从痰液到气道管理，麻醉医生必会！

『痰』是麻醉医生工作中最常碰到的分泌物之一，吸痰更是麻醉医生每天的必备工作。相比于呼吸科医生，麻醉医生在围术期需要处理痰的种类或许相对较少，但对痰的敏感性及痰在短时间内对病人造成的巨大生理学改变有过之而无不及。

因此，准确识别并及时处理痰液可能造成的病理生理学改变，是每一名麻醉医生知识库中的必备技能。痰可能引起的并发症包括气道压升高、低氧血症、ARDS等。其中，最常见也最快出现的参数就数『气道压』了。

气道压定义

众所周知，气道压又分气道峰压，气道平台压（及平均气道压）。那么当痰大量分泌，呼吸机报警时是以『峰压』升高为主还是以『平台压』升高为主呢？

当对比两者概念后就能清晰明白这个问题。

• 『气道峰压』指在机械通气过程中每次呼吸机经呼吸回路将一定量的气体从气管导管送到患者的肺，气流在这个密闭回路里产生的最大压力。

• 『平台压』指这个送气环节结束后还没有开始呼气之前，一定量的气体留在肺里对整个密闭系统的压力。

定义反映出两点信息：

• 平台压和肺的顺应性有关，而气道峰压是在此基础上克服回路内的阻力，也就是气道峰压=气道平台压+气道阻力（非绝对，仅适用于全麻状态下机械通气患者），因此气道峰压和平台压的差反映了气道阻力，而当差值＞5mmHg时定义为气道峰压升高。

• 气道峰压反映气道阻力大小，出现呼吸道梗阻的情况，则气道峰压明显升高。而平台压主要由肺和胸廓的弹性阻力决定的，当顺应性降低的时候，就会表现为平台压升高。

『气道峰压升高』常反映呼吸道的问题：支气管痉挛、气道分泌物增多及气管导管尖端阻塞。

『气道平台压升高』常反映肺顺应性的问题：气胸、肺水肿、ARDS及肺炎。

吸痰方式

当麻醉医生意识到气道中痰液积聚，下一步就是吸痰。那到底怎样吸痰呢？

在很多人的印象中，吸痰就拿一根吸痰管连接吸引器，将吸痰管置入气道内，利用负压抽吸痰液即为吸痰。然而在麻醉过程中，针对不同的病人，应对吸痰方式的技术动作做出相应的调整。

看似简单的吸痰模式和理念就包含了多达十五种。这些吸痰方式如下：

01.按需吸痰

是指依据患者的吸痰指征决定吸痰的时机，包括呼吸音粗糙、呼吸伴随噪音、脉搏加快或减慢、呼吸频率加快或减慢、血压升高或降低、呼气音拉长等。

02.按时吸痰

指每1～2 h 吸痰1次。此吸痰法不仅未客观评估患者的吸痰指征，且易导致人工气道患者并发症的发生，造成患者产生对抗心理、恐惧心理。

03.浅吸痰

浅吸痰即插入吸痰管的深度小于气管插管或气管切开的长度的吸痰方法。

04.深吸痰

深吸痰即吸痰管插入人工气道至遇到阻力，再上提1～2cm进行吸引的吸痰方法 。

05.改良吸痰深度

即吸痰管插入深度为气管插管或气切套管长度再延长1cm，是相较于浅吸痰和深吸痰更合理、更可取的吸痰方法。

06.声门下吸引

是指在可吸引式气管导管气囊上方背侧的一引流孔，通过连接负压装置，将气囊上方的滞留物吸引出来的吸痰方式。

07.开放式吸痰

是指每次吸痰时将人工气道与呼吸机的管路断开，吸痰管直接插入人工气道内进行吸引，吸痰完毕后再将人工气道与呼吸机管路连接。

08.半开放式吸痰

是指通过连接于呼吸机回路与人工气道之间的带吸痰孔的伸缩式延长管进行吸痰的方式。平时，吸痰孔用保护帽盖住，吸痰时，将保护帽打开，操作完毕后将保护帽盖好。

09.密闭式吸痰

密闭式吸痰是指整个吸痰过程都在密闭的条件下进行，不断开呼吸机管路，也不停止呼吸机的使用。

10.低负压吸痰

我国护理学基础教材推荐的吸痰负压为0.04～ 0.053 MPa。有学者认为对经口气管插管机械通气伴口腔分泌物过多的患者采用负压值5.33～6.67kPa（40～ 50） mmHg的口腔持续低负压吸引。 

11.改良吸痰法

吸痰管的接触是造成气管黏膜损伤的原因，而不是抽吸造成的。传统的吸痰方式要求吸痰管无负压进入气道，直到遇到阻力后退 1～2cm 进行吸引时才打开负压，此法不利于及时清除气管导管内的痰液，降低吸痰效果，增加吸痰次数，甚至导致不必要的气管黏膜损伤。

毛秀莲等人采用改进吸痰法，即吸痰管进入气管导管前打开负压，边吸痰边进管，吸引完毕后再负压退管的方式，不仅降低了患者气道黏膜的损伤，同时还降低了VAP的发生。

12.纤维支气管镜下吸痰

纤维支气管镜下吸痰是指在纤支镜可视状态下进行吸痰的方式，相较于传统的吸痰方式，既可在可视状态下进行操作，又可深入肺部各组织，在保证吸痰彻底性的同时，又避免了因反复抽吸痰液对气道黏膜的损伤。

13.阶梯吸痰法

阶梯吸痰法是应用于机械通气患者并结合适时吸痰有计划、有步骤的连续性吸痰方法。分为4个阶段：最佳呼气末正压（PEEP）应用，体外振动排痰，开放吸痰，持续气道正压（CPAP）肺复张。

14.膨胀吸痰法

膨肺吸痰法是用连接氧气的简易呼吸器与患者人工气道连接，采用气道持续正压，在吸痰前后给予患者人工呼吸，保证患者吸痰过程中通气连续性的一种吸痰方法。

15.麻醉喉镜暴露声门后吸痰

此方法不仅吸痰效果确切，并且可明显改善患者缺氧情况，尤其对于下呼吸道感染导致分泌物过多患者，可明显缓解其症状。

人工气道吸痰指南

作为麻醉医生，建立及保护气道是重要的工作内容之一，在吸痰过程中一般认为人工气道吸痰是安全的。

但通过气管内导管（ETT）或气管切开插管进行人工气道吸痰，可能会出现氧饱和度降低、出血、血流动力学改变、心率改变等不良反应。错误的气道吸痰可能会导致长期的并发症，例如气道粘膜受损和院内感染。

针对吸痰，『人工气道吸痰指南』（本文参照2010年及2022年AARC人工气道吸痰指南）对此做出过明确意见：

一.人工气道吸痰时的适应症和并发症是什么？

呼吸音、人工气道中的视觉分泌物以及机械通气波形上的齿纹是气管内吸痰的最佳适应证。气道阻力的急剧增加可能是新生儿人工气道吸痰需求的一个指标。

适当的镇静、预给氧和吸痰等缓解策略可降低潜在并发症的发生率和严重程度，包括但不限于增加心率、平均动脉压、ICP，缓解心律失常、氧饱和度下降。

二.人工气道吸痰是按计划进行还是仅按需要进行？

按需吸痰与常规吸痰一样有效，不会增加新生儿和儿童的发病率或死亡率。

三.应使用开放式还是封闭式方式进行人工气道吸痰？

无论是封闭式吸痰方式还是开放式吸痰方式都可以安全有效地通过人工气道清除成年患者的分泌物。

四.患者每次吸痰前是否应进行预给氧和/或高氧治疗？

成人和儿童患者在人工气道吸痰前应进行预给氧。

五.在人工气道吸痰期间是否应使用生理盐水灌洗？

人工气道吸痰过程中不需要常规使用生理盐水（通常应避免）。

六.人工气道开放式吸痰应该作为清洁程序还是无菌程序进行？

临床医生应在开放式吸痰操作中注意无菌操作，以保护患者免受潜在的交叉污染。

七.临床医生应使用多大尺寸的吸痰导管和多大的真空压力进行人工气道吸痰？

对于成年人，吸痰管的直径不应超过人工气道内径的一半，规定成年人内外直径比为0.5，婴幼儿为0.5-0.66。

吸痰压力在成人中应保持在-200毫米汞柱（26.6Kpa）以下，在新生儿和儿童中应保持在-120毫米汞柱（16Kpa）以下，及应尽可能将吸痰压力设置在较低水平，且尽可能有效地清除分泌物。

八.吸痰的持续时间应受到什么限制？

应尽可能缩短吸痰时间，最多不超过15秒。

九.浅吸痰技术是否优于深吸痰技术？

应常规使用浅吸技术；考虑到气道损伤的可能性和对生理指标的负面影响，深吸技术通常仅在浅吸技术无效时使用。

十.疑似因分泌物累积导致吸痰压力和峰值增加时，应使用相应装置清除ETT。 

十一.支气管镜检查通常用于诊断目的或从肺部特定区域获取分泌物，不用于常规清除分泌物。因此不推荐常规使用支气管镜进行分泌物清除。

在临床工作中，每一项看似简单的技术动作都是一代又一代的临床及科研工作者通过大量的临床实践，综合循证学依据，不断推陈出新，进而才让当今中国患者围术期死亡率降至二十万分之一。

准确识别痰并及时清理，见微知著，仅仅是麻醉医生在围术期守护患者生命安全的细节之一，小也不小。

参考文献 [1] American Association for Respiratory Care. AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. Respir Care. 2010 Jun;55(6):758-64. [  2]   Blakeman TC, Scott JB, Yoder MA, et al. AARC Clinical Practice Guidelines: Artificial Airway Suctioning. Respir Care. 2022 Feb;67(2):258-271.  [3]   夏倩  .  人工气道吸痰方法的研究进展  [J].   护士进修杂志  , 2015(9):783-786.

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