超声引导下经弓状韧带上或前路腰方肌阻滞在腹腔镜全子宫切除术

超声引导下经弓状韧带上或前路腰方肌阻滞在腹腔镜全子宫切除术中的比较

蔡敏 尹泓 易明亮 赵聪 李红梅 黄雪薇

成都市第五人民医院麻醉科

【摘要】

目的 

探讨超声引导下经弓状韧带上入路或前路腰方肌阻滞（QLB）在腹腔镜全子宫切除术中的镇痛效果。

方法 

择期行腹腔镜全子宫切除术的患者38例，年龄18～64岁，BMI 16～29 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。随机分为经前路QLB组（C组）和经弓状韧带上QLB组（E组），每组19例。麻醉诱导前在超声引导下C组行双侧前路QLB，E组行弓状韧带上QLB，每侧给予0.3%罗哌卡因20 ml。记录术后住院时间、阻滞操作时间、阻滞后起效时间，测定阻滞后5、10、20、30 min的阻滞平面和术中瑞芬太尼和麻黄碱用量。记录术后2、6、12、24、48 h的VAS疼痛评分和补救镇痛，局麻药中毒、血肿、严重低血压、内脏损伤、肌力下降等神经阻滞并发症和恶心呕吐等不良反应。

结果 

两组术后住院时间、阻滞操作时间差异无统计学意义。E组阻滞起效时间明显短于C组（P<0.05）。阻滞后5、10、20、30 min E组阻滞平面节段数量明显多于C组（P<0.05）。术后2、6、12 h E组静息和活动时VAS疼痛评分明显低于C组（P＜0.05）。两组均无补救镇痛，术中瑞芬太尼、麻黄碱用量，局麻药中毒、血肿、严重低血压、内脏损伤、肌力下降等神经阻滞并发症和恶心呕吐等不良反应差异无统计学意义。

结论 

在腹腔镜全子宫切除术中经弓状韧带上腰方肌阻滞较传统前路腰方肌阻滞起效更快，阻滞平面更广，术后12 h镇痛效果更好。

【关键词】腰方肌；神经阻滞；弓状韧带；子宫切除术；围术期镇痛 

腹腔镜全子宫切除术（laparoscopic total hysterectomy, LTH）是妇科常见的手术方式，手术带来的创伤影响患者术后快速康复及满意度[1]。围术期联合神经阻滞的镇痛方式为患者带来切实的益处，本研究小组前期研究发现传统腰方肌阻滞（quadratus lumborum block, QLB）中经前路QLB能减少LTH围术期阿片类药物的使用，降低术后相关并发症，促进患者快速康复[2]，但经临床观察传统QLB可能存在起效时间较长，筋膜间隙模糊和注射位置不准确导致部分患者阻滞效果不确切的情况[3]。

近期，北京朝阳医院王云教授团队首先提出了经弓状韧带上入路的QLB[4-5]（简称“弓上阻滞技术”），此技术将药液注射到外侧弓状韧带上的腰方肌前侧，该入路的腰方肌阻滞在注药后1 min后即可测得皮肤感觉减退，5 min后获得了较好的阻滞效果，故推测该入路QLB在LTH围术期也可能具有一定优势。因此，本研究拟探讨“弓上阻滞技术”在LTH患者临床中的应用效果。

资料与方法  

一般资料  

本研究已通过伦理委员会批准。患者或家属签属知情同意书。选取2021年3—7月择期行腹腔镜全子宫切除术的患者，年龄18～64岁，BMI 16～29 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：对麻醉药物过敏，穿刺部位感染，凝血功能明显异常，腰腹部放疗或有手术史，神经肌肉或精神疾病，严重心肺疾患不宜全麻，无法理解和沟通，长期服用镇静镇痛药物，拒绝神经阻滞或使用术后镇痛泵。剔除标准：图像呈现不清晰，神经阻滞出现严重并发症，观察时间内未出现平面，术中发生严重的心血管不良事件，中转传统开腹手术，手术时间超过3 h，因出现并发症住院时间延长。采用随机数字表法将患者分为两组：经前路QLB组（C组）和经弓状韧带上QLB组（E组）。

麻醉方法  

常规术前准备，无术前用药。入室核查后常规监测BP、ECG、SpO2，开通上肢静脉通道，静脉滴注复方氯化钠500 ml，神经阻滞在麻醉诱导前进行，由同一位熟练高年资麻醉科医师实施。C组给予经前路QLB：患者侧卧体位，曲颈抱膝，使用便携式超声仪低频凸阵探头（3～6 MHz），消毒铺巾，探头置于髂嵴与肋缘之间，移至腋中线水平，根据患者情况略微倾斜调整超声探头,可使腰方肌显影。1%利多卡因穿刺点局麻，采用平面内技术于超声引导下将神经刺激针缓慢穿刺至腰方肌前表面（图1），即腰方肌和腰大肌之间时注射生理盐水2 ml，可见盐水扩散分离腰方肌筋膜和腰大肌下压(水定位技术)，回抽无血后每侧注射0.3%罗哌卡因20 ml。给药后1 min后开始测试平面，遵循盲法原则，由另一位麻醉科医师按5、10、20、30 min采用针刺法检测感觉阻滞平面。

E组给予经弓状韧带上QLB：患者侧卧体位，曲颈抱膝，消毒铺巾，在腰椎棘突外侧1～2 cm处放置低频凸面探头，旁正中矢状面扫描，通过观察骶骨与L5椎板之间的间隙来识别骶骨，然后通过向上计数识别T12—L1椎间隙。超声旋转90°，定位T12—L1椎体水平，向外侧移动探头，最终探头距离中线3～5 cm。注射靶点为腰方肌与膈肌(胸内筋膜)之间的三角筋膜间隙（图2）。

1%利多卡因局部浸润后在中线外侧2 cm处插入阻滞针，平面内从后往前进针，到达注射靶点后回抽无血，每侧注射0.3%罗哌卡因20 ml，按上述C组方法测试平面。

术中麻醉管理按照统一方案实施，手术由同一组医师完成。麻醉诱导：舒芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。药物起效后插入加强型气管导管，确认导管位置并固定，设置RR 12～16 次/分，VT 6～8 ml/kg机械通气，维持术中PETCO2 35～45 mmHg。麻醉维持：瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1泵注，2%～3%七氟醚吸入或丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1泵注，罗库溴铵间断按需推注维持肌松，维持BIS 40～60。术中维持血流动力学相对稳定，MAP降低幅度超过基础值20%时加快输液，必要时使用麻黄碱3～6 mg静脉注射，MAP升高幅度大于基础值20%时加深麻醉，必要时静脉注射乌拉地尔10 mg。手术选择同一组妇科医师。

手术结束后给予PCIA，镇痛泵配方：舒芬太尼100 μg+格拉司琼6 mg用生理盐水稀释至100 ml，无负荷剂量，背景剂量2 ml/h，单次剂量2 ml，锁定时间30 min。患者清醒后拔除气管导管送麻醉恢复室，待患者完全清醒后护送回病房，指导患者及家属正确使用镇痛泵。若术后患者疼痛难忍经按压镇痛泵后仍不能缓解（VAS疼痛评分≥4分），则使用地佐辛3～5 mg静脉注射。

观察指标  

主要指标：阻滞后5、10、20、30 min的阻滞平面。次要指标：术后住院时间，阻滞操作时间（超声探头接触患者皮肤的时间至双侧局麻药均注射完毕的时间），阻滞起效时间（首次测得皮肤节段的时间），术中瑞芬太尼、麻黄碱用量；术后2、6、12、24、48 h静息和活动时VAS疼痛评分和补救镇痛情况；局麻药中毒、血肿、严重低血压、内脏损伤、肌力下降等神经阻滞并发症和恶心呕吐等不良反应。

统计分析  

本研究通过前期研究得出阻滞后30 min C组阻滞节段数量为7.2±2.0，E组为9.2±2.2，设置α=0.05，1-β=0.8，预计10%的失访率，计算得出样本量为每组19例。

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据间比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结果  

本研究共纳入腹腔镜全子宫切除患者38例，全部完成研究，两组患者年龄、BMI、ASA分级、手术时间、术后住院时间差异无统计学意义（表1）。

两组阻滞操作时间差异无统计学意义。E组阻滞起效时间明显短于C组（P<0.05）。E组不同时点阻滞平面节段数量明显多于C组（P<0.05）（表2）。两组术中瑞芬太尼用量、麻黄碱用量（两组均未使用降压药）差异均无统计学意义。

术后2、6、12 h E组静息和活动时VAS疼痛评分明显低于C组（P<0.05），两组术后24、48 h VAS疼痛评分差异无统计学意义（表3）。两组均无补救镇痛。

两组分别有恶心呕吐2例，无一例发生局麻药中毒、血肿、严重低血压、内脏损伤、肌力下降等神经阻滞并发症。 

讨论  

经临床观察，传统QLB可能存在起效时间长，筋膜间隙模糊和注射位置不准确导致部分患者阻滞效果不确切的情况。本研究探讨经弓状韧带上入路QLB和经传统前路QLB在腹腔镜全子宫切除术中的镇痛效果，观察两种阻滞方式在阻滞平面、起效时间、镇痛效果等方面的差异。结果显示经弓状韧带上QLB在LTH患者中起效时间明显短于传统前路QLB，在30 min观察时段内其扩散平面也更广，在术后12 h镇痛效果优于传统前路QLB。经弓状韧带上QLB作为一种新型的技术在操作时间方面与传统的QLB相比几乎没有差异。在观察时间内没有发现阻滞相关并发症，包括局麻药中毒、血肿、严重低血压、内脏损伤，所有患者在术后1 d拔除尿管后顺利下床活动，没有发现股四头肌肌力下降的问题。术中在BIS监测下维持麻醉深度，未再统计丙泊酚等其他药物的使用情况，瑞芬太尼及血管活性药物的使用两者无明显差异，两种神经阻滞联合全麻未对患者血流动力学造成明显影响。

传统的腰方肌阻滞有以下入路：QLB1或外路QLB；QLB2或后路QLB；经肌肉QLB、QLB3或前路QLB；肌肉内入路或QLB4入路[6-7]，以及旁矢状位肋下入路的QLB[8-9]，不同的入路起效时间、扩散范围及作用机制有所不同。局麻药通过胸腰筋膜扩散并达到椎旁是传统QLB发挥作用的主要机制[10-12]，但药液在筋膜中扩散并到达椎旁需要一定的时间及容量的保证，进而在临床中发现部分患者出现效果不确切，起效时间长的情况。随着深入的研究和应用，临床中出现了一些传统QLB阴性的研究结果[13-15]，值得未来进一步的探讨。为了提高QLB阻滞效果有研究者将穿刺点从常规的L4椎体水平提高到L2椎体水平[16]，获得了更高的阻滞平面，但这种方法局麻药的扩散仍然要经过内外侧弓状韧带向椎旁扩散以达到更好的效果。

经弓状韧带上QLB的优势在于跨越内外侧弓状韧带的阻碍，注射位点更靠头侧及中线。弓状韧带由增厚的筋膜所构成，位于膈肌下缘，被覆于腰大肌的上份(内侧弓状韧带)和腰方肌前方(外侧弓状韧带)，内侧弓状韧带起自L2椎体止于L1椎体横突，外侧弓状韧带起自L1横突止于12肋中段。经弓状韧带上QLB将药液注射在外侧弓状韧带上的腰方肌前侧，跨越了弓状韧带的屏障，可能有更多的药液扩散至椎旁[17]，减少了药液在扩散途径中肌肉、筋膜、神经走形等造成的个体差异。另外，胸腰筋膜和胸内筋膜相交通，腰方肌前侧阻滞的药液容易通过胸腰筋膜扩散至胸内筋膜阻滞交感神经[18]，经弓状韧带上QLB位点更靠头端药液可能更容易扩散至胸内筋膜。

本研究结果显示经弓状韧带上QLB起效快、平面广，与文献报道基本一致。术后12 h以内镇痛效果优于传统前路QLB。虽然经弓状韧带上QLB阻滞平面广，但是阻滞后在观察时间内并没有出现严重低血压，两种神经阻滞联合全身麻醉也并未对术中血流动力学造成严重影响，术中血管活性药物两组使用没有明显差异。本研究中所有患者在术后1 d拔除尿管顺利下床，未发现下肢肌力下降的病例，考虑与两种QLB阻滞平面及时消退有关。

本研究的局限性：

（1）本研究中的样本量选择是通过前期研究计算得出，总体样本量偏少。

（2）在完成计划病例的收集后发现常规QLB方法出现1例30 min观察时间内仍未出现阻滞平面的病例，在临床工作中偶尔也会遇见此类情况，研究结果中起效时间两种神经阻滞虽然有统计学意义但临床意义不大，考虑仍与样本量偏少有关。

（3）麻醉维持使用七氟醚或丙泊酚，没有完全统一麻醉方案，但术中使用BIS监测麻醉深度，镇静药物的使用可能没有统计学差异。

（4）VAS疼痛评分可能会受到患者或测试者主观因素的影响导致结果的偏差，结果中术后2 h 尚在阻滞有效时间内但VAS疼痛评分比术后48 h高，分析考虑术后24 h一般是疼痛最高峰值，术后48 h疼痛逐级减弱，另外术后2 h VAS疼痛评分高可能与患者刚刚苏醒，评价主观性强等原因有关。

综上所述，超声引导下经弓状韧带上QLB在腹腔镜全子宫切除术相较于传统前路QLB起效更迅速，平面扩散范围更广，术后12 h的 VAS疼痛评分更低，且技术难度与传统前路QLB相当，未见明显并发症。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.03.001

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