腹腔镜肾上腺切除术安全共识—手术步骤要点、并发症及特殊人群

腹腔镜肾上腺切除术可经腹腔入路或腹膜后入路。经腹腔入路的优势是操作空间大、解剖结构清晰，有利于切除较大肿瘤。经腹膜后入路的优 势主要是可直达肾上腺，并可避免干扰腹腔脏器，但因其需人工制造操作空间，操作空间较小，辨别解剖结构有一定难度，需要较长的学习曲线。

1.手术步骤及要点

经腹腔和腹膜后入路腹腔镜肾上腺切除术的手术体位、穿刺点选择、手术步骤和注意要点等，已有较多文献详述。本共识仅就经腹腔入路腹腔镜左侧肾上腺切除术进行讨论。

①麻醉方式：气管插管全身麻醉。

②手术体位：右侧卧位，头低足低折刀位，后倾15°。

③穿刺点选择：常规可采用三孔法，大致于左侧锁骨中线肋缘下1横指处（x点），左侧腋前线肋缘下（y点），腹直肌外缘脐水平（z点）建立操作通道，术者可根据自己的操作习惯适当调整穿刺点位置（图1A）。

④在x点采用气腹针穿刺入腹腔，建立气腹，设定气腹压力为12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）。部分有腹腔手术史或怀疑肠粘连严重者，可考虑开放建立气腹。

⑤气腹建立满意后，z点置入10mm Trocar，置入腹腔镜，接监视器。

⑥在腹腔镜直视下，观察气腹针位置及腹腔内脏器有无损伤，拔出气腹针，于x点置入5mm Trocar，y点置入10mm Trocar，分别置入操作件（图1B）。

⑦用超声刀沿左侧结肠旁沟打开腹膜返折，将左半结肠推向内侧，分离脾肾韧带和脾结肠韧带，打开左肾上极肾周筋膜和肾周脂肪囊，暴露左侧肾上腺区（图1C）。

⑧游离左侧肾静脉和肾上腺中央静脉，解剖左侧肾上腺中央静脉并用血管夹夹闭，用超声刀离断。建议肾上腺静脉近侧留置两个血管夹（图1D）。

⑨钝性分离和超声刀分离左侧肾上腺与周围粘连，其他肾上腺血管一般可用超声刀离断，如发现直径较粗的血管，建议先以血管夹夹闭，再用超声刀离断。

⑩肾上腺完整切除后，将切除标本置入内镜取物袋中取出。

⑪降低气腹压，确认术野无活动性出血，放置引流管（部分医师认为可不放置引流管）。穿刺通道用可吸收线缝合，注意确认穿刺通道无活动性出血。

右侧手术与左侧类似。但右侧穿刺通道一般为4个，右锁骨中线与右肋缘下交界穿刺点内侧1～2cm肋缘下为第4穿刺点，置入带锁扣抓钳用来牵拉肝脏，暴露手术视野。注意右侧肾上腺中央静脉汇入下腔静脉后方，解剖分离时务必小心，防止静脉撕裂出血。

专家共识推荐：穿刺点位置并非绝对固定，术者可根据术中情况和个人习惯适当调整穿刺点位置，亦可在术中增加操作通道。有腹腔手术史或高度怀疑腹腔内粘连患者，为防止损伤腹腔内脏器，可开放建立气腹，放置10mm Trocar，腹腔镜观察下置入其他Trocar。左侧肾上腺中央静脉汇入左肾静脉，右侧肾上腺中央静脉汇入下腔静脉，解剖分离肾上腺中央静脉务必小心，防止静脉撕裂出血。

2.并发症和意外事件的处理

并发症分为术中并发症和术后并发症。术中并发症主要为出血、腹腔脏器损伤、血压波动等；术后并发症主要为出血、疾病特异性并发症。

➤   2.1.出血  

整个术中及术后一段时间内均有出血风险。建立穿刺通道时肌肉渗血或腹壁血管损伤，术中损伤肾上腺静脉、肾静脉、下腔静脉、腰静脉、脾静脉、肾动脉等均可引起出血。术中发现血管损伤，需迅速压迫止血，确定出血部位，缝线缝合或血管夹夹闭出血点。部分情况如腔镜下止血困难时，需转开放手术。切除肾上腺后，需降低气腹压力，观察术野，确认术野无活动性出血或渗血。如发现出血或渗血点，可用超声刀止血，超声刀止血困难时，可采用血管夹夹闭。

专家共识推荐：出血风险贯穿术中和术后一段时间。整个手术操作过程均需轻柔，建立操作通道时尽可能避开腹壁血管，术中仔细分离肾上腺静脉，切勿暴力牵拉，避免撕裂静脉。解剖务必清晰，防止损伤周围血管。切除肾上腺后需降低气腹压确认无术区渗血，操作通道应缝合确切，尽可能减少出血风险。

➤   2.2. 腹腔内脏器损伤  

在建立操作通道时可能损伤肠道，切除肾上腺时可能损伤周围器官。左侧手术易损伤脾脏、脾血管、胰尾等；右侧手术可能损伤肝脏、胰腺等。

经腹腔入路，建立气腹时多为盲穿，有损伤肠道的风险，特别是患者有腹腔手术史或有肠粘连可能时，风险更大。为减少肠道损伤风险，气腹针位置尽量选择在肋缘下，穿刺时注意突破感。有腹部手术史或高度怀疑肠粘连者，可行开放建立气腹或选择经腹膜后入路。

右侧手术可能损伤肝脏。气腹针穿刺、术中过分牵拉肝脏均可能伤及肝脏。气腹针穿刺造成的损伤，一般可自行止血。牵拉肝脏造成的肝脏撕裂，破口较小一般可自行止血，破口较大时，可能需应用止血材料或缝线缝合。

左侧手术可能损伤脾脏或脾血管。发生脾损伤，可用止血剂、电凝等止血，效果不佳时可行缝合，如均不成功，需行脾切除。

双侧手术都有可能损伤胰腺。如损伤胰尾，需行胰尾末端切除术，如损伤胰管，需行修复并放置引流管，如怀疑胰腺损伤，可留置负压引流管，术后引流液查甘油三酯，若高于正常值提示胰腺损伤，需禁饮食、肠外营养，并予生长抑素或奥曲肽，减少胰液分泌。

专家共识推荐：所有临近脏器均有损伤风险。术前应充分评估腹腔内情况，有腹腔手术史或高度怀疑肠粘连者，可开放建立气腹或选择经腹膜后入路；术中应注意解剖结构清晰，避免解剖不清晰的情况下盲目分离；一旦发现损伤，及时适当处理。

➤   2.3. 术中血压波动  

术中接触或挤压肿瘤可引起血压剧烈升高，尤其是嗜铬细胞瘤，甚至危及生命，术中操作应轻柔。可应用α肾上腺素受体阻滞剂、β肾上腺素受体阻滞剂、硝普钠等控制血压，β肾上腺素受体阻滞剂治疗心律失常。如出现难以纠正的血压急剧升高或心律失常，应及时中止手术。结扎肾上腺静脉时可能出现血压突然下降。术中手术医师与麻醉医师应密切配合，结扎肾上腺静脉前及时通知麻醉医师，如出现血压下降，及时应用升压药物，快速补液。

专家共识推荐：术中接触肿瘤及结扎肾上腺静脉时可能出现剧烈血压波动，手术医师与麻醉医师应密切配合，术中及时应用血管活性药物稳定血压。

➤   2.4. 疾病特异性并发症  

原发性醛固酮增多症患者，术后可能因对侧肾上腺皮质球状带功能抑制导致高钾血症，也可能因围术期禁饮食、过量血浆醛固酮尚未完全恢复正常而发生低钾血症。术后需密切监测血生化，及时发现血钾异常，低钾血症需补钾，高钾血症使用经典抗高钾血症方案进行内科治疗，必要时补充氟氢可的松，甚至行血液透析。

库欣综合征患者，术后可能因血浆皮质醇迅速撤退引起糖皮质激素不足相关症状，如厌食、乏力等，甚至发生肾上腺危象。因此，库欣综合征患者术前、手术当天、术中、术后需接受皮质醇替代疗法，术后补充糖皮质激素逐步减量，并密切监测皮质醇、促肾上腺皮质激素，确保补充足量外源性糖皮质激素并确定何时开始减量及减量速度。

嗜铬细胞瘤患者，因血浆儿茶酚胺类物质迅速撤退或α-受体阻滞剂作用，术后可能出现继发性低血压，严重时休克。嗜铬细胞瘤患者，术后如血流动力学不稳定，需入ICU监护治疗，心电监护，密切监测血压、心率、心律，必要时应用血管活性药物，待血压平稳、血流动力学稳定后转回普通病房。

专家共识推荐：不同类型肾上腺疾病的特异性术后并发症，多因肿瘤切除后激素迅速撤退引起。围术期应注意监测相应激素，并做好激素替代，及时发现，及时处理。

3.特殊人群 

➤   3.1.不适合行肾上腺切除术的患者  

对于全身麻醉手术风险较高、肾上腺肿瘤复发、部分恶性肿瘤不能行肾上腺切除手术的患者，可采用射频消融或冷冻消融等方式治疗。

➤   3.2.双侧肾上腺病变  

传统观点，对于有功能的双侧肾上腺病变，尤其肿瘤较大，保留正常肾上腺组织困难者，或者因垂体或异位ACTH分泌导致的库欣综合征等，可行双侧肾上腺切除，术后激素替代治疗。但术后需长期外源性激素替代，极大影响患者生活质量，从而促使大家探讨行肾上腺部分切除术的可行性。建议影像学显示尚存在正常肾上腺组织，术中探查确认存在正常肾上腺组织的患者，如技术可行，可考虑行肾上腺部分切除术，保留正常肾上腺组织。建议双侧手术分期进行，也有双侧手术同期进行的报道。机器人辅助腹腔镜手术使肾上腺部分切除更为精确，可更加精准地保留正常肾上腺组织。

➤   3.3.妊娠  

妊娠患者如患有内分泌活性的肾上腺肿瘤，如嗜铬细胞瘤、皮质醇综合征、原发性醛固酮增多症等，可导致妊娠期间血压控制困难，甚至影响胎儿发育。需谨慎评估，权衡手术风险和肿瘤对妊娠及胎儿的风险。如妊娠或胎儿风险可控，可通过内科治疗，继续妊娠至足月，分娩时行剖宫产；否则可经充分术前准备，行患侧肾上腺切除术；必要时终止妊娠；应充分告知患者及家属可能存在自然流产或需人工流产的情况。已有多个妊娠患者行腹腔镜肾上腺切除术的报道。

专家共识推荐：腹腔镜肾上腺切除术是治疗肾上腺肿瘤的金标准。因各种原因不能行肾上腺切除患者，可行射频消融和冷冻消融等。对于双侧肾上腺病变，应评估行肾上腺部分切除术的可行性。妊娠期间发现肾上腺肿瘤并引发相关症状，如风险可控，建议内科治疗，待妊娠足月产后处理肾上腺病变，分娩时行剖宫产；否则应谨慎评估风险，行患侧肾上腺切除术；必要时需终止妊娠。孕前查体如发现肾上腺肿瘤，建议先行手术切除。

参考文献：中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.腹腔镜肾上腺切除术安全共识[J].现代泌尿外科杂志,2022,27(2):97-103.