图文详解 | 肩关节前外侧、外侧入路的应用解剖

01概 述 

肩关节外侧覆盖着两层肌袖，外层肌袖为三角肌外侧部，内层肌袖为冈上肌（肩袖的一部分，图1、2）。

图1 肩关节外侧浅层肌肉，肌肉起止于肩峰和肩胛冈，但不跨越它们

图2 三角肌和斜方肌部分已切除，显示其深面的肩袖和腋神经，通常腋神经在小圆肌下方、四边孔内。

02体表标志与切口 

# 体表标志

• 肩峰是肩胛冈向外侧的延续， 是肩部的最高点，悬垂于肱骨大结节的上方，肩峰是肌肉的附着起止点，但其上面没有肌肉跨越，因此肩峰部分位于皮下而能够触及(见图1)。

# 切口

由于外侧入路切口几乎横行经过皮肤皱褶，所以容易留下较宽的手术瘢痕。

03浅层显露

浅层解剖涉及分离三角肌纤维，如向近端延长切口显露冈上肌时，需要分离斜方肌的纤维(见图3)。

图3 显露整个冈上肌，劈开斜方肌，切断肩峰，显露出下方的冈上肌肌腹及肌腱。整个肌肉可以移位并可以修复肌腱。 

# 三角肌

肩关节外侧入路涉及起于肩峰外侧缘的三角肌部分，该部的三角肌由斜行的肌纤维所构成，它们以多羽状形式起自肩峰起源的坚韧腱带上。这些腱带在肩峰上形成一些切迹，相似的腱带起自肱骨中部外侧缘该肌的止点处，起自上述腱带上的肌纤维呈“人”字形交叉编织。

这种多羽状排列虽然限制了三角肌收缩的程度，但肌肉可以获得最大的力量。此外，尽管纤维有这种排列方式，手术纵行分离肌肉并无困难。坚韧的腱带尚可在手术分离中起到防止肌肉被过度撕伤的作用(图4)。

图4 三角肌中部的肌纤维呈多羽状排列

从肩峰上分离三角肌是否安当仍然是一个存在争论的问题，因为重新缝合固定三角肌很困难，而且往往会失败。如做肩峰截骨，而后连同附着的肌肉一道重新固定骨，尽管由于截骨后肩峰可能受到前、后部三角肌纤维的牵拉而发生分离导致肩峰骨不连，但这可能是解决这一难题的最好方法。

# 腋神经 详见“肩关节外侧入路”文中的“危险”部分。 # 喙肩动脉的喙突支

喙肩动脉喙突支是胸肩峰动脉的一个分支，胸肩峰动脉起自腋动脉第2段，紧邻三角肌止点的深面走行，分布于肩锁关节，可以电灼。

# 肩峰下囊(三角肌下囊)

肩峰下囊(图5)位于覆盖肩关节外侧的两层肌袖之间，它有助于两层肌袖之间相互滑动，并可保护肩袖(内层肌袖)避开上方坚硬的骨和韧带复合体：肩峰、喙肩韧带(喙肩韧带散开在喙突和肩峰之间的间隙)和肩胛骨的喙突。由于此囊既位于冈上肌与三角肌之间，又位于冈上肌与喙肩韧带之间，所以称之为肩峰下囊或三角肌下囊均可(图6)。

图5 肩峰下囊。注意其向下扩展和三角肌深面相当大的部分；肩胛下囊常穿破关节囊与关节腔相通。

图6 肩峰下囊保护冈上肌腱，使其避开覆盖其上方的肩峰及韧带复合体。

肩峰下囊是个很大的结构，在喙突下向前延长，下伸达三角肌中部上份与肱骨大结节之间，两囊彼此相通，臂外展时起滑动作用。

肩峰下囊是一个较大的滑膜囊，于喙突下方向前伸展，在这个部位滑囊界于喙肱肌和肱二头肌组成的联合腱与深面的肩胛下肌之间，起润滑作用。

肩峰下囊通常不与关节腔相通，但当冈上肌腱断裂时，可导致两个滑膜腔相通。肩关节X线造影可以显示这种相通的情况(图7)。

图7 冈上肌腱断裂后，肩峰下囊可直接与关节腔相通。肩关节造影可以显示出来，有助于明确诊断肩袖的撕裂。

臂下垂时，肩峰下囊位于三角肌和喙肩韧带的深面，臂外展时，此囊向上退缩到喙肩韧带的下面，此时如果滑囊有炎症，患者会感到疼痛，主要因为滑囊在肩峰和肱骨头之间受压(图1-44)。有趣的是由于肩峰下囊完全被喙肩韧带所遮盖，所以这个位置肩关节外侧并无压痛。但臂再次内收时，疼痛消失，因为滑囊不再被挤压于韧带与冈上肌之间，但肩峰下、肩的外侧可以出现压痛，因为此时滑囊可以触及。被动伸展肩关节也可使滑囊自肩峰下向前滑出，使其可以被触及。

图8 臂外展时，肩峰下囊可以在肱骨大结节与肩峰下面及喙肩韧带之间受到撞击。

04深层显露 

# 冈上肌

冈上肌是多羽状肌，在喙肩韧带下方行向外侧，此肌是退行性改变和断裂的好发部位。冈上肌的退行性改变可引起覆盖其上面的肩峰下囊发生炎症反应，故大多数肩峰下囊炎的患者可能反映出冈上肌有病理变化。冈上肌与喙肩韧带密切的毗邻关系，使两者在臂外展时产生机械性磨损，引起冈上肌腱的退行性变。肩峰下囊可以减少这种退变趋势(见图6、9 )。

图9 A. 肩关节的上面观。显示骨性结构及肩锁关节囊。B. 肩锁关节冠状切面前面观。显示肩锁关节及其关节盘、冈上肌腱及其与喙肩韧带的关系。

上肢在身体一侧时，冈上肌腱在止点前呈90°跨越肱骨头上方，此时供应肌腱的血管呈张力状态，可导致供血不足，这也可能是引起冈上肌腱退行性变的另一原因。

不管退行性改变的机制如何，65 岁以上的人群中大约有1/4冈上肌腱断裂。冈上肌腱完全断裂的患者如果不采用如耸肩样的假动作，很难外展上臂。如果冈上肌断裂的患者患肢从垂直位缓慢下放，至30°时会失去控制，上臂突然下落至体侧。

肩胛上神经是臂丛上干的分支，从肌肉的深面进人肌肉。有些冈上肌腱断裂的修复术包括游离整个肌腹并使其外移，使修复的缝合线无张力。从冈上肌窝游离该肌时要千万小心，避免损伤神经(图10)。

图10 肩上面观，显示肩袖和肩锁关节。肩胛上神经在通过肩胛切迹和韧带后支配冈上肌和冈下肌。

• 冈上肌 起点：肩胛骨冈上窝的内侧3/4。止点：肱骨大结节的上端。作用：外展肩关节。神经支配：肩胛上神经。

# 撞击综合征

外展上肢可使冈上肌腱被挤压于肱骨头与喙肩韧带和肩峰形成的弓之间，引起疼痛。由于肩峰的个体变异很大，特殊肩峰形状与撞击综合征关系密切。切断喙肩韧带或施行肩峰成形术，可缓解某些撞击综合征患者的症状。手术可以切开(见之前推文“肩关节前外侧入路”一文)或通过关节镜进行。

05特殊解剖要点

肩锁关节是介于锁骨外侧端与肩峰内侧缘之间的一个滑膜关节，锁骨外侧端高于肩峰，用手指由外侧向内侧推压增厚的锁骨外侧端，可以触及该关节。

肩锁关节内有半月形纤维软骨，常不完整。外伤性肩锁关节半脱位时，关节盘可以移位(图9)。

肩锁关节受累最常见的疾病是肩锁关节脱位及肩锁关节炎。在对肩锁关节脱位患者的治疗中，必须要记住患者从喙突到锁骨下面的这些关节主要副韧带发生了分离。它们不能被修复，但能被替代，要想获得稳定，就应该行替代手术。肩锁关节炎常和下方的骨赘发展相关，骨赘是撞击综合征患者的致病因素之一。

图11 肩锁关节上方入路

肩锁关节大部分位于皮下，通过关节上方入路容易显露。斜方肌和三角肌在锁骨上缘的止点相互交织融合，但采用骨膜下剥离很容易将其分离(图11)。但在肩锁关节脱位的患者中，可能已发生了这种分离，且锁骨外侧端常位于皮下。