冯善武教授《围产期抑郁》

冯善武教授

南京医科大学附属妇产医院麻醉科主任

博士、主任医师、副教授、硕士生导师

江苏省妇幼保健协会分娩镇痛分会主任委员

江苏省医学会麻醉学分会产科学组副组长

《中华麻醉学杂志》审稿专家

发表SCI论文12篇，单篇最高IF 18.187

主持国家自然科学基金1项

围产期抑郁

围产期抑郁现状研究

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抑郁症患病率高、自杀率高、复发率高，据世界卫生组织发布的数据，预计到2030年抑郁症将成为第一大疾病。我国抑郁症防治也已被列入全国精神卫生工作重点，《中国妇女发展纲要和中国儿童发展纲要》中也提到了要重点关注妇女儿童身心健康，重点支持抑郁症方向。

据2019-2020中国国民心理健康报告：抑郁症最焦虑、抑郁的群体分布于18-34岁，重点防治人群为:孕产妇、青少年。孕产妇抑郁情绪极易发展为围产期抑郁症。进一步普及相关知识，提高围产期抑郁的防治意识，能够丰富应对措施和治疗手段，降低孕产妇死亡率，促进新生儿家庭关系。

麻醉科要面对各种各样的服务群体，其中不乏精神健康问题人群，麻醉学科的作用机理与脑科学具有密切相关的协同作用，除做好本职工作，在保护妇女儿童健康方面，麻醉科也应贡献一份力量。

围产期抑郁

围产期抑郁(Perinatal Depression, PND)定义包括两种。

一是妊娠期(产前抑郁)抑郁，指分娩后或流产后四周/一年(产后抑郁)或兼而有之，持续14天以上，时间跨度比传统围产期更长，产前抑郁是产后抑郁的重要影响因素。

二是婴儿/产后忧郁(Baby/Postpartum Blues)，指高达80%的新生妈妈在分娩几天内会出现哭泣或情绪不稳定，持续时间不超过十天。围产期抑郁与传统产后抑郁差别在于有无围产期，传统的产后抑郁认为时间在二十八周到产后一周，围产期抑郁的概念时间跨度更大。 

表现症状

围产期抑郁症的表现症状有19种，包括：悲伤，沮丧，哭泣，食欲减退、暴饮暴食，睡眠过度、失眠，不值得的感觉，焦虑，惊恐发作，不断担心孩子们的幸福、强迫性活动，害怕离开家，感觉麻木、呆板、空虚，冷漠的心情、既没有欢乐也没有悲伤，对婴儿没有依恋或兴趣，缺乏活力，绝望、伤害自己或婴儿的想法，躯体主诉，模糊且持续头痛、身体疼痛、心跳加速、疲劳，对婴儿愤怒和怨恨，持续的易怒和消极情绪。

此外，研究发现，围产期抑郁发病率平均为11.5%-14.0%，孕前为26.5%，孕期为33.4%，产后为40.1%。如果发现身边孕产妇有类似情况，要及时寻求医生帮助，尽量做到早发现，早治疗。

病因

围产期抑郁主要有七种诱发病因：1、遗传学（基因、染色体的变异等，是诱发病因的高危因素）  2、表观遗传学  3、生殖激素水平的变化(雌二醇和别孕烯醇酮，别孕烯醇酮水平的突然下降通过GABA受体触发PPD)  4、免疫功能(差异性免疫激活，减少细胞增殖，DAN复制和修复也参与到机制中)  5、下丘脑-垂体-肾上腺素  6、环境  7、社会心理。

围产期抑郁危险因素

围产期抑郁危险因素主要有10种：

1、抑郁症、双向情感障碍、焦虑症病史（最为重要的一种）

2、抑郁症或围产期疾病家族史

3、意外怀孕或少女怀孕

4、多胎妊娠

5、困难或创伤性妊娠或分娩

6、婴儿持续存在的健康问题

7、缺乏社会支持、社会经济地位低下、经济困难

8、躯体或性虐待史

9、药物滥用

10、美洲印第安人/阿拉斯加和夏威夷原住民后裔

日常生活中，应对围产期抑郁症患者小心防护，这种疾病对母体及孩子都会产生危害。

在孕期阶段，患有围产期抑郁症的孕妇可能会出现妊娠剧吐、先兆子痫、流产、早产、自伤、自杀等情况，同时这种疾病可能导致胎儿/新生儿生长受限、早产、低体重、行为缺陷、喂养困难或者患有胃肠道疾病。在产后阶段，产妇可能会感到悲伤、焦虑、对生活的缺乏兴趣，严重者还会伤婴、杀婴。围产期抑郁会影响母乳喂养、母婴关系以及与配偶、家人关系，可能会使孩子认知、行为和情感发育障碍，社交技能延迟，还有研究表明，这种影响可能跨代。

围产期抑郁诊断方法

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围产期抑郁诊断需要专业医生进行诊断，但是我们可以借助一些方法来进行研究调查，减少干扰因素及孕产妇错过最佳治疗时期的几率。

因为某些惯性问题深入人心，一些孕产妇出现的问题被忽视如急慢性应激、睡眠不足、激素水平波动很容易被认为是孕妇共性问题，新妈妈们不适应角色、家庭成员们对围产期抑郁的不了解等共同造成了围产期抑郁极易漏诊现象。

美国妇产协会在相关文章中提到，妇产科医生以及从业者们有义务对所有产妇进行围产科的抑郁筛查。事实证明，全面筛查十分有益，通过筛查可以发现异常患者和高危人群。

根据筛查量表进行测试，分值越大，症状越重。孕产在每个阶段都进行筛查且分值不高，可以判定孕妇无恙。分数较高也不能就判定确诊围产期抑郁症，最后还需要精神科医生通过症状、程度、病程、排他四方面进行诊断，重度抑郁症患者，则需要两名以上的精神科医生确诊。

初级筛查包括围产期的情绪、焦虑；常规筛查需要预防、妇产、精神、儿科四科共查；常用的筛查工具是爱丁堡产后抑郁筛查量表（EPDS）和患者健康问卷（PHQ-9），但患者健康问卷（PHQ-9）不含焦虑，因而对爱丁堡产后抑郁筛查量表（EPDS）的使用更多，它适用于围产期，有十个问题，2-3分钟自评；敏感性70%~90%，特异性74%~97%；筛查时间为早期妊娠、晚期妊娠、产后6周。

建立健全的筛查体系比较困难，产检时为每个孕妇建立档案小卡，可以减少漏筛，但是此举耗费大量人力物力，且需要相关科室配合，没有官方渠道协调难以完成。 

医学界希望能够找出围产期抑郁的生物标志物，通过某项指标判定，虽有相关证据，但至今难以现实。

围产期抑郁预测模型

围产期抑郁一般治疗

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围产期抑郁的治疗原则是综合、全程、分级、多学科协作诊疗，保障孕产妇及胎儿安全。治疗方法有药物治疗、心理治疗、物理治疗和其他治疗（包括运动疗法、光疗、经颅电刺激、电休克等），电休克效果相对较好，但需要疗程治疗，治疗后至少可以帮助患者维持三个月。

对于轻度、中度患者推荐结构化心理治疗作为一线治疗方法，对于重度患者建议转至精神专科就诊，推荐初始治疗采用抗抑郁药物（大多数的抗抑郁药物并不影响母乳喂养）。

围产期咨询干预疗法的使用推荐等级是B级，USPSTF调查了50项研究，证明了在围产期咨询干预可有效预防围产期抑郁症，能够降低39%，但接受咨询干预也会有一些危险因素，如：个人或家庭抑郁史、躯体或性虐待史，社会经济不安全，近期负面生活事件。

围产期咨询干预疗法有两种方式，人际心理治疗和认知行为疗法，持续8周左右，因为抑郁具有高复发率，所以在治疗中一定要坚持疗程，不能放弃。

还有其他方式，如产后支持小组、家庭治疗、远程视频、电话随访、家访，综合护理模式是初级保健——门诊——住院。

药物或者非药物治疗，主要通过筛查、干预、从业者教育和培训、相关机构协调等，除专业人士，普通人也可以通过简单培训辅助治疗，主要是及时发现并对患者进行心理干预。

布瑞诺龙是FDA在2019年3月首个批准用于治疗PPD的药物，能够快速、准确缓解症状，其作用是同内源性别孕烯醇酮（一种在分娩后减少的激素），是突触和突触外GABAa受体正性变构调节剂，纠正产后GABAa受体系统紊乱，恢复GABAa受体和NMDA受体活性之间的平衡。

布瑞诺龙疗效好，但其需要连续静脉注射60h，治疗费用昂贵，每个疗程需要34000美元，因此国内并未引用。其他常见的抗抑抑郁药物有SSRI、SSNRI、TCA等，目前使用最广泛的是SSRI，如舍曲林、西酞普兰等，但这种药物使用时相较其他药物，产妇乳汁分泌最少。

国内目前的治疗方案是轻度、中度患者主要采取心理干预疗法，辅以药物，重度要到专业的精神病院接受治疗。国外轻度、中度、重度都要进行心理治疗加药物治疗，重度采用额外的疗法，比如电休克。  

S-氯胺酮治疗机制

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S-氯胺酮在抑郁症治疗上广受青睐。S-氯胺酮是氯胺酮的镜像异构体，在抗抑郁方面与氯胺酮具有相似效果，S-氯胺酮对NMDA受体的亲和力强于氯胺酮，作用强度约为氯胺酮的2-4倍。

2019年3月5日，FDA批准强生(S)-氯胺酮用于治疗抑郁症；该喷雾剂随后在欧洲于2019年12月19日获得批准。

相关文献显示，产妇术后镇痛泵持续给S-氯胺酮可以减少发病率，但是讲者认为对于围产期抑郁每个测量量表的分数指标并不统一，数据准确性有待进一步考证。

有学者研究S-氯胺酮与菌群失调关系，发现在肠道微生物的紊乱表达有一些丰度和品种种类的改变参与了抑郁发病机制，同时证明了S-氯胺酮的治疗是有效的。有些研究使用S-氯胺酮通过肠道菌群失调改善治疗抑郁症。

相关研究方向

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南京医科大学附属妇产医院通过小程序发放围产期抑郁筛查量表，分析后发现，稽留流产后可能出现围产期抑郁的比率较高，比普通孕产妇高出7%左右。

同时运用S-氯胺酮对稽留流产后的清宫患者进行了辅助麻醉，检测到氯胺酮具有的一些治疗作用，发现在使用氯胺酮后，患者体内炎症因子降低了。

使用S-氯胺酮辅助治疗的稽留流产术后七天的患者评分均下降了，这一数据暂时不能确定S-氯胺酮对围产期抑郁有疗效。

此外，通过制造围产期抑郁动物模型研究围产期抑郁的机理，如高架十字迷宫行为学测试鉴定小鼠围产期抑郁造模成功，下一步再进行治疗。

还进行了一些菌群方面的实验，在对禁锢模型诱导抑郁样小鼠的粪便进行分析后，发现了抑郁和非抑郁小鼠的菌群确实存在差异，菌群种类和丰度有所变化，为下一步研究奠定了良好的基础。

提问

Qustions

&

解答

Answers

线上网友提问：

对于麻醉前已知产妇患有围产期抑郁症的情况，用药方面该如何选择？

孕妇分娩分为顺产和剖宫产，一般情况下，孕妇麻醉均为半麻，绝大多数围产期抑郁症患者配合度尚可，少部分不太配合的会出现情绪不稳，麻醉医生和护士会在旁全程安抚心理疏导，摆体位和穿刺是能够配合的，一般不会出现问题。

腰椎病变、患有血液系统疾病或是紧急剖宫产的孕妇需要做全麻手术，这种情况下，需要提前了解孕妇用药史，发病机制与全麻药物之间的协同作用，尽量减少与精神类药物有协同作用的麻醉类药物，防止产生副作用，减少对后续治疗手段的影响。

冯善武

（内容来源于冯善武教授2022年4月15日《古麻慕课》，有改编）