《共识》解读丨陈煜教授：人工肝治疗的时机与人群选择

人工肝是治疗肝衰竭、高胆红素血症的有效方法之一。近日，《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》重磅发布，为人工肝规范应用带来权威指引。为帮助广大医者透彻理解《共识》精髓，掌握人工肝血液净化技术操作要点，肝胆相照平台特邀《共识》专家组成员--首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授进行访谈，现整理如下。

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肝胆相照：当前我国人工肝治疗的现状如何？临床未被满足的需求有哪些？

陈煜教授：当前，非生物型人工肝，如血浆置换、吸附、滤过等治疗模式都已在很多地市级医院开展，而生物型人工肝、混合型人工肝目前主要用于科研、临床研究领域，其真正用于临床还需要一定的时间。

随着非生物型人工肝技术普及程度的提高、开展单位的增多，非生物型人工肝在操作流程与技术上，如治疗的适应证、时机、治疗间隔、治疗模式的选择等，需要更加规范。相信随着更多研究的开展，以及在临床实践中不断总结经验，非生物型人工肝的治疗将会越来越规范，疗效也会不断提高，从而将不良反应降到最低。

肝胆相照：《人工肝血液净化技术临床应用专家共识》的亮点有哪些？

陈煜教授：《人工肝血液净化技术临床应用专家共识》是人工肝领域专家集体智慧的结晶，《共识》经过了反复、多次的讨论和修改，得到了段钟平教授、韩涛教授等多位专家的指导。总结下来，亮点有三：

临床实用性突出

《共识》紧紧围绕临床上常见的问题，如血管通路如何建立、抗凝怎样进行、不同治疗模式的优缺点、人工肝的具体操作、机器报警的处理、治疗室布局、治疗前中后的准备等问题进行陈述，突出临床实用性。

重点突出

《共识》中占用篇幅最多的部分是治疗模式章节，我们把目前非生物型人工肝常用的治疗方法，如血浆置换、血液滤过、血浆透析滤过（PDF）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、配对血浆滤过吸附（CPFA）、分子吸附再循环系统（MARS）以及一些组合治疗模式均纳入其中，这不仅是《共识》中篇幅占比最大的部分，也是最重要的部分。

紧扣临床操作与应用

每种治疗模式均按照优点、缺点、适应证、禁忌证、操作要点来进行编写，以期更好的指导临床应用。

肝胆相照：哪些人群可以优先考虑行人工肝治疗呢？

陈煜教授：人工肝可用于肝病领域、新冠肺炎、自身免疫系统疾病等多个疾病领域，此处重点阐述人工肝在肝病领域的应用。

人工肝在肝病领域的应用主要有三个方面：

第一，各种原因导致的肝衰竭前期、早中期，都可以行人工肝治疗。对于肝衰竭晚期患者，人工肝并非绝对禁忌，需要结合病情，权衡利弊。

第二，用于肝移植围手术期的治疗，可延长患者存活时间，以便于患者等到肝源或手术。

第三，各种原因引起的高胆红素血症、经内科治疗效果欠佳的严重胆汁淤积等，可以考虑行人工肝治疗。

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人工肝治疗的适应证和相对禁忌证

适应证

（1）各种原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症增多，治疗风险大，患者获益可能减少，临床医生应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。

（2）终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后出现排异反应、移植肝无功能期的患者。

（3）严重胆汁淤积性肝病，各种原因引起的严重高胆红素血症患者。

（4）其他疾病：如合并严重肝损伤的脓毒症或多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）、急性中毒以及难治性重症免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力等。

相对禁忌证 

（1）严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；

（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；

（3）血流动力学不稳定者；

（4）心脑梗死非稳定期者。

肝胆相照：在临床上，人工肝治疗的时机应该如何把握？

陈煜教授：在临床上，人工肝治疗的时机应该采取个体化的策略，根据患者的情况来进行具体分析。首先要对肝衰竭进行分类，是急性肝衰竭还是亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭。肝衰竭的类型不同，治疗时机也不一样。

对于亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭，可分为前期、早期、中期、晚期。不同的时期，人工肝治疗的时机、频率也各有不同。对于慢加急性肝衰竭，要密切关注疾病的动态变化。我们团队此前提出了慢加急性肝衰竭五个分型，可根据患者不同的分型特点来采取不同的干预方法、介入时机、治疗频次。

（图片来源：陈煜.再论慢加急性肝衰竭新的临床分型及临床意义. 实用肝脏病杂志,2020;23(4):457-459.）

总之，临床上人工肝治疗的时机需要综合考虑肝衰竭的分类、分期、分型，有无肝外器官衰竭，以及病情的轻重缓急。对于急性肝衰竭，或者病情进展迅速的患者，人工肝可能需要早期介入，缩短治疗频次；对于部分病程较长、迁延不愈的患者，可能需要间断多次的治疗，并动态进行病情评估。

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人工肝治疗的时机选择

人工肝治疗时机的选择应结合患者疾病病理生理特点、人工肝模式原理及治疗目标等多方面因素共同确定，总体原则为“早诊断、早治疗”。

对于亚急性肝衰竭及慢加急性（亚急性）肝衰竭前、早及中期患者，建议在针对病因及发病诱因等治疗的基础上，尽早开始人工肝治疗，以阻断病情进展、促进肝功能恢复；对于晚期患者，因其一般并发症多、总体预后差、人工肝治疗风险大，应详细评估风险，治疗前应做好充分准备（包括各种应急预案），同时积极寻求肝移植机会。

对于急性肝衰竭，因其合并肝性脑病且病情进展快，建议尽早选择适宜模式开始人工肝治疗，同时动态评估预后，必要时积极寻求肝移植机会。具体治疗模式应根据患者病情进行选择，治疗频率建议根据肝衰竭类型、病情进展速度确定。

对于肝衰竭肝移植术前等待肝源期间的患者，建议积极给予人工肝支持治疗，以期改善并发症，延长存活时间，为成功过渡到肝移植创造条件。对于肝移植术后出现排异反应的患者，如果在调整抗排异治疗方案后效果仍欠佳，则建议尽早开始人工肝治疗。对于移植肝无功能期的患者也建议尽早开始人工肝治疗。

对于严重胆汁淤积性肝病患者及各种原因引起的严重高胆红素血症患者，如果除外梗阻性黄疸，经一般治疗胆红素水平仍居高不下，则建议开始人工肝治疗。

人工肝治疗后要根据患者症状、胆红素、凝血酶原活动度（prothrombin activity, PTA）等实验室指标、并发症控制情况、终末期肝病模型评分、肝衰竭分级分期及一些动态评估分型方法等来判断患者预后，若患者病情明显好转则可停止人工肝治疗。

专家简介

陈煜 教授

▪首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科（原疑难肝病与人工肝中心）主任，主任医师，教授，博士生导师

▪中华医学会肝病学分会副秘书长、委员、终末期肝病学组副组长

▪全国疑难及重症肝病协作组副组长

▪北京医学会肝病学分会常务委员

▪全国重型肝病及人工肝血液净化攻关协作组副组长

▪中国研究型医院学会肝病专业委员会重症肝病学组副组长

▪中国重症血液净化协作组副主任委员、人工肝学组组长

▪中国医药教育协会肝病专业委员会常委中国医师协会急救复苏专业委员会委员