新版WHO室管膜瘤（ependymoma）诊断要点

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今天来看看张文净老师给我们带来的有关新版WHO室管膜瘤的诊断要点内容。欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。

上海交通大学医学院瑞金医院

病理科医师 张文净

（一）室管膜肿瘤新变化：

1：黏液乳头状室管膜瘤分级从I级变为II级

2：弃用间变性室管膜瘤

3：乳头状、透明细胞型和伸长细胞型室管膜瘤不再被列为室管膜瘤的亚型，它们全部包含在经典的组织病理学描述中

4：室管膜瘤根据解剖部位、分子特征分型

图1

5：使用“NEC”、“NOS”术语

NEC：①进行了必要的检测，并出现检测结果，但是结果不符合特定WHO分类的诊断要求。

NOS：①进行了必要的检测，但是由于各种原因导致检测失败，未出现结果。②有进行必要检测的意愿，但是由于其他原因（比如不具备检测的设备、可用标本量有限等）不能进行检测。③决定不进行必要的检测。

（注：如果使用NOS诊断，建议在报告中说明原因）

图2

6：针对每种肿瘤类型给出了基本和理想的诊断标准

基本诊断标准：指“必须具有”的特征，才能诊断。

理想诊断标准：指“可有可无”的特征，它们明确支持诊断但本身并不需要。

图3. 各个类型室管膜肿瘤的甲基化阵列谱不同

（二）室管膜瘤的诊断特点：

1.定义：

室管膜瘤是一种伴室管膜分化的界限清楚的胶质瘤，在纤维基质中由核一致的小细胞形成血管周围假菊形团和室管膜菊形团特征性的结构；WHO 2/3级。

2.临床特点：

• 部位：幕上、后颅窝、脊髓；

• 年龄：各个亚型好发年龄不同；

• 临床表现：因部位而异，幕上常表现为局灶性神经功能缺陷或癫痫发作，后颅窝可引起如头痛等非特异表现及脑积水，脊髓常引起背痛和脊髓功能障碍。

3.影像学特点：

常发生囊性变，可伴出血、坏死、钙化。

4.组织学形态：

• 肿瘤大多数边界清晰，偶见浸润性生长；

• 血管周围假菊形团通常存在（肿瘤细胞在血管周围呈放射状排列，纤维突起形成一个无核区）；

• 室管膜菊形团只在少数病例中可见（真菊形团）；

• 肿瘤细胞大小一致，胞界不清，核呈圆形或卵圆形；

• 可见血管透明变、钙化、囊性变及坏死等；

• 具有异质性，包括乳头状、透明细胞型和伸长细胞型；

• 活跃的核分裂和微血管增生提示高级别特征，通常为WHO 3级。

（注：室管膜瘤的组织学分级与预后并不一致相关）

经典形态：

由大小一致、核圆形卵圆形的小细胞组成，可见真菊形团（图4）及血管周围假菊形团（图5）形成，血管透明变明显（图5）。

图4

图5

乳头状形态：

在经典形态的背景下可见大小不一的乳头/假乳头状结构（图6），由大小一致、核圆形的肿瘤细胞围绕血管周围，可见血管透明变（图7）；有时由单层或多层立方细胞排列形成指状突起（图8），细胞核周围纤维丝形成无核区（图9）；也可排列呈梁状生长，伴囊肿形成（图10），带纤毛的立方细胞放射状围绕血管（图11）。

图6

图7

图8

图9

图10

图11

透明细胞形态：

肿瘤细胞胞浆透亮（图12），核大小较一致，可见核沟和核分裂象（图13）。

图12

图13

伸展细胞形态：

肿瘤细胞拉长，呈梭形，细胞边界不清（图14）。

图14

高级别特征：

微血管增殖的典型特征是多层内皮细胞增生（图15）；具有活跃的核分裂象，伴少量核多形性（图16）。

图15

图16

5.免疫组化：

GFAP（+）、S100（+）、Olig2（-/+）

EMA（腔缘或核周点灶+/-）

NFP

GFAP

图17. NFP显示肿瘤（下方）与周围脑实质（上分）边界清晰，肿瘤细胞GFAP不同程度表达，血管周围尤其明显

Olig2

EMA

图18. 少量肿瘤细胞可以Olig2阳性，EMA核旁点状或环状阳性

（三）室管膜瘤各个亚型的诊断要点：

1.幕上室管膜瘤

（Supratentorial ependymoma）

根据第五版WHO，幕上室管膜瘤，NEC和幕上室管膜瘤，NOS的诊断标准如下：

基本标准：

①具有室管膜瘤的形态学和免疫组化特征

②NEC：检测到的基因改变不是ZFTA(C11or95)或YAP1的融合基因

③NOS：基因检测失败或未进行检测

• 部位：额叶或顶叶常见

• 年龄：好发于儿童和成人

• 组织学特征：毛细血管分支网

  透明细胞形态在幕上比在后颅窝和脊髓更常见

图19. MRI示大脑半球有一个大的边界清晰的肿块

图20. 镜下可见明显的小血管分支网

2.幕上室管膜瘤，ZFTA融合阳性（Supratentorial ependymoma, ZFTA fusion-positive）

根据第五版WHO，幕上室管膜瘤，ZFTA融合阳性的诊断标准如下：

基本标准：

①具有室管膜瘤的形态学和免疫组化特征

②具有ZFTA(C11or95)融合基因

理想标准：

①符合幕上室管膜瘤，ZFTA融合阳性的DNA甲基化谱

②p65 (RELA) 或L1CAM免疫组化阳性

• 部位：额叶或顶叶常见

• 年龄：好发于儿童（66-84%）和成人（20-58%）

• 组织学特征：毛细血管分支网

• 免疫组化特征：ZFTA-RELA融合的室管膜瘤p65（RELA编码）核阳性，L1CAM弥漫浆阳

• 基因特征：ZFTA-RELA融合最常见，CDKN2A和/或CDKN2B丢失

P65

L1CAM

图21. IHC显示p65（RELA编码）和L1CAM弥漫阳性

3.幕上室管膜瘤，YAP1融合阳性（Supratentorial ependymoma, YAP1 fusion-positive）

根据第五版WHO，幕上室管膜瘤，YAP1融合阳性的诊断标准如下：

基本标准：

①具有室管膜瘤的形态学和免疫组化特征

②具有YAP1融合基因

理想标准：

①符合幕上室管膜瘤，YAP1融合阳性的DNA甲基化谱

②无p65 (RELA) 或L1CAM表达

③PAS阳性的嗜酸性颗粒体

• 部位：大部分位于或邻近侧脑室

• 年龄：目前研究中仅见于幼儿

• 组织学特征：纤维基质中含有PAS阳性的嗜酸性颗粒体

• 基因特征：YAP1-MAMLD融合最常见

4.后颅窝室管膜瘤

（Posterior fossa ependymoma）

根据第五版WHO，后颅窝室管膜瘤的诊断标准如下：

基本标准：

①具有室管膜瘤的形态学和免疫组化特征

②缺乏室管膜下瘤的形态学特征

③分子检测评估不符合WHO诊断标准，或者没有产生结果，或未进行

• 部位：主要位于第四脑室，也可发生在小脑

• 年龄：目前研究中仅见于儿童（中位年龄为6岁）

• 组织学特征：部分可见局灶性乳头状/假乳头状形态

• 免疫组化特征：Olig-2不表达，一些病例CK局灶阳性

图22. MRI示位于第四脑室的肿瘤

5.PFA室管膜瘤（Posterior fossa group A (PFA) ependymoma）

根据第五版WHO，PFA室管膜瘤的诊断标准如下：

基本标准：

①具有室管膜瘤的形态学和免疫组化特征

②H3 p.K28me3 (K27me3)表达丢失或符合PFA室管膜瘤的DNA甲基化谱

理想标准：

①全基因组拷贝数分析具有稳定基因组

• 部位：主要位于第四脑室的顶部或侧面

• 年龄：婴儿和儿童多见（中位年龄为3岁）

• 组织学特征：64%具有高级别特征部分

• 透明细胞、乳头状和伸展细胞形态可局部出现

• 免疫组化特征：大多数H3 p.K28me3 (K27me3)表达丢失，但少数病例中肿瘤细胞阴性比例是可变的

• 基因特征：EZHIP突变、H3 p.K28M(K27M)突变、1q染色体的获得

图23. H3 p.K28me3 (K27me3) IHC示肿瘤细胞完全丢失（图A）和部分丢失（图B）的情况

6.PFB室管膜瘤（Posterior fossa group B (PFB)ependymoma）

根据第五版WHO，PFB室管膜瘤的诊断标准如下：

基本标准：

①具有室管膜瘤的形态学和免疫组化特征

②符合PFB室管膜瘤的DNA甲基化谱

理想标准：

①全基因组拷贝数分析显示不稳定和非整倍体染色体

• 部位：主要位于第四脑室的底部

• 年龄：成人多见（中位年龄为30岁）

• 组织学特征：41%具有高级别特征部分

• 免疫组化特征：H3 p.K28me3 (K27me3)蛋白表达

• 基因特征：大多数存在22q丢失、6号染色体单倍体、18号染色体三体

图24. 假乳头结构和血管周围假菊形团形成

图25. H3 p.K28me3 (K27me3)蛋白高表达

7.脊髓室管膜瘤

（Spinal ependymoma）

根据第五版WHO，脊髓室管膜瘤的诊断标准如下：

基本标准：

①具有室管膜瘤的形态学和免疫组化特征

②缺乏黏液乳头状室管膜瘤或室管膜下瘤的形态学特征

理想标准：

①符合脊髓室管膜瘤的DNA甲基化谱

②22q丢失

③无MYCN扩增

• 部位：脊髓，颈胸椎常见

• 年龄：无特异性

• 组织学特征：中等-高的细胞密度

• 免疫组化特征：可表达SOX10

• 基因特征：大部分22q染色体频繁丢失和NF2突变

图26. MR示颈胸部椎管内边界清晰的肿块（图A），镜下示肿瘤细胞密度较高，大小一致（图B）

8.脊髓室管膜瘤，MYCN扩增

（Spinal ependymoma,MYCN-amplified）

根据第五版WHO，伴MYCN扩增的脊髓室管膜瘤的诊断标准如下：

基本标准：

①具有室管膜瘤的形态学和免疫组化特征

②MYCN扩增

理想标准：

①符合脊髓室管膜瘤，MYCN扩增的DNA甲基化谱

②高级别组织学病理特征

• 部位：脊髓，颈胸椎常见

• 年龄：罕见，无特异性

• 组织学特征：几乎都具有高级别组织病理学特征，如高核浆比、核分裂易见、微血管增生和坏死

• 免疫组化特征：MYCN蛋白表达，H3 p.K28me3 (K27me3)蛋白表达可缺失

• 基因特征：MYCN扩增，10和11q染色体丢失

MYCN

K27me3

图27. IHC示MYCN阳性，H3 p.K28me3 (K27me3)部分肿瘤细胞表达丢失

室管膜瘤特点总结

表1

（四）鉴别诊断：

1、黏液乳头状室管膜瘤

（Myxopapillary ependymoma）

黏液乳头状室管膜瘤是一种胶质瘤，特征是血管周围梭形或上皮样肿瘤细胞呈放射状排列，伴有血管周围黏液样变和微囊形成特征的肿瘤（CNS WHO 2级）。

鉴别要点：

• 常发生在腰椎，位于脊髓远端（终丝），成人多见（25-29岁和45-59岁）

• 具有乳头状结构和血管周围黏液样变或至少局部可见黏液样微囊形成

• GFAP（弥漫+），AE1/AE3（+）

• 符合黏液乳头状室管膜瘤DNA甲基化谱

图28. 上皮样肿瘤细胞排列在纤维血管轴心和含有黏液样基质的微囊周围

图29. GFAP弥漫浆阳性

2、室管膜下瘤（Subependymoma）

室管膜下瘤是一种胶质瘤，特征是均匀到轻度多形性的肿瘤细胞核聚集在丰富的纤维基质中，易发生微囊性改变（CNS WHO 1级）。

鉴别要点：

• 常见于第四脑室和侧脑室，中年人多见（40-84岁），儿童罕见

• 小的、一致的肿瘤细胞核聚集在丰富的、局部微囊形成的纤维基质中

• 缺乏明显的异型性，无或有轻度的核分裂

• GFAP（弥漫+）

• 符合室管膜下瘤DNA甲基化谱

图30. 大小一致的细胞核聚集在丰富的纤维基质

图31. 伴有微囊的形成

参考文献及书籍: 

1. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 5th Edition.

2. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Revised 4th Edition.

3. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology, Tenth Edition.

4. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021 Aug 2;23(8):1231-1251. doi: 10.1093/neuonc/noab106. PMID: 34185076; PMCID: PMC8328013.

5. Louis DN, Wesseling P, Paulus W, Giannini C, Batchelor TT, Cairncross JG, Capper D, Figarella-Branger D, Lopes MB, Wick W, van den Bent M. cIMPACT-NOW update 1: Not Otherwise Specified (NOS) and Not Elsewhere Classified (NEC). Acta Neuropathol. 2018 Mar;135(3):481-484. doi: 10.1007/s00401-018-1808-0. Epub 2018 Jan 25. PMID: 29372318.

6. Neumann JE, Spohn M, Obrecht D, Mynarek M, Thomas C, Hasselblatt M, Dorostkar MM, Wefers AK, Frank S, Monoranu CM, Koch A, Witt H, Kool M, Pajtler KW, Rutkowski S, Glatzel M, Schüller U. Molecular characterization of histopathological ependymoma variants. Acta Neuropathol. 2020 Feb;139(2):305-318. doi: 10.1007/s00401-019-02090-0. Epub 2019 Nov 2. PMID: 31679042.

设计：鹏飞

编辑：颖