【病例分享】72岁男性晚期肠癌术后复发一例

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继前期3例病例的分享后，下面让我们一起来探究下面一案例。

患者基本信息

男性，72岁

初诊时间：2019年7月

既往史：20年前行阑尾切除术

个人史、家族史：均无特殊；

病史回顾

• 患者2019.07出现大便次数增多，日行5-6次，带有血丝，色红，伴有粘液，无明显变细，无便时肛门疼痛，无腹痛。

• 2019.08.15我院门诊肠镜：乙状结肠距肛缘27-30CM见一巨大溃疡，表面凹凸不平，覆污秽苔，周围粘膜环堤样增生，质脆，触之易出血。病理示：腺癌。

• 2019.08.16入住我院外科，查头胸腹部增强CT示：

  1、乙状结肠局部肠壁增厚伴管腔狭窄，考虑结肠Ca，请结合肠镜；其周围浆膜面毛糙，考虑局部外侵可能大；乙状结肠管壁局部小结节样高密度影，考虑小憩室。

  2、肝脏多发类圆形低密度影，考虑多发转移可能大；另肝内多发囊肿，建议MRI增强。

  3、双肾多发囊肿。

  4、直肠管腔内条状高密度影，请结合临床。5、前列腺增生。6、右肺尖局部肺气肿。

  7、右肺中叶磨玻璃影，建议短期（3个月）复查。

  8、两肺下叶胸膜下斑片影，建议随访。

  9、左颞部颅板下少许条状高密度影伴局部脑沟增宽，建议随访或MRI检查。

• 肿瘤标志物：肿瘤标记物：CEA  30.85 ng/ml ↑， CA199  69.13 U/mL ↑

诊断与评估

目前诊断：

乙状结肠癌肝转移 （cTxNxM1，IV期）

基因检测：B-RAF、K-RAS、N-RAS基因野生型  

ECOG 评分1分，CRS 2分

一般特征：

老年男性，无合并疾病

身体状况：ECOG 1分

治疗意愿强烈

外科评估：

原发灶无梗阻、穿孔等症状，初始可切除

肝多发转移灶，累及双叶，初始不可切除

无肝外转移     

肿瘤学评价：

原发病灶位于左半结肠

原发肿瘤淋巴结未见阳性

同时性肝转移肝转移灶＞5枚，最大直径<5cm

术前CEA<200ng/ml

诊疗经过  

方案

2019.09.01-2019.11.14在我科予“Cetuximab+FIOLFIRI方案化疗6次，具体为: 西妥昔单抗 800mg d1+伊立替康  300mg d1+亚叶酸钙  0.3 d1-2+氟尿嘧啶 0.5 iv 、氟尿嘧啶2.5 civ 46h   

疗效评估

总体疗效评价：C4:   SD    C6:   SD   

最佳总体疗效评价：SD      

治疗（原发灶手术）

• 2020.01.03在全麻下行腹腔镜辅助下乙状结肠癌根治术，术中见肿块位于乙状结肠后壁，约3*3cm，侵犯浆膜层，术后病理示：（乙状结肠）溃疡型中分化管状腺癌，侵及全层，两侧切缘未见癌累及，肠系膜淋巴结见癌转移（2/7）。

• 2020.02.25-2020.05.13予Cetuximab+FOLFIRI方案化疗6次，具体为：西妥昔单抗  800mg d1+伊立替康  300mg d1+亚叶酸钙  0.3 d1-2+氟尿嘧啶  0.5iv +氟尿嘧啶2.5  civ 46h。

• 其后卡培他滨单药维持1月，后拒绝继续化疗。 

治疗

• 2020.11.30复查头胸腹CT增强：乙状结肠癌术后改变，肝脏内多发转移瘤，较前明显增多、增大。

2020.12.03-2021.02.19予Cetuximab+FOLFIRI方案化疗4次，剂量同前。  

疗效评估

• 2021.03.16在上海中山医院行肝叶部分切除术+肝脏肿瘤射频消融术，肿瘤共计11枚，最大者3cm，术后病理：转移性腺癌，肠道来源

• 2021.04.27继续予Cetuximab+FOLFIRI方案化疗1次，剂量同前

• 2021.05.21复查胸部CT：左肺上叶结节，考虑转移可能

  

  肿瘤疗效评估PD

治疗

2021.06.15-2021.08.09予贝伐珠单抗+FOLFOX方案化疗4次，具体为：贝伐珠单抗 300mg d1+奥沙利铂 0.13 d1+亚叶酸钙 0.6d1+氟尿嘧啶 0.5 ivd1、氟尿嘧啶2.5 civ 46h

• 患者2021.11初发现右侧腹壁结节，入住我院外科，于2021.11.04行右侧腹壁肿物切除术，术后病理：（右腹壁皮肤肿物）转移性腺癌。

• 后患者拒绝继续化疗，予以中药汤剂口服至今。

小  结

• 2019.08.16诊断：乙状结肠癌肝转移 （cTxNxM1，IV期）

• 2019.09.01-2019.11.14在我科予Cetuximab+FIOLFIRI方案化疗6

  次，最佳疗效SD

• 2020.01.03在全麻下行腹腔镜辅助下乙状结肠癌根治术

• 2020.02.25-2020.05.13予Cetuximab+FOLFIRI方案化疗6次，并予卡培他滨维持治疗1月2020.11.30复查肝转移灶进展，PD

• 2020.12.03-2021.02.19予Cetuximab+FOLFIRI方案化疗4次 

• 2021.03.16在上海中山医院行肝叶部分切除术+肝脏肿瘤射频消融术

• 2021.04.27继续予Cetuximab+FOLFIRI方案化疗1次。

• 2021.05.21复查左肺上叶新增结节，PD 

• 2021.06.15-2021.08.09予贝伐珠单抗+FOLFOX方案化疗4次

• 2021.11初发现右侧腹壁结节，于2021.11.04行右侧腹壁肿物切除术

• 目前随访中

诊疗策略讨论

1、下一步治疗方案？复查评估并再次完善基因检测？若病情稳定是继续贝伐珠单抗+FOLFOX还是更换三线治疗方案？

2、如何对肠癌肝转移初始不可切制定转化策略？如果肠癌同时性肝转移（肝脏初始不可切），原发灶及转移灶的手术时机？

3、对于新出现的寡转移，是否及时行局部治疗还是全身用药观察反应？ 

4、免疫治疗在pMMR/MSS的晚期患者中后线治疗中的价值？

哪些患者适合做MDT会诊？

诊断未明患者的处理

术前新辅助治疗的选择

危重病人及重大手术的讨论

术后辅助治疗或姑息治疗的选择

转化治疗的实施（方案、切除、手术时机）

临床研究的入组及随访

新治疗手段的应用

特殊病例汇报

VIP病人会诊

曾MDT讨论病人的治疗反馈