浮脉不一定主表，濡脉原来不念“儒”

0 1  浮脉非皆表病 

《伤寒论》说：“脉浮者，病在表”，以后诸家脉书，都以主表为浮脉的首要解释。

但《金匮要略》却说：“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。腰痛背强不能行，必短气而极也。”

前、后，一般诸家都是以寸尺来解释的，由于浮脉出现的部位不同，它反映的病变就大不同了。

因此，我认为“浮脉主表”，应给以新的解释。

浮脉轻取即得，从脉象出现的部位来说，是在肌表的。

表，仅指脉出现的部位而言；至于究竟是表证、里证、外感、内伤，便必须观察其所兼之象，是浮缓、浮紧、浮迟、浮数，并结合其所出现的症状来加以分析。

所以《伤寒论·太阳病篇》说：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”

又《阳明病篇》说：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”

《金匮血痹篇》说：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者里虚也。”

又《黄疸篇》说：“尺脉浮为伤肾”。

这些浮脉，都不属于表证范围。

诚如《景岳全书·脉神章》所说：“浮为在表，然真正风寒外感者脉反不浮，但其紧数而略兼浮者便是表邪，其证必发热，无汗身有酸疼是其候也。

若浮而兼缓则非表邪矣。大都浮而有力有神者，为阳有余，则火必随之，或痰见于中，或气壅于上，可类推也。

若浮而无力空豁者，为阴不足，阴不足则水亏之候，或血不营心，或精不化气，中虚可知也。若以此等为表证，则害莫大矣”。

景岳这番议论，是有一定的经验的。

脉之所以浮，总是由于气多上升，而不下降，往往为上实下虚，阳强阴弱的反映。

如《金匮》所说的“气短而极”，正是阳虚而阴不及，气逼于上而不纳之故。

浮固为阳脉，但有阴实而拒阳于外，有阴虚而阳越于外的区分。

阴实者，寒盛于内，治宜重用温散，或导其水，或攻其食，或行其瘀血凝痰，力开结塞，略加清肃，以助其浮阳的内合，如白通加猪胆汁汤（葱白、干姜、附子、人尿、猪胆汁之类）。

阴虚者，阴为薄弱，不能及阳，宜温润填补精血，略佐辛热，从阴中透出阳和，接纳阳气归根，如桂附八味丸之类。

尝治一壮年贫农，连续四日发热无汗，照常出勤，未曾休息，也不服药，第五日疲惫不支，始来就诊，肌肤发热，肺气迫塞，呼吸喘促，脉象则跃于皮肤，极数，略按既无，舌苔薄而少津，但不渴，断为津枯而阴阳不交之候。

当即疏方：党参18克，附片9克，麦门冬18克，五味子3克，炙甘草9克，干地黄15克，细辛3克。

服药两次后，次晨天明即汗出热退，脉即不数，重按亦应指分明，惟阵阵自汗，微恶寒，脉象仍浮，再用桂枝加附子汤一剂而愈。

方即参附汤、生脉散加味而成，以温养元阳，资生津液，只用少许细辛以透阴达阳。

本为外感，但因其坚持劳动，不稍休息，又不及时服药，以致邪热内灼，阴阳两竭之证。

假使徒见其脉浮而用汗法，将难预料其演变了。

因此，我的体会是：浮为在表，是指脉在表分（即部位），须察其浮中的兼象，结合病症，分析其属于寒、热、虚、实何证。不当认为“浮脉即是表病，表病仅见浮脉。”

02  濡脉与弱脉的分辨 

濡，即软字，音和义都是一样，读成“儒”字音是错误的。

王叔和《脉经》二十四里就是直接叫软脉，只是在夹注中有“软一作濡”一语。

试看成无己《注解伤寒论·辨脉法》的释音，就更明白了。

它在释“血主濡之”的濡字说：“汝朱切，润也”，释同一篇的“阳阴脉大而濡”的濡字说，“音软，柔也。”

因此，必须准确音释，不能混同。

濡脉，虚软少力，在指下的触觉是“如絮浮水面，轻手乍来，重手乍去。”因此，它是在浮部出现的脉象。

它既不像虚脉的虚大无力，也不像微脉的微细如丝，更不像弱脉沉细软弱。

那么，濡脉与弱脉的分辨，首先是从浮沉分，濡脉是在浮部出现，弱脉是在沉部出现，须“按之乃得”。

其次是从脉体、脉势来分，濡脉泡松如絮，弱脉沉细少力，究竟还是有所分辨。

但有的脉书濡弱不分，无论从体象，从主病都混为一谈统以虚弱之脉视之，这是不切合临床的实际应用的。

兹就个人经验所得，略为比较条例如下：

一、从主病方面来区分，濡脉多为湿邪盛的反映，而弱脉每见于气虚的患者。

正因为濡脉主湿邪，所以凡患肢体困倦、肌肤浮肿，以及疮疡癣疥等，脉来多濡。

正如史载之所说：按如泥浆者，湿兼热也，则知濡脉偏于邪实。也正因为弱主气虚，凡患呼吸气短，不能耐劳，以及自汗盗汗，泄利注下者，脉来多弱，以其气衰不鼓也，则知弱脉偏于正气不足。

二、从病变机转来区分，濡脉主湿邪，湿盛便能滞气，所以脉来指下，虚浮而实；弱脉主气虚，虚能生寒，虽脉来沉细，不必见软。

如果濡脉虚浮而不显其太弱，必是湿中挟热，浊气上逆之征，弱脉沉细而不显得太软，必是虚中挟寒，寒主引急之故。

也有濡脉与弱脉同时并见，而濡甚于弱的，每见于湿邪入肝脾，而肺胃气郁的时候，其临床表现则有胸膈痞满，肢节酸痿等，弱甚于濡的，每见于心肾真阳内怯，而脾肺气虚的时候，其临床表现则有饮食不化，腹痛时泄等。

但亦不排除阴虚而伤湿的，脉可以见到沉濡，气虚而伤风的，脉还可以见到浮弱。

千变万化，必须细审。

三、从论治大法来区分，湿盛而脉濡的，应以芳香为主，佐以甘温，芳香所以化其湿，甘温所以益其气，湿之盛者每源于气虚也。

气虚而脉弱的，应以甘温为主，芳香佐之，甘温所以益气，芳香所以醒其脾，气之虚者总以温中为要也。

脉濡而不太弱，略加苦寒，清其所挟之热，脉弱而不太软，再入辛温，化其内兼之寒。濡脉与弱脉的虚实挟杂，往往如此。