实过程

1.成立专家团队。构建病历五级质控体系，成立病历质控专家团队，严格考核管理专家。病历质控实行专家初审，首席专家抽查复核方式，考评专家通过出勤率、质控病历的质与量及所属科室病历质量等细则进行考评，年终评优及职称晋升挂钩。

2.加强培训考核。近三年邀请省内外知名专家进行全院病历质量相关培训40余次，走进科室培训240余次，定期对病历质控要点、DRG、十八项核心制度等内容进行线上考核20余次，针对共性错题进行分析后再培训考核。

3.信息化全流程质控。信息化全程质控运行病历，终末病案全面抽查、死亡病历和病案首页专项审查，从形式到内涵，质控结果进行日反馈、周总结、月分析，持续追踪改进成效。对近3年出院病历模拟DRG付费进行运营风险测评分析，院周会予以通报，同时针对每个科室数据进行风险测评，以问题为导向，深入科室一对一分析汇报。

4.多措并举提内涵。通过举办“西安市首届病历知识竞赛”“全院优秀病历展评”“优秀病历质量管理科室”“优秀病历质控专家”等多种评优活动，营造全院重视病历质量氛围，全面提升病历质量。

5.PDCA持续改进。运用PDCA管理方法，定期总结分析共性问题院周会通报，具体问题在每季度《质控简报》通报，定期召开临床质控分析会，追踪改进效果，形成闭环管理。

6.质量管理成效。近三年我院病历甲级率逐年提升，得到了行业内部和质量管理组织的认可。2021年，荣获“第九届陕西质量奖”，这是陕西省医疗行业首次获此殊。

四、管理干预后的产出结果

五、反思

1.优势：病历质量管理形成完善的管理体系及考核机制，病历质控模式已从人工转变为智能，病历质控专家团队引领院科两级病历质量持续提高。

2.不足：智能审核目前只应用到环节质控，有待加强人工+智能的衔接，实现全流程质控。

参考文献：

1.田军，王云超，包士忻，陈航列，鲁建锋，病历质量管控模式构建与研究，中国研究型医院，DOI： 10.19450/j.cnki.jcrh.2020.05.009

2.卢瑶，张健林，蒋小花，我院对提高病历内涵质量的实践探索，中国医院管理科学，DOI: 10.3969/j.issn.2095-7432.2018.03.006

3.肖姝颖，现行病历质控体系存在的弊端及改进措施，临床医药文献电子杂志， ISSN.2095-8242.2020.40.190.01

西安市中心医院质控科

西安市中心医院成立于1952年，距今70年历史。医院设置床位1300张，是一所设备先进，学科齐全，技术力量雄厚，集医疗、教学、科研、预防保健、康复等为一体的大型综合性三级甲等医院。

质控科坚持以“病人为中心，质量为核心，医防融合”的精细化管理模式，践行全面质量管理理念，创新质量管理方法，完善三级质控体系建设，创建病历五级质控体系，组建病历质控专家和院级质控员团队，以委员会联动、核心制度落实、病历质量管理、医疗安全（不良）事件管理及实施DRG付费改革为发力点，强化全员、全过程、全系统的质量管理，有效提升了医院精细化管理水平，推动医院向着高质量、可持续方向发展。

2021年，质控科荣获“第九届陕西质量奖”，是陕西省唯一获此殊荣的医疗机构。

质控科全员将踔厉奋发，笃行不怠，在质量管理的道路上不断探索、前进。