10条有关交锁髓内钉术的Q&A

1.髓内钉有哪些类型

髓内钉和钢板一样，也可按解剖部位和功能命名。

(1）中心髓内钉(Centromedullary Nail)：沿髓腔线进入骨内，它通过纵向多点抵触（Interference）与骨接触，依靠恢复骨段间的接触和稳定性来控制骨折的轴向和旋转畸形，如经典的克氏三叶(Kilntschner)钉、Sampson钉。

(2）髁头钉（Condy Locephalic Nail)：在骨骺的髁部进入骨内，通常进入对侧的骨髓-干髓区。经常打入一组髁头钉以增加旋转稳定性如 Ender 针和 Hackenthall针，现已很少应用。

(3）头髓钉（Cephalomedullary Nail)：有一中央髓腔段，但也能向上进入股骨头内进行固定，如伽马钉 ( Kuntschner Y型钉)、髋髓内钉、重建钉和Zickel粗隆下钉都属于这类髓内钉。

2．哪些情况髓内钉可获得满意的骨折固定

(1）非绞锁钉可以用于髓腔部位非粉碎性骨折的固定，不仅能消除侧向力或剪力，也能很好控制旋转力。如一侧骨折段的髓腔较另一侧骨折段宽得多，通常难以控制旋转力，在这种情况下需要用绞锁技术，绞锁螺钉应距离骨折线至少2cm以上，为术后主动功能锻炼提供足够稳定。而对于轴向不稳定骨折，最好用静力或双重绞锁髓内钉治疗。

(2)在选择钉的类型和决定扩髓的程度时，必须考虑骨的弧度。从生物力学上讲，非绞锁髓内钉是依靠钉和骨之间的弧度不匹配而获得稳定的，从而形成纵向挤压。如果弧度不匹配的程度较大，则需要更多地扩髓。对所有的髓内钉来说入口都是关键，必须选在插入时用力最小的部位。对于股骨应选择梨状窝内与髓腔在同一条线上的位置。对于胫骨和肱骨，入口与髓腔线间的偏距会对相应的后侧和内侧皮质产生巨大的作用力。在胫骨，髓内钉从腓骨头平面进入时用力最小。

(3）髓腔有足够的直径和连续性是应用髓内钉技术的前提。应避免过度扩髓，因为它会使骨质明显减弱并且增加热坏死的危险。

3.选择髓内钉固定以前应该考虑哪些内容

在选择髓内钉固定术前，外科医师应当认识到，髓内钉与其他内固定一样会发生并发症,我们建议考虑下列情况。

(1)要有适当的术前计划,确保在髓内钉的作用范围内使骨折相当稳定。

(2)患者应能耐受大的手术操作过程。

(3)术前必须获得具有合适长度和直径的髓内钉。

(4)成功的髓内钉手术必须具有合适的器械、训练有素的助手以及最佳的医疗条件。

(5)金属钉并非骨愈合的替代物，如在恢复期发生过度的应变，将不可避免地会弯曲或折断。

(6)应当尽可能使用闭合穿针方法。据报道应用这种方法，骨折的愈合率较高且较少发生感染。但外科医师必须对切开和闭合两种手术方法都熟悉。当他对闭合方法的经验增多之后，需要用切开复位的骨折将越来越少。

4.髓内钉设计应当满足哪些基本要求

由于骨的形状轮廓各异，因而不可能设计出一种完美的髓内钉，但髓内钉的设计还在不断地改进着。对每一块骨、每一类骨折或对同一骨不同部位的骨折都要设计出专门的髓内钉。髓内钉固定应满足下列基本要求：

①要有足够的强度并提供足够的稳定性以保持骨折的对线和对位，包括防止旋转，必要时应有横行绞锁螺钉；

②它的结构应能使骨折面受到接触压力，这是骨愈合所需要的生理性刺激；

③它应放置在容易取出的位置，附件也要容易取出。

5．骨折断端的微动对骨折愈合有什么影响

(1)按照Wolff定律，持续应力刺激是骨折愈合的重要促进因素。应用弹性固定材料固定符合生物力学原理，允许骨折断端存在一定量的力学刺激，有利于骨膜骨痂形成，促进骨愈合，而不损伤血管，使骨折端的固定维持在最低限度。但是微动对骨折的愈合促进作用是双面的。活动度太大，有发生肥大性关节的危险，但是牢固固定虽然可以实现没有骨痂的一期愈合，但是骨折端的应力遮挡又有发生再骨折的危险。有研究提示骨折端固定强度适度(238～260 Pa，但不超过460Pa) 的情况下，骨折端提供0.5~2mm的微动范围是安全的，每日施加30分钟以内，频率为0.5Hz的微动是有利于骨折愈合的。

(2)骨折愈合的早期，断端的稳定性可以降低软组织额外损伤，促进肉芽组织血管化的速度。有研究比较了几种力学条件下胫骨横行截骨的反应，发现骨折间加压可以促进愈合，而牵引和剪切运动将发生延迟愈合并导致假关节形成。骨折处成骨细胞聚集可提供骨折端足够的稳定性，有利于肉芽组织再血管化。重建脉管系统提供成骨细胞成活和发挥功能所必需的氧。成骨细胞对缺氧非常敏感，所以骨折处充分的稳定在骨折愈合早期非常重要。后期骨痂的坚固，过多的应力遮挡可以影响骨的愈合。因此周期性负荷恢复对骨折愈合很重要。有研究指出80N静压力和80N压力附加40N的周期性负荷有利于骨折的愈合。

6.带锁髓内钉固定后，骨折是一种什么样的愈合方式

应用带锁髓内钉技术由于采用闭合穿钉技术，手术中不打开骨折端的血肿，使其有利于骨折的愈合。髓内钉固定后保证了早期稳定，促进骨折处再血管化，闭合穿钉技术保留骨膜和髓外血供，进一步加速再血管化过程，最终达到骨愈合。同开放复位坚强内固定不同，带锁髓内钉固定，尤其是动力型固定是一种弹性固定方式，允许骨折端有微小活动，对骨折端应力遮挡作用很小，是“BO”理念下的一种骨折固定方式。因此，为骨样组织的继续分化和最终骨痂愈合过程中骨组织的完全再生提供了一个理想的力学环境。保持骨折断端的应力刺激不仅有利于刺激骨痂的生长，而且有利于骨痂塑型避免再骨折。

7.带锁髓内钉有哪些固定原理

(1)内夹板原理：髓内钉是放置髓腔内的长杆状物，其周边可与髓腔内壁四周直接接触，将力直接传达至骨的内壁，以制约骨折上下端的活动。尤其是髓内钉插入点通常从骨的一端进入，这一部分的髓内钉与骨组织紧紧地镶嵌，牢牢地制约骨的活动。在骨髓腔内最狭窄部分，髓内钉也与骨组织紧紧地镶嵌。这种方式的接触是直接的接触，内夹板也是直接地压在骨组织上，从而对骨折的侧方移位的限制作用十分明显。带锁髓内钉依靠远端和近端的锁钉将碎骨块固定在一起，故称为髓内夹板。

(2)轴心原理：坚强的髓内钉置于髓腔内的中轴线上，髓内钉作为骨的中轴，也就是说髓内钉的中轴和骨骼的中轴线刚好相重叠。如果髓内钉直径刚好和骨的髓腔内直径刚好一般大小，可以说髓内钉作为小套筒，骨骼作为大套筒，故称为轴心套筒原理。无论外套筒断了多少段，只要内圆筒是坚强和完整的，外套筒就维系在内套筒的外面，这就解释了髓内钉比钢板更优越的一点可以有效固定多段骨折。对于粉碎性骨折的碎骨块，如果其周径大于内套筒的一半，就能有效地套在内套筒上不离开。在临床上我们发现一些大的骨折碎片，如果周径较大，只要大于髓内钉的半径，又恰好位于髓内钉的镶嵌部位，这种碎片仍能得到髓内钉的有效固定。对周径小于髓内钉半径骨块，外加钢丝捆扎，类似水桶的一块块木块，外加钢圈形成一个圆筒的原理

一样，我们称为箍筒原理。外套筒的上下两断端之间，如果存在碎片，只要上下端之间有一点直接相连，上方的力就可以通过这一点传达到下端，就足以支撑外套筒的高度。骨折线位于峡部，骨折的旋转、侧方移位不会发生。如果骨折线的上下端分别用螺钉将骨端与髓内钉相连，则骨的短缩畸形也可以纠正，同时控制旋转、侧方移位的能力加强。这是带锁髓内钉扩大了普通髓内钉应用范围，达到坚强内固定的理由。

(3)最长力臂原理：钢板受到本身长度的限制及手术切口长度的限制，因此他的长度不可能超过髓内钉的长度。从力学角度分析，力臂越长的杆件,受到的力越小；反之，力臂越短，受到的力越大。髓内钉较钢板的力臂要长的多，因此髓内钉上受到的力较钢板小得多，因此稳定性也好得多。

8．矩形髓内钉区别于其他髓内钉的特点是什么

矩形髓内钉由于设计上的特点，两个面的惯矩不同，因而刚度不同，同时具有强度不同的两种力学结构特征，这是该钉区别于目前几乎所有的髓内钉的重要特征。

9. Ender钉有哪些固定原理

Ender钉、Rush钉、Zickel钉、矩形髓内钉等都属于可屈性弹性髓内钉，固定原理相似。

(1)花瓶原理：类似于插花过程，花茎弯曲部分与瓶壁相抵，其自动变直的趋向性形成对瓶壁的点压力。弯曲髓内钉插入弯曲平面相同的骨髓腔中或直的髓内钉插入直的骨髓腔内，尤其是钉的直径小于髓腔直径的情况下，只能对髓腔起到静态控制的作用，而当弯曲的钉插入直的骨髓腔或直钉插入弯曲的骨中，都会产生类似于花瓶原理的点压力，既起到静态固定作用，又起到动态控制旋转作用。

(2)骨折复位的Victory作用：长管状骨中段骨折，复位后行髓内钉固定，一般比较稳定，但是对于近关节部位的斜行骨折，插钉过程中应该遵循Victory 原理，即尽量使髓内钉沿骨折线平行的方向插入，使之与骨折线成一锐角，呈“V”形，这样髓内钉插入后，骨折不会移位。反之，当钉与骨成钝角呈“X”形插人时，点应力施加于骨折远端，便会使骨折端斜向上移位，影响复位及固定效果。

10.带锁髓内钉的适应证有哪些

带锁髓内钉一般用于长骨骨折治疗，尤其是下肢长骨骨折。

(1)闭合性骨折：股骨各节段的各种类型骨折均可以使用带锁髓内钉进行治疗，包括股骨干、粗隆间、粗隆下、股骨髁上，甚至适用于同时并发同侧股骨颈骨折。大部分胫骨的闭合性骨折同样适用，胫骨近段和远段部位的骨折由于位置特殊是带锁髓内钉使用的相对禁忌。上肢骨折一般带锁髓内钉的适应证较少。

(2)开放性骨折：目前认为开放性骨折立即进行髓内钉治疗，感染机会的增加是有限的。按Gustilo分类，对于Ⅰ、Ⅱ型的开放性骨折可以应用。对于Ⅲ型的开放性骨折目前认为早期应先行骨折的临时固定（外固定架固定)，待伤口愈合后再二期髓内钉固定。但有学者认为在及时清创及抗感染治疗下，带锁髓内钉治疗Ⅲa型以下胫骨开放性骨折是可行且有效的。

(3)严重骨折和陈旧性骨折不愈合：对于复杂的粉碎性骨折应用带锁髓内钉固定时不必将骨折片完全复位也可达到骨折愈合。对于骨折不愈合拆除其他内固定后也可应用带锁髓内钉固定。研究报道，带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合病例愈合率高达96%，也有研究报道应用带锁髓内钉联合骨瓣、骨膜治疗四肢骨不连及骨缺损24例患者，骨折愈合率100%。

(4)病理骨折：对于长骨的病理性骨折带锁髓内钉是最佳的选择。对于原发骨肿瘤导致的病理骨折，可以在大块切除后采用带锁髓内钉和大块异体骨移植进行治疗。对于转移病灶所导致的病理骨折，可以在刮除病灶后用带锁髓内钉结合骨水泥充填缺损进行治疗。