膀胱癌指南学习：膀胱癌筛查、体征和症状以及检查

膀胱癌筛查、体征和症状以及检查

尽管膀胱癌是美国男性第四大常见癌症，但没有足够的数据建议对一般人群进行筛查以在出现症状之前检测膀胱癌。然而，几项针对膀胱癌风险增加患者的小型试验已经在早期阶段发现了癌症，这可能会提高生存率。大多数膀胱癌患者会出现肉眼或镜下血尿，并伴有其他常见症状，包括尿频和尿急。膀胱癌的评估包括膀胱镜检查以及肾脏和输尿管的成像。未来，筛查和评估的风险分层方法可能会提高筛查的特异性，并有可能提高膀胱癌患者的生存率。

膀胱癌是男性第四常见的癌症，在美国是第六常见的癌症，在国际上是第九常见的癌症 。大多数人会出现血尿作为诱发膀胱癌评估和诊断的事件。不幸的是，尽管与吸烟的关联性增加，筛查工作组并未接受基于人群的膀胱癌筛查方法，这主要是由于非风险分层人群中浸润性癌症的发病率较低。因此，只有在出现症状（血尿）后才能对膀胱癌进行评估，不幸的是，20% 的患者将患有局部晚期或转移性膀胱癌。在本章中，我们将讨论筛查程序、评估和检查以诊断膀胱癌。

筛选

迄今为止，指南委员会不推荐对膀胱癌进行广泛筛查，即使是在“高危”患者中也是如此 。早期检测的潜在好处并没有抵消诸如高成本、过度检测和缺乏特异性等缺点。大多数筛查试验旨在识别高危个体，但我们对膀胱癌病因的了解仍然很大程度上未知，因为只有一半的患者是吸烟者，以及来自非吸烟者的肿瘤生物学（基因表达谱和突变分析）) 尚未被确定为大多数肿瘤的原因。

筛选理由

膀胱癌筛查可能具有广泛的益处，很大程度上取决于在肌肉浸润阶段（II 期或更高阶段）之前识别浸润性肿瘤。诊断为 I 期或以下癌症的患者通常可以避免根治性治疗（膀胱切除术或三联疗法）的发病率和化疗的全身毒性。在疾病早期进行诊断也可以降低晚期膀胱癌的治疗成本 [ 5]。在美国，肌肉浸润性或转移性癌症风险的适度降低每年将影响数千名患者，之前的筛查研究表明风险降低可能高达 80%。作为筛查潜在益处的一个例子，一项对 48 名有马兜铃酸引起的肾病病史的患者的评估确定了 22 名患有非肌肉浸润性膀胱肿瘤的患者，其中只有 3 名患者因拒绝膀胱镜检查而死于膀胱癌[6]。

预先筛选试验

在几项大型筛查研究中使用试纸分析进行筛查，以确定有患膀胱癌风险的患者。共有 1575 名男性（年龄≥50 岁）在家中连续 14 天接受试纸尿液分析 (UA) 筛查，9 个月后对筛查结果为阴性的患者重复筛查 [7]。试纸 UA 阳性的男性接受了膀胱镜检查 (n  = 283)，其中 21 名男性被诊断出患有膀胱癌（发病率 1.3%；包括一名肌肉侵犯）[7 , 8]。将诊断阶段和生存期与来自威斯康星州癌症登记处的 509 名新诊断为膀胱癌的当代未筛查患者进行了比较。与未经筛查的男性相比，经筛查的男性被诊断出患有肌肉浸润性癌的可能性更低（4.8% vs 23.5%），并且与未经筛查的男性相比，疾病特异性死亡率显着降低。筛查发现膀胱癌的男性没有死于膀胱癌，相比之下，未筛查男性的死亡率为 20.4% [8]。布里顿等人。每周检查 2356 名 60-85 岁男性的试纸微量血尿，持续 10 周 [9]。20% 的男性尿液检测呈阳性，17 名男性被诊断出患有膀胱癌。没有患者被诊断出患有肌肉浸润性癌，但超过一半 (9/17) 患有高危 NMIBC（非肌肉浸润性膀胱癌）。一项针对 1500 名高危受试者使用基于尿液的肿瘤标志物测试进行的前瞻性膀胱癌筛查研究发现，年龄大于 50 岁的受试者以及接触烟草超过 10 年或从事职业工作超过 15 年的受试者的风险增加暴露，但该研究并未发现癌症数量增加 [ 10]。在 1980 年代在魁北克对铝业工人进行的一项试验中，对接触至少 10 年的患者实施了细胞学筛查。在魁北克队列中，与前十年相比，筛查将早期肿瘤的发病率从 67% 提高到 77% ( p  < 0.1) [11]，但未发现癌症特异性生存率有所改善。这些混合数据表明，筛查患者可以早期发现膀胱癌，但不幸的是，尚未进行具有最佳对照队列的良好筛查研究。

识别高危人群

已知最大的膀胱癌风险是吸烟 [12]。自我认定为以前吸烟者（119.8/100,000 人年；HR，2.22；2.03-2.44）和当前吸烟者（177.3/100,000 人年；HR，4.06；3.66-4.50）的患者患膀胱癌的风险高于从未吸烟者- 吸烟者（每 10 万人年 39.8 人）[13]。患有 Lynch 综合征的患者患膀胱癌的风险在 MutL 同源物 1 (MLH1) 突变的 2.3% 和 MutS 同源物 2 (MSH2) 的 6.21% 之间增加 [ 14]。在一项队列研究中，糖尿病患者患膀胱癌的风险增加（2.2, 95% CI, 1.3–3.8），暴露时间最长的患者风险更大（OR 16 年或以上；3.6, 95 % CI, 1.1 至 11.2) 和服用口服降糖药的患者 (OR 3.3, 1.5–7.1) [15]。职业暴露评估发现金属工人暴露于盐矿、纺织品、地毯和塑料的风险相对轻微增加（OR 1.23，95% CI. 1.07–1.4）[ 16 ]。在对 PLCO 队列的分析中，男性、吸烟史和年龄 >65 岁的风险分层增加了筛查的潜在特异性 [17]。

筛查膀胱癌的负担极小，并且试纸的筛查特征

与筛查肺癌、乳腺癌和前列腺癌不同，筛查膀胱癌几乎没有害处。用于微量血尿的家用尿液试纸评估试剂盒已用于先前的膀胱癌筛查研究。尽管试纸的阳性预测值较低，但在进行重复检测时，很少会漏诊膀胱癌（长期随访<1%，筛查后 1 年内没有）[8]，AUC 为0.80 (95% CI 0.79–0.81) [18]。对芝加哥地区 46,000 多名患者的评估发现，试纸 UA 在诊断膀胱癌时的敏感性为 0.58，特异性为 0.81，阳性似然比为 3.13，阴性似然比为 0.52 [18]。最重要的是，在筛查方面，膀胱癌患者的试纸尿液分析很少呈阴性，我们的研究发现膀胱癌漏诊率为 0.03% (12/33,750)。

血尿程度与确诊时的癌症分期直接相关

Lotan 博士对 1999 年 8 月至 2012 年 5 月期间被诊断患有膀胱癌的 1384 名患者进行了多机构队列审查，并审查了血尿程度、人口统计信息、临床和社会病史、影像学和病理学 [19]。评估血尿严重程度与肿瘤分期和分级的关联。患者按血尿程度和表现进行分组，包括肉眼血尿 ( n  = 1083, 78.3%)、镜下血尿 ( n  = 189, 13.7%) 和无血尿 ( n = 112, 8.1%)。镜下血尿分期为Ta/CIS（68.8%）、T1（19.6%）、≥T2（11.6%），肉眼血尿分期为Ta/CIS（55.9%）、T1（19.6%） ，且≥T2 (17.9%)。多变量分析显示肉眼血尿与较高的病理分期疾病独立相关（OR：1.69，95%CI：1.05-2.71，p  = 0.03）。这些结果表明，较少的血尿与较低的阶段和潜在的长期生存改善有关。细胞学检查的敏感性较低，仅为 44%，因此一直不是可靠的筛查工具，但其特异性却高达 96% [ 20 ]。

成本

假设与未筛查的膀胱癌相比，诊断为筛查阳性的患者的降期减少 50%，则预计每 1000 名受试者的生命年增加 3.0 年，每位患者的成本节省为 101,000 美元 [21]。筛查的潜在成本包括无膀胱癌患者的成像和膀胱镜检查程序的成本。

危害

膀胱镜检查是在没有麻醉的情况下进行的，几乎没有疼痛，提供者大约需要 90 秒的时间来完全评估膀胱，感染风险<1%，并且没有长期发病率。与早期癌症可能是惰性和无症状的前列腺癌或结肠癌不同，所有膀胱癌最终都会出血，需要手术干预并导致患者不适。

USPSTF

膀胱癌筛查目前被美国预防服务工作组归类为“I”级推荐，因为可用于评估筛查无症状成人的利弊平衡的数据稀缺且质量差 [3 , 22]。尽管已经描述了小型队列研究，但它们缺乏具有相同风险因素但未筛查膀胱癌的对照队列。

在实践中

我们与所有有家族史、大量吸烟或工业接触的患者讨论筛查。在我们讨论了缺乏证据建议对所有患者进行筛查之后，我相信早期发现的癌症有更好的结果。如果他们想开始筛查计划，我们会讨论筛查的频率和方法。对于大多数患者来说，这包括尿液分析，通常每年一次。对于想要更频繁评估的患者，我建议使用可以从柜台上的药房购买的家用试纸进行评估。然后，阳性筛查将启动基于医院的确认，然后进行膀胱镜检查和/或影像学评估。

体征和症状

在没有确定其他原因的情况下，所有肉眼血尿患者都应考虑尿路上皮癌。男性或女性的膀胱癌发病率为 20%，伴有肉眼血尿，显着高于显微镜下血尿，后者仅占 5% [23 , 24 , 25]。尽管有 AUA 指南，但很少对镜下血尿进行全面血尿评估，我们的最佳估计为 8% [26]。然而，更多接受全面评估的患者可能被诊断为膀胱癌，其中 4.8% 的患者在同时进行膀胱镜检查和影像学检查时被诊断为膀胱癌，而仅通过影像学检查发现只有 0.3% 的患者患有膀胱癌 [26]。

膀胱癌的其他症状包括盆腔疼痛、排尿困难/尿急、UTI（尿路感染）和体重减轻 [25、27、28]。已经描述了阶段延迟，其中女性被诊断出患有较高阶段的膀胱癌 [29 , 30]。这可能会受到由于症状与 UTI 症状重叠而导致护理延误的影响 [31]。紧迫性是在患有 CIS/原位癌的患者身上发现的一种症状 [27]。有吸烟史和/或镜下血尿和尿急的患者应接受膀胱癌评估。局部晚期膀胱癌会影响泌尿和直肠控制。这些症状包括尿失禁、尿路梗阻、直肠尿急和三角梗阻引起的氮质血症。不幸的是，体重减轻和体能状态下降是由于与转移性膀胱癌相关的恶病质[32]。

评估

对血尿患者的评估应包括病史、体格检查、影像学检查和膀胱镜检查。病史应确定肉眼血尿的时间、发作次数以及获得的任何抗生素/培养物。用抗生素治疗的频繁血尿和阴性培养与癌症有关。如果是改过自新的吸烟者，吸烟史应包括包年数和吸烟后的持续时间。转诊至遗传咨询时应注意膀胱癌、结直肠癌或癌症综合征的家族史。对于既往有血尿的患者，应注意自评估以来的时间以及评估的内容。如果将在办公室进行膀胱镜检查，则可以在评估期间或之后进行前列腺或盆腔检查，如果需要 TURBT，则可以推迟到 OR。在我们的办公室，我们安排在血尿初次就诊的同一日期进行膀胱镜检查，以确保完成评估。对有肉眼血尿的患者在就诊前进行输尿管和肾盂 CT 三相成像，并安排在患者登记时进行。33 ]。这种简化的方法（图1.1）减少了从转诊到完成评估的时间（41 天 vs 74 天，p  < 0.05），同时减少了访问次数减少了评估成本。在镜下血尿患者中，肾脏超声可能同样准确且成本显着降低 [34]。或者，如果成像识别出膀胱肿块，则在初次就诊时与患者讨论，并安排 TURBT 而不在办公室进行灵活的膀胱镜检查。做膀胱镜的时候，我不发细胞学，因为这和手术没有关系，到时候去病理。除了膀胱肿瘤切除术，在麻醉下进行检查以评估 cT3+ 膀胱肿块和/或 pT4a 浸润性肿瘤。

图 1.1  血尿协调护理流程图

安排“血尿”评估的患者会自动获得有关血尿的信息，安排进行新的膀胱镜检查，并为肉眼血尿下令进行 CT 尿路造影。这种简化的流程减少了从转诊到完成评估的时间，并通过减少所需的访问次数来降低评估成本

结论

没有控制良好的数据可以考虑对膀胱癌患者进行广泛的、非风险分层的筛查。然而，那些膀胱癌高风险的人可能会以较低的发病率和死亡率实现潜在的早期诊断。考虑风险分层筛查的未来研究可能会提高生存率。目前，那些有镜下血尿，尤其是肉眼血尿的患者，应该有病史、膀胱镜检查和上尿路影像学检查（肉眼血尿的 CT 和镜下血尿的超声检查）。未来的算法可能会改善显微镜下血尿患者的癌症检测。