中国犬咬伤治疗急诊专家共识（2019）解读

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我国是世界上犬只数量最多的国家，2012 年就达到1.3 亿只，每年犬咬伤人数超过1200 万。犬咬伤不仅可以导致致死性的狂犬病，同时也可以导致各种复杂、严重的伤口和并发症，甚至导致机体组织、器官损毁、身体残疾甚至死亡。为规范临床诊疗行为，提高犬咬伤诊治水平、降低病死率、防治并发症，中国医师协会急诊医师分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、北京急诊医学学会、中国医师协会急诊医师分会急诊外科专委会组织成立了专题研究小组，于2019年制定了本共识。现根据该共识的推荐内容，结合我国临床常见情况，作出如下解读。

推荐意见1 ：所有犬咬伤创口均应仔细探查。

解读： 应根据受伤部位、结合解剖学知识，对每一处创口进行仔细的探查，这是后续临床处置及预后的基础和关键。

推荐意见2：所有犬咬伤，均需要进行狂犬病 暴露风险评估。

表1. 犬咬伤后狂犬病暴露分级及免疫预防处置程序

表2. 暴露类型和犬只特征与暴露风险概率表

（表2摘自WHO Expert Consultation on Rabies, third report:WHO Technical Series Report No. 1012, Geneva, 2018）

解读： 暴露后预防狂犬病发生的关键就在于及时、正确、彻底的伤口处置；正确、规范的进行人用狂犬病疫苗接种；必要时正确的使用狂犬病被动免疫制剂。

应根据（见表1.表2.）伤口暴露分级、伤者既往免疫史、犬只免疫史、犬只特征等，综合考虑暴露风险评估，并给予合适的暴露后免疫预防措施。

推荐意见3 ：伤口局部彻底、有效冲洗非常关键。

解读： 咬伤后立即使用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和流动清水交替清洗所有咬伤伤口内部约15分钟，对于预防狂犬病发生至关重要。彻底清洗后用稀碘伏或其他具有灭活病毒能力的医用制剂涂擦或清洗伤口内部，可以灭活伤口局部残存的狂犬病病毒。

推荐意见4 ：撕裂伤需符合下列所有标准可行一期缝合：临床无感染、6 h 以内、头面部的伤口。伤口缝合应尽可能避免使用皮下缝线，以避免异物增加感染风险。

解读： 咬伤伤口闭合的方法和选择应考虑咬伤类型、咬伤时间、伤口部位、具体伤情、伤者基础健康状况、就诊时伤口感染风险等诸多因素。低感染风险的撕裂伤伤口，可采取一期闭合。如果美观需要时，如面部撕裂伤，也可以对这类伤口选择一期修复。

推荐意见5 ：感染风险较高的伤口应每日查看有无感染迹象。

解读： 犬咬伤伤口感染率较普通外科创口高、感染间期短，定期查看咬伤伤口情况，尽早发现感染迹象对防治继发细菌感染及改善预后非常重要。

推荐意见6 ：首次暴露及再次暴露人用狂犬病疫苗推荐接种程序：首次暴露人群选择“5 针法”或“2-1-1”程序完成全程免疫接种。

解读： 目前我国仍推荐“5 针法”或“2-1-1”这两种暴露后全程免疫接种程序；再次暴露后根据上次免疫接种最后一剂的间隔决定加强免疫的剂次。

推荐意见7 ：既往无免疫史或免疫史不全的狂犬病Ⅲ级暴露以及神级分布密集的部位（如头、面、会阴、手部等）和严重免疫功能缺陷的Ⅱ级暴露病例应当在伤口部位充分浸润注射狂犬病人免疫球蛋白。

狂犬病被动免疫制剂作用机制示意图

解读： 狂犬病被动免疫制剂的机制是在伤口局部浸润注射以中和伤口经冲洗、清洗、消毒及清创后残留的病毒，在接种人用狂犬病疫苗、机体尚未产生有效主动免疫前产生免疫保护。

推荐意见8 ：不推荐常规预防性应用抗生素，但对于某些高危伤口推荐使用。

解读： 预防咬伤伤口感染的关键在于及时、彻底的伤口外科处置。预防性应用抗生素适用于感染高危者。另外，应结合破伤风免疫史、伤情、伤口污染程度等，评估是否需要进行破伤风免疫预防措施。

推荐意见9：咬伤伤口感染，应清创引流，抗感染治疗。  

解读： 咬伤伤口出现感染时，应尽早进行手术探查和清创术，并根据药敏试验选择合适的抗生素。

推荐意见10 ：对于犬咬伤患者及其家属，在咬伤后尽早给予心理干预。

解读： 犬咬伤患者及家属会出现不同程度的恐惧、不安等心理反应，甚至出现狂犬病恐怖症，必要时应进行心理干预或治疗。

推荐意见11 ：预防犬咬伤其根本在于加强犬只管理，加强犬只饲养相关知识的宣教以及相关职能部门间的协作。

解读： 99%人狂犬病病例由犬只导致，预防犬咬伤及人狂犬病病例发生的根本在于加强犬只管理，这涉及公安部、农业农村部、食品药品监管局、动物卫生监督机构、国家卫生和计划生育委员会等多个职能部门，相关职能部门间的通力协作，是实现该目标的关键。

原文发表于《中华急诊医学》《临床急诊》《中国急救医学》《解放军医学》等杂志。

作者简介

陈瑞丰

副主任医师

解放军总医院第六医学中心

北京急诊医学学会急诊外科分会委员

作者：陈瑞丰

编辑：孔蕊红

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