【醉翁之艺】ERAS系列之三：加速康复外科下一阶段机遇和挑战

1995年，Henrik Kehlet提出快通道手术（fast-track surgery）概念，后经由专业协会进一步发展成为加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS），以促使外科手术和麻醉方案的进一步优化。ERAS以循证医学为基础，由团队控制整个过程。遵循ERAS指南治疗的患者恢复更快、并发症更少、寿命更长，且降低了医疗成本，促使世界各地的医疗组织遵循和推广ERAS。目前全球已有超过25个国家明确遵循并实施ERAS方案。

ERAS指南基于围术期循证医学证据不断改进和完善。Ljungqvist O等人于2021年发表在《JAMA Surgery》上的这篇综述描述了ERAS协会自成立以来的持续发展，阐述了目前ERAS领域的机遇和挑战，并讨论了为什么新冠肺炎是ERAS发展的机遇，以及日常实施ERAS所面临的挑战。 

一、当今时代的ERAS

第一份ERAS共识声明发表于2005年，预示着结直肠手术围术期管理模式的转变，强调了多学科协作、患者配合、循证干预和稽查的重要作用。在随后的15年里，这份指南导致了全球围术期管理的巨大变化。目前，ERAS协会已发布了20多个专业领域的指南（包括更新）。

ERAS的实施是系统性的，包括一个多学科的小组，并有ERAS专家的支持与促进，以降低实施过程的复杂性。ERAS的成功实施应包括遵循ERAS的循证原则和面向团队的培训。ERAS的核心团队通常由外科医生、麻醉医师、ERAS协调员、护士、联合医疗保健专业人员(AHP)和经理组成。ERAS不同于单纯的手术干预，它改变了围术期管理，增加了临床团队之间的沟通，并促进了工作人员和患者的配合，以确保最佳部署。团队共同努力，不断提高指南的依从性，才能改善临床结果。缺乏协作仍然是目前ERAS方案实施最大的障碍。

卫生经济学分析结果表明，与传统（非ERAS）方案相比，每位患者节省的成本从655美元到16447美元不等（见下表）。加拿大对多项ERAS方案实施进行的投资回报分析表明，其投资回报率高达7.3，表明ERAS确实拥有巨大的价值。

尽管ERAS方案在多个外科领域备受关注，许多外科专业人士也声称他们“实施”了ERAS方案。然而，最近的一项全球调查显示，“实施”ERAS方案并不意味着真正遵循了ERAS的准则。ERAS方案本身并不能保证更好的结果，最终结果的决定因素是该单位是否实际遵循了ERAS方案的准则或对其进行了修改。

二、改善结局的机遇

1.重视衰弱问题

控制手术代谢应激反应是ERAS方案的一个关键特征。衰弱的特点是耐受并发症的储备减少，随着近年来对营养不良和衰弱在并发症中作用的深入了解，衰弱已成为人们关注的焦点。人口老龄化使衰弱本身成为并发症和术后预期寿命缩短的主要危险因素之一。因此，必须早期识别衰弱的患者（使用有效的衰弱评估工具），并进行最佳的干预措施，以减少并发症的发生，改善结局。其中，以老年患者管理为重点的多学科团队模式是进行最佳围术期管理，并降低再入院率的关键环节。

2.优化营养

营养状况是大手术后恢复的关键因素。据报道，结直肠癌手术患者的营养风险发生率大于20%，胃食管癌和胰腺癌患者的营养风险发生率更高。少肌症、肌肉减少性性肥胖、肌脂肪变性、术前炎症以及大手术后的炎症反应进一步增加了营养风险。最近的数据显示，ERAS方案可以很大程度上消除这种围术期增加的营养风险。

所有计划行大手术的患者均需进行营养风险评估，如有必要，可在术前进行多达10至14天的营养治疗。此外，最近一项对胃肠道肿瘤手术患者的Meta分析表明，与等热量、等氮饮食或正常饮食相比，术前给予5至7天的术前免疫调节营养可显著降低术后并发症的发生率，缩短住院时间。

ERAS方案有助于术后胃肠道功能的恢复，大多数结直肠癌和肝脏手术患者术后第一天即可恢复正常饮食，然而，接受胃食管或胰腺手术的患者可能需要更长时间，这些患者常需口服营养补充剂，若不能通过口服补充满足需求，则应及时进行肠内或肠外营养补充。

3.预康复

预康复的概念是让患者在术前做好准备，以面对手术应激的挑战，尤其是有合并症的患者和衰弱患者，其功能状态的下降可能导致他们丧失独立生活能力。预康复包含多个领域，其中多模式预康复主要涉及3个主要领域：锻炼、营养和心理支持。

有证据表明，在腹部和心胸大手术前进行预康复是有益的。包括肺部和心脏并发症在内的总体并发症减少。然而，考虑到迄今为止研究的异质性，需要进行随机研究，以确认预康复对特定患者和外科手术的作用。

4.纠正术前贫血

术前贫血很常见，是大手术患者术后并发症发生率和死亡率的主要危险因素之一。所有患者均应进行术前筛查，发现贫血的原因，并在术前尽可能纠正血红蛋白浓度。术前纠正的时机取决于手术的紧迫性。目前有研究表明，新的、更安全的静脉注射铁制剂可快速恢复患者（甚至是慢性病贫血患者）的全身铁储备，未来的研究应关注静脉注射铁和促红细胞生成素的联合应用，因为这两者在围术期管理的不同阶段似乎都是安全有效的。

5.将ERAS推广到中低收入国家

《柳叶刀》全球外科委员会2015年报告称，在低收入和中等收入国家（low-and middle-income countries, LMIC），每年有14300万例手术/操作需求未能得到满足。LMIC实施ERAS方案将有助于提高围术期管理质量和降低医疗保健成本。然而，LMIC实施ERAS方案仍存在许多挑战和障碍，包括营养不良、肥胖和艾滋病等影响手术复杂性、并发症发生率和住院时间的基本卫生保健问题。目前，ERAS协会正在制定专门针对低收入国家的ERAS指南。

三、挑战和争议

1.碳水化合物负荷

为诱导胰岛素释放而定制的术前碳水化合物饮料具有较低的渗透压和约12%的碳水化合物含量（主要基于麦芽糊精等）。术前服用此种饮料可以缓解夜间禁食的一些负面影响，包括术后胰岛素抵抗、高血糖，并减少胰岛素治疗的需求，同时保护骨骼肌，对于心脏手术的患者还具有保护心肌功能。此外，术前碳水化合物饮料还可减少术前不适、焦虑、头痛、术后恶心呕吐、疼痛和炎症反应，而不会增加误吸的风险。目前，关于糖尿病患者的研究证据还很少。两项Meta分析报道，术前引用碳水化合物饮料可以缩短腹部大手术的住院时间，但并未减少术后并发症。然而，目前很多碳水化合物饮料商品并没有经过验证，需进行规范化管理，因此术前碳水化合物饮料的使用仍然存在争议。

2.肌松、拮抗和术后恢复

麻醉过程中进行适当的肌松管理，包括合理选择肌松药、监测肌松深度和恢复程度，对于改善患者预后具有重要意义。为防止神经肌肉功能恢复延迟，对肌松作用的拮抗是必要的。最近的研究报道，选择性肌松拮抗剂可快速、完全地逆转常见的甾体类肌松药的作用，而不会与其他药物产生副作用。使用这些新型肌松拮抗药可减少肺部并发症、缩短住院时间以及减少腹部大手术后30天的非计划再入院率。

3.肠道准备

ERAS指南建议结肠手术不要使用机械性肠道准备（mechanical bowel preparation, MBP），并提倡直肠手术选择性使用MBP。最近的一项Meta分析显示，与单独使用MBP相比，口服抗生素（OAB）联合MBP可显著降低手术部位感染、吻合口瘘、30天死亡率、术后肠梗阻和总体并发症的发生率，而不会增加艰难梭菌感染。

四、新冠肺炎：挑战与机遇

新冠肺炎疫情在全球卫生保健领域掀起了重大变化，而其金融影响才刚刚开始。为给新冠肺炎感染相关的急性和重症患者提供充足的资源，手术和手术患者不得不做出让步。医生、护士和联合医疗保健专业人员(AHP)已迅速进行了管理新冠肺炎的再培训。日常实践中，这种巨大而迅速的变化与手术和麻醉的常规变化速度形成了鲜明对比。临床管理的改变通常需要15年或更长时间。在新冠肺炎疫情期间，全球许多单位在短短15天内就做出了非凡的变化。从外科团队到医院管理的每个人，所有团体的共同努力确保了这一目标的实现。

这也是手术和麻醉未来的机会所在。外科和麻醉需要抓住机遇，利用新冠肺炎疫情中的变革势头，实现围术期管理的现代化。现代技术如远程医疗已被用来替代不必要的面诊。我们相信，这也是启动和运行适当的ERAS指南的机会。现在是时候建立长期以来外科管理所需要的东西了：多学科团队在其传统的学科范围之外合作，共同努力改善患者的预后，遵循ERAS的现代化监测和稽查准则，以获得对整个围术期过程的控制，改善患者结局。

醉翁之艺 点评

ERAS是一项全球性的手术质量改善计划，现在围术期管理领域已根深蒂固。尽管ERAS的实施已经显著改善临床结局和节约成本，但仍有一些机遇和挑战值得进一步讨论。

自ERAS计划开展以来，全球对ERAS协会指南的采纳和实施，以及相关研究呈指数级增长。目前，可以进一步优化以改善患者预后的机会主要包括解决衰弱问题、优化营养、预康复、纠正术前贫血，以及在全球范围内（包括低收入和中等收入国家）推广ERAS指南。如今，ERAS面临的主要挑战是指南的落实、碳水化合物负荷、肌松逆转和肠道准备方面的问题。目前，全球的新冠肺炎疫情对ERAS来说既是挑战也是机遇。

迄今为止，ERAS已经为患者和卫生系统带来显著效益。然而，仍需进一步优化患者状况和系统实施。ERAS发展的下一阶段，需要快速、低成本地进行高质量的研究，将外科手术和麻醉提升到一个新的水平。在这一全球危机时期，提供围术期管理的各专业团队必须团结起来，做出改变，为患者和卫生系统带来进一步的改善。

编译 马益梅

审校 葛圣金

原始文献： Ljungqvist O, de Boer HD, Balfour A, et al. Opportunities and Challenges for the Next Phase of Enhanced Recovery After Surgery: A Review.[J] JAMA Surg, 2021; 156(8): 775-784. doi: 10.1001/jamasurg.2021.0586.

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