案例解析丨2步拆解病案首页DIP入组规则

DIP是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。

而DIP入组结果决定了其对应的分值点值，那么，DIP是如何分组的呢？

从国家技术规范来看，DIP分组利用出院病人的病案首页数据，截取出院主要诊断代码“X00.0” 与对应的所有手术编码（ICD9-CM-3 医保 V1.0 版）进行排列组合， 忽略顺序和重复的情况。当然，这是没有考虑辅助目录的情况。

今天，我们先从已落地的唐山地区DIP来分析分组规则的要点以及在入组过程中经常出现的问题，进而分析其解决思路。

一、拆解DIP入组的2大步骤

1、识别诊断和操作编码

病案首页的主要诊断编码（取小数点后一位，以下简称"诊断编码"），例如肺动脉栓塞I74.800x021，识别为动脉的栓塞和血栓形成，其他的（I74.8）。

病案首页的手术与操作编码取原始编码。例如∶ 经皮冠状动脉球囊扩张成形术00.6600x004，识别为经皮冠状动脉球囊扩张成形术00.6600x004（原代码）。

2、病种分值的入组规则

（1）规则一

病案首页的诊断编码和操作编码与《唐山市病种分值表》能够完全匹配时，则入组唯—匹配的病种组。

（2）规则二

①病案首页的诊断能匹配病种分值表的有关病种时，操作编码多于相关病种组的操作时，优先入组匹配操作数量最多的病种组。

②如果同时可匹配多个操作数量相同的病种组时，优先入组该病例的诊次费用最接近（病例的诊次费用-病种分值表中相关病种组的次均费用的最小绝对值）的病种组。

③如果用最接近的病种组出现两个以上有高有低分值时，取高分值的病种组；如对应到的病种组出现两个以上相同分值时，选其一。

我们通过一个案例来看：

（3）规则三

按上述规则均不能入组的病例归入综合病种。

注意：入组规则的优先级为规则一>规则二>规则三

备注：每个地区DIP政策不同，该内容仅供参考

二、诊断和手术与操作对分值的影响

以上入组规则我们搞清楚之后，具体来看病案首页填写不同对分值的影响。

第一，主诊对分值的影响。我们从一个案例来看，主要诊断不同，对应的入组不同。

一般来说，主诊给的越好，会取得比较好的入组结果。

第二，手术与操作对分值的影响。主要诊断相同，附加不同的手术或者操作，对应的入组不同，分值则不同。同样以一个案例来看。

在这个案例中，均进入了核心组，有手术或有诊断性操作、治疗性操作的，一般会取得比较好的入组。

三、DIP入组出现的问题及解决思路

在实际运行中，本地DIP病种分组目录是采用当地三年历史数据，按照一定比例测算而成。在实际应用中，大多数病种分组及分值符合资源消耗程度，反映疾病的严重程度、治疗方式的复杂和疑难程度。但是也有一些病种分组分值不匹配的情况。

我们从某市的病种分值库来看，当主诊完全相同时，治疗方式中医疗资源消耗多的反而分值低，与实际情况不相符合。

为什么会出现这种情况？主要是因为分值是从历史数据测算而出，可能是由于历史数据填写不规范或不完整导致。而历史数据采集均来自病案首页，目前DIP付费的来源是结算清单，由于医保结算清单与病案首页主要诊断填写规则不同（结算清单突出资源消耗，病案首页突出健康的危害程度），用新的规则来计算以往的数据就或多或少出现分值偏差。

遇到这种问题，一般有两种解决思路。若是在试运行期间发现问题，则应及时与医保局沟通谈判，由医保行政部门牵头组织医保支付制度评议专家进行纠偏；若是已实际运行，则应积累该部分病种数据，在年终清算时，争取医保局的政策支持。

*以上内容汇编至病案解码