如何用好DRG，实现医疗成本精准管控

从2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》鼓励推行按疾病诊断相关组（DRG）付费方式开始，到国家医疗保障局印发《2020年医疗保障工作要点》逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，DRG付费方式的改革倒逼医院逐步转向精益化管理。从医院层面讲，要开展精细化管理，离不开成本分析、决策、控制、考核等成本核算的一系列操作。

一、总体设计思路

1、明确组织机构和职责

在开展DRG成本核算之前，本院已成立了成本核算工作领导小组，主要职责一是结合医院管理实际要求制定成本核算工作方案和相关制度。二是在院领导带领下，积极召开相关人员学习技术、提升职能等培训，以实现全员增进意识，培养成本节约观念的目的。三是明确各科的职责范围，组织协调科室间关系，及时协调解决DRG成本核算推行过程中的问题。

2、完善规章制度、强化质量管理

医院结合最新政策修订和完善了《医院成本核算及管理制度》，新增DRG成本核算相关管理办法，为DRG成本核算的准确、有效提供了制度保障。在全成本核算的基础上，将科室可控成本纳入绩效考核系统中。

规范病案填写。本院始终将规范病案质控纳入常态化管理中，针对不同科室开展有计划、有目的培训，以期为后续的数据采集和分析提供有力的保证。

规范优化诊疗行为。本院从通过医务、医保、财务、临床多部门的联动，有针对性分析同一病种不同科室、不同医疗组、不同医生的药品、材料、检查等项目的使用情况，为优化诊疗路径提供参考。

3、DRG成本核算方法及前、后端管控思路

成本核算前端管控思路总体以DRG分组成本核算到科室，后端管控以科室成本核算数据规范医生医疗行为。对内汇总计算全院相同病种患者的病种单位成本，以此全院平均值作为基准考核各科室当月或累计出院病人成本费用管控效果，同时对关键科室DRG成本核算归集到医生；对外参照医保DRG结算金额与结余情况，统筹全院医疗行为，关注各科室结余情况，动态分析关键科室收支结余情况，从而达到优化成本结构的目的。

成本后端管控思路以科室间同病组横向对比，成本支出与全院该病种平均考核基准偏离度较高的重点科室，将核算分析内容定位到个人，针对性指出问题，结合临床工作提出实际指导意见，从医生开单习惯等总结归纳可控成本优化节约点，以此为临床科室在药品、耗材、资产、能源、人力资源效率等方面进行持续改善提供数据支持，达到从成本端为全院结余做出贡献的效果。

4、提高服务效率，提升服务质量

根据病患差异性，诸如疾病、危重程度、患者年龄、合并症并发症等因素，将相似病例归集到一个组别之中，增强了医疗机之间数据的可比性。DRGs指标包括医疗服务能力（组数、CMI）、医疗服务效率（费用消耗指数、时间消耗指数）、医疗安全指标（低风险死亡率）。自本院实行 DRG成本核算以来，DRG组数逐年增加表明治疗病例涵盖的所疾病类型增加，医疗服务能力提升。其次本院CMI值提升，表明与以前年度相比，现阶段治疗病例的平均技术难度水平增强。费用消耗指数、时间消耗指数在持续关注控制下，也取得了较好成效。

5、为医院战略规划及运营提供参考

在学科发展层面，结合DRG支付标准、费用和成本对具体数据进行分析，将全院学科分为重点学科、结余学科、辅助学科和弱势学科，并对其有针对性的采取不同的战略发展策略，提升医院核心竞争力。对结余较好的DRGs病组给予重点发展，并引进先进技术和人才，深入运营分析调整成本构成。弱势科室和辅助科室给予一定时期的培育期，与成熟学科MDT，共建共同发展的医疗模式。此外加强对新技术新项目的开展力度，绩效方案对治疗等劳务价值较高的项目给予倾斜政策，将治疗方式的转变与DRG病组结构的改善联系起来，通过新技术有效提高医疗质量、降低住院费用、缩短住院天数、减轻患者负担。医院定期开展科室、主诊组、医生等不同维度的DRG成本测算，按科室、主诊组、医生维度设立 DRG 区间及标杆值，使医院的DRGs病种同病同价。同时，将 DRG 与医院核心业务挂钩，如预算、成本等挂钩。借助DRG的各类专题分析，整合运用与预算管理、精准资源分配等，进而实现医院整体运营管理的贯通，进一步提升精细化管理水平。

二、应用与实践

1、有效成本核算范围确定

首先科室认定范围：如口腔科、皮肤科、保健科、少儿妇科、临床心理科等暂未开设住院病区的纯门诊科室，则不在DRG成本核算范围内，仍采取传统核算到科室的全成本核算办法。

其次内、外科片病区等垂直管理科室，全成本需划分为门诊、住院两部分：科室医生在门诊工作所占用的人力资源成本、相应的能耗成本、卫生材料成本等直接成本根据相应分摊标准，从科室直接成本中剔除；剩余部分由二、三级科室分摊到科室的间接成本参照各成本项目分摊标准（科室人数、科室面积、工作量、开单金额等）同样按比例划分为门诊、住院两部分。

2、数据采集及核算信息化工作

目前本院成本核算采用联众成本核算系统，该系统作为成本核算操作端的主要信息化平台，集成各职能科室数据，通过采集汇总部分成本数据。梳理具体涉及职能科室配合情况如下：

信息中心：临床、医技科室的开单、执行收入端口维护。

财务部：人员薪酬数据上传、固定资产折旧、其他成本信息录入等。

医学工程部、后勤保障部、供应室：卫生材料、医用低耗品使用信息库维护。

人力资源部：人事考勤、人员职称信息维护。

病案统计室：临床、医技科室每月门急诊、住院、体检工作量、手术工作量、各医技科室工作量。

3、患者药品、单独收费的卫生材料费用归集

以联众HIS系统出院患者个人费用为统计基础，根据开单科室将患者分入各有效成本核算单元，进一步筛选患者开单西药、成药、草药及卫生材料费。该部分成本作为DRG成本核算单位成本中的重要组成部分，在西药、成药、卫生材料项目取消收费加成的背景下，是单位控制成本的重要抓手，也是横向比较的分析重点。

4、科室住院全成本划分

首先参照核算思路区分有效临床科室全成本中住院部分。根据成本项目性质设计制定相应成本分摊标准，具体核算办法如下：

a、工资福利费用、工会经费、福利费等与职工相关成本：直接成本参照医生病区、门诊出诊天数占出勤总天数的比例分摊。由医技、医辅、行政分摊计入科室的间接成本根据科室医生出勤总量情况按比例分摊。

b、不能直接归入出院患者的药品、卫生材料费用：以科室考勤医生住院、门诊开单金额比例分摊。

c、其他费用：直接成本直接计入到个人或以病区、门诊出诊天数为分摊基准分摊，间接成本根据科室医生出勤总量情况按比例分摊。

科室全成本根据上述各项分摊依据整理归集后的住院片全成本，作为DRG成本核算中单位患者成本的分摊基础。

5、科室住院全成本摊入单位患者成本

科室住院全成本确定后（不含直接计入患者的药品、材料费）需要根据相应的分摊标准计入患者个人。本院分配标准经过多次完善改进，大致经历以下几个阶段：核算初期由于信息化手段支持有限，分摊标准仅考虑工作了纬度，以住院患者实际占用床日数作为主要分配基准。在与临床业财融合过程中，积极与相关一线业务科室主任沟通探讨，完善成本核算指标体系，逐步加入资源消耗程度、治疗技术复杂程度、疾病严重程度、主治医生综合能力纬度等精细化分配指标，一定程度上解决了由单一住院工作量可能造成的患者成本耗用因素缺失导致成本分配结果失真。

6、结余情况分析考核

结余情况分析考核口径与DRG成本核算口径一致，同样全面分析院级、科室级、医生级三个层面。同时以院级DRG组总盈余、例均盈余对照医保考核结余亏损情况，从亏损严重DRG病组对标本院水平，同时各科室横向比较盈亏情况，最后分析指导到医生个人开单医疗行为。

三、取得成效

1、优化临床路径，规范医生诊疗行为

实现医保DRG与临床路径的融合管理，将更加有助于医保精准控费，从而助益医保基金的科学合理的使用。同时考虑医疗资源的消耗来优化临床路径，不仅在确保医疗质量与安全的前提下规范了诊疗行为与流程，而且控制了医疗成本的不合理增长与过度浪费。

DRG付费方式的推行，引导医疗机构转变观念、树立成本节约理念、优化内部管理。而在此背景下开展的医院DRG成本核算，使得医院更关注于亏损病例，即费用低于成本或支付标准低于成本和费用的病例。深入分析该病组的成本明细，探究合理性，并针对性减少不必要资源消耗，降低医疗成本。

2、改善成本结构，降低医疗成本

随着国家取消药品、卫生材料的加成、DRG医保支付方式等综合改革举措的实施，公立医院面临的成本管控压力逐步增大。可收费卫生材料和药品已从利润项转变为成本项，甚至有可能是亏损项。为实施成本的有效控制，医院从采购、使用、评估全过程对药品、医用耗材价格实施精细化管理。采购环节强化采购前端、现场及后端管理，提高采购实效。使用环节，遵循二八原则，一是重点关注卫生材料、药品使用金额排名靠前的科室，对于特定的卫生材料、药品加强适应症管理，明确科室使用范围。二是重点关注领用或使用金额较大或增长明显的药品、医用耗材。三是重点关注多次出现DRG费用高于本院或本地区均值的医生，开展对病例的追溯再评价，并根据评价结果进行约谈。

医院在 DRG实施计划中将成本费用率、人力等可控成本纳入绩效指标考核中。在一系列精细化管理措施推动下，医院过去两年结余创出历史最高水平，其中，百元医疗收入的医疗支出（不含药品）降幅超35%，万元收入能耗支出指标在本院新医疗综合大楼启用后每月控制在合理水平的基础上同比略有下降。

3、为制定合理病种成本提供数据支持

医改文件规定“加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制”。作为医疗服务“购买方”医保管理部门，本身就具有一定的优势垄断地位，按照DRGs付费基于医保基金“以筹定支”和“现实认可”确定支付标准。医院根据分组结果和合理的病种成本核算资料，为DRG支付标准儿童专科谈判相关做准备。同时对照支付标准，我院重点关注成本数据与之差距较大的项目，并做好跟踪和分析是否存在分组错误。

4、DRG数据的闭环管理

将DRG成本核算数据与现有的信息系统整合，如HIS、DRG院内管理系统。DRG院内管理系统根据病人的入院诊断、年龄、是否有并发症等特点将病人进行预分组，可以实时展现费用情况、成本情况，以及DRG 的支付标准和目标成本。科室、医疗组、医生依据管理系统呈现的数据，合理诊疗合理治疗。在病人完成诊疗过程后，管理系统可以实时计算并反馈出病人在整个诊治过程中的总成本，根据某DRG支付标准可计算出该病例的节余情况。在管控的后端，财务部针对异常数据进行深入分析，并以此反馈给临床从而达到持续改善的目的。

杭州市儿童医院 刘莉莉 楼涛