【Cancer Letters】张曦教授：论CAR-T细胞疗法与HSCT的联合

造血干细胞移植(HSCT)一直是血液恶性肿瘤治疗的重要组成，但移植相关并发症和复发问题也限制了自体HSCT(auto-HSCT)和异基因HSCT(allo-HSCT)的应用。此外，随着靶向药物的出现，由于化疗的限制，auto-HSCT和allo-HSCT的地位也在不断发生改变。其中CAR-T细胞疗法是一种很有前途的前沿疗法，可用于复发/难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)和B细胞急性淋巴细胞白血病(ALL)患者，其长期疗效仍受限于高复发率。

此外在B细胞系恶性肿瘤以外接受CAR-T细胞治疗的患者中，还存在表现为肿瘤相关抗原(tumor-associated antigens,TAA)的严重副作用，需要进一步关注和预防这些副作用。

因此，为了提供血液恶性肿瘤的最佳治疗，应将重点放在联合治疗上，而非疗法的比较。

近日《Cancer Letters》发表了一篇综述，通讯作者为新桥医院张曦教授，作者总结了CAR-T细胞疗法和HSCT在血液系统恶性肿瘤患者中的潜在组合，对于传统治愈手段和前沿免疫细胞治疗之间的联合充满期望。

HSCT前CAR-T治疗

HSCT带来的生存获益取决于缓解程度，因此化疗耐药患者多预后不佳。随着免疫治疗的发展，桥接治疗已成为HSCT前获得缓解患者的有效方法，而CAR-T是最有希望的桥接手段之一，其作为HSCT前预处理治疗也有效。

Auto-HSCT

CAR-T细胞疗法可有效挽救R/R NHL患者，并有望使达到缓解的患者获得长期PFS。在一线治疗的随机对照试验中，单独接受CAR-T治疗患者的生存期与接受auto-HSCT的患者相当甚至更好。考虑到CAR-T细胞治疗有可能对受者产生持久的影响，auto-HSCT后的CAR-T相对多余CAR-T后auto-HSCT。然而，为了缓解多发性骨髓瘤患者中BCMA CAR-T细胞快速增殖引起的长期骨髓抑制，采用auto-HSCT进行副作用管理也有成功报道。

一般而言CAR-T可以替代auto-HSCT。CAR-T细胞治疗后的auto-HSCT也可以缓解CAR-T细胞治疗引起的副作用，同时也可以消除残留的CAR-T细胞，从而可能影响长期复发率。

Allo-HSCT

CAR-T治疗后早期进展或无应答的B细胞NHL患者生存率较低，但allo-HSCT相对于其他可用治疗可提供最佳的长期生存。

B-ALL患者中HSCT的预后与缓解状态相关，不管成人还是儿童R/R B-ALL患者，未完全缓解的挽救性移植均意味着较高的复发率和较差的长期生存率，而难治性患者移植前单纯化疗达到完全缓解非常具有挑战性。尽管目前已采用单克隆抗体样CD20 Amb和双特异性T细胞接合器(BiTE)来提高CR率，但仍有近40%的患者疗效不佳。

因此，为了治疗难治性患者及准备移植，应采用更有效的治疗；而CAR-T疗法可有效诱导难治性B-ALL患者以及其他高度挑战性疾病（如TP53突变和髓外侵犯）患者达到CR。

CAR-T细胞疗法在难治性和/或复发性白血病患者中表现出了可喜的反应，但复发率也较高，中位无事件生存期为6.1个月，中位总生存期为12.9个月，高负荷患者的情况更差。如果用于巩固治疗，HSCT对CAR-T细胞治疗后的患者可带来益处。中国的一项对照研究假设移植可以通过降低复发率使患者受益，一组患者在CAR-T治疗诱导完全缓解后立即进行allo-HSCT，另一组患者在CAR-T细胞治疗后因缺乏合适的供者或经济原因不符合HSCT条件。75例非随机选择的患者(73.5%)随后接受了allo-HSCT。结果接受allo-HSCT患者的无白血病生存率(LFS)(76.9% vs. 11.6%)和总生存率(OS)(79.1% vs. 32.0%)显著优于单独CAR-T细胞治疗患者。桥接HSCT组中位随访334天，1年总生存率和无事件生存率(EFS)分别为87.7%和73.0%，一年复发率和移植相关死亡率(TRM)分别为24%和2.2%。

然而早期的临床试验的建议是CAR-T疗法诱导缓解后的患者进行观察，因为纪念斯隆凯特琳癌症中心2018年在NEJM报道的一项研究中，CAR-T细胞有可能在移植中持续存在而并没有显著获益。但在抗CD19 CAR-T的回顾性研究中，HSCT对高复发风险患者有益，而延迟HSCT是复发的危险因素。

对于B细胞NHL，超过半数的CAR-T治疗有效的患者无需进一步治疗即可保持无进展状态。而其中复发性B细胞NHL患者，挽救治疗的缓解率仍较保守，但与其他治疗相比allo-HSCT的生存期最高。

根据作者的CAR-T治疗经验，尽管它在伴高危因素的患者中主要缓解率很有前景，但长期生存仍受不良预后因素的影响。因此，在CAR-T治疗诱导完全缓解后，高危患者应同时进行CAR-T细胞和B细胞的流式细胞术密切观察和做移植的准备；一旦B细胞恢复，有合适供者的患者应启动移植手术，当然由于每个患者CAR-T细胞动力学变化的异质性，是否桥接移植还取决于患者的状态。

CD19 CAR-T细胞治疗后患者的一项回顾性分析证明，B细胞抗原的恢复时间和病灶状态可反映CAR-T的疗效，其与复发特别是抗原阳性复发有很强的关联。汇总更多的生物标志物，如IL-15和32b、CAR-T细胞治疗前的肿瘤负荷和遗传特征，则可进一步用于医疗决策。

综上所述，目前CAR-T可能是B-ALL HSCT前获得CR的有效途径，也是替代B-NHL auto-HSCT的潜在手段。一方面，CAR-T细胞是不适合移植患者的有效疗法，该疗法有效率高且副作用可控；另一方面，allo-HSCT可以巩固CAR-T治疗后的CR效果，降低B-ALL患者移植后的复发风险。应用HSCT缓解副作用（如MM患者的BCMA CAR-T细胞快速复制）已得到初步证实，并且可能更广泛地用于控制（AML和T细胞恶性肿瘤）CAR-T细胞疗法的“脱靶”副作用。

CAR-T作为HSCT方案的一部分

HSCT前的大剂量清髓性化疗对老年人和基础健康状况不佳的患者是一个挑战，而减毒化疗可增加复发概率，因此学者进行了许多消除恶性肿瘤细胞的尝试以预防HSCT后复发，只要能耐受。

CAR-T可提高B-ALL患者HSCT输注前预处理方案的疗效，早期有尝试将CAR-T细胞作为清髓性预处理的一部分结果可喜。作者曾探索早期供体CAR-T细胞治疗联合降低强度预处理(reduced-intensity conditioning,RIC)方案治疗1例R/R B-ALL患儿，化疗后立即输注CAR-T细胞。即使在常规给予霉酚酸酯和他克莫司以及抗胸腺细胞球蛋白(ATG)后，在未发生CRS和CAR相关脑病综合征(CRES)的患者中也观察到增殖和持续存在，这证明它们是消除残留白血病细胞的有效组合，且两种治疗的毒性均降低。

减毒化疗可以与CAR-T细胞一起消除残留的恶性细胞，最大限度地降低CAR-T细胞引起的长期“靶向脱瘤”副作用风险。HSCT前R/R患者完全缓解和状态稳定也可明显改善预后。与传统的化疗方案不同，CAR-T细胞作为“活的药物”来源于正常的T细胞，这意味着在HSCT中要考虑化疗对CAR-T细胞的影响。

对于B细胞恶性肿瘤，目前大多数临床试验设计是在化疗后给予CAR-T细胞，以充分利用CAR-T细胞疗法的抗肿瘤疗效。但对于急性髓系白血病(AML)等疾病与HSCT的联合，也可以很好地利用一些肿瘤相关抗原。例如，在CD33 CAR-T疗法中， CD33表位在健康组织中广泛表达，包括骨髓干细胞，可引起严重的骨髓抑制。一项联合CD33破坏的HSCT和抗CD33 CAR-T细胞治疗的临床前研究显示，在消除具有耐受毒性的恶性肿瘤细胞方面结果有前景。其他潜在靶点（如CD99）正在临床前模型中进行研究。

目前，利用HSCT消除副作用可能是解决长期骨髓抑制问题的一种解决方案。

联合输注HSCT后或输注

Auto-HSCT

对于auto-HSCT后疾病进展的患者，allo-HSCT曾是最终选择，但现在CAR-T细胞治疗已证实可作为allo-HSCT的有效替代方案。早期研究证实，auto-HSCT进行CD19 CAR-T（R/R NHL）或BCMA CAR-T（RRMM）细胞治疗，CAR-T可巩固高危和复发性NHL或MM的缓解。纵向对比研究发现，相较于既往治疗手段，大部分RRMM患者接受auto-HSCT联合CAR-T细胞治疗后PFS更长。

一项研究中，auto-HSCT后序贯输注CD19和CD22 CAR-T细胞，结果移植组比单独CAR-T细胞组生存曲线更好，证明了auto-HSCT后CAR-T的联合疗效。

对于特定突变的患者（如TP53或双打击/三打击突变），即使在CAR-T治疗后复发率也较高，长期生存率也较差。根据一项回顾性报告，auto-HSCT无法改善淋巴瘤患者TP53突变带来的不良预后。但随着auto-HSCT后CD19和CD22序贯输注的增强，TP53突变患者的OS显著改善。骨髓瘤方面，缓解时间是作者一项研究中关注的重点：10例接受CAR-T细胞加auto-HSCT的RRMM患者获得缓解，且与既往auto-HSCT相比PFS有显著改善。

考虑到CAR-T细胞发挥功能需要时间，CAR-T细胞联合auto-HSCT的趋势是一起输注CAR-T细胞或HSCT后几天输注。几项回顾性分析显示接受auto-HSCT序贯输注CAR-T细胞治疗的R/R NHL患者预期寿命更好，其优点是CAR-T细胞可以消除残留的恶性细胞，而不会出现严重的CRS，不良事件可以通过糖皮质激素和IL-6通路阻断剂进行管理。CAR-T细胞高度扩增的患者PFS也更好。

然而输注CAR-T细胞的最佳时间还需要进一步探索。首先，CAR-T细胞的扩增需要靶抗原刺激，而有研究表明持久性和增殖特性与预后相关。其次，预处理化疗和CAR-T细胞输注的间隔时间应适当控制，以使CAR-T细胞获得消除肿瘤细胞的有利环境。此外，输注HSCT后的促动力药物如G-CSF可能引起免疫系统失衡。一项研究中，造血干细胞输注后1天输注CAR-T细胞，其重度CRES发生率高于CAR-T细胞单药治疗。培非格司亭等药物在增强植入和影响副作用发生中的作用有待进一步探索。

关于目前CAR-T细胞的结构，4-1BB在1年PFS更优，可能是由于共刺激结构域的差异造成的。基于临床前研究，具有两个共刺激结构域的3代CAR-T细胞可能对MRD阳性和预防更敏感。

总的来说，auto-HSCT后进行CAR-T治疗可以结合两者的优势，即大剂量化疗降低肿瘤负荷和CAR-T细胞消除残留恶性肿瘤细胞的抗肿瘤疗效靶点，且CAR-T仍可保留残留的CAR-T细胞以维持抗肿瘤疗效。

Allo-HSCT

基于供者干细胞的免疫系统提供的抗肿瘤疗效超过了大剂量化疗，从而使allo-HSCT成为血液恶性肿瘤，尤其是侵袭骨髓恶性肿瘤的唯一治愈方法。然而即使allo-HSCT，后续疾病复发仍然是最常见的死亡原因。为挽救allo-HSCT后复发的白血病，通常会采用供者淋巴细胞输注(DLI)和二次移植；然而，DLI有希望的反应主要出现于移植物抗宿主病(GVHD)风险增加的AML患者中，而二次移植的应用又受到患者状态和化疗反应的限制。

CAR-T细胞似乎是挽救这类患者的一种很有前途的方案。allo-CAR-T细胞很容易获得，因此复发患者更容易获得来源于供者的CAR-T细胞。然而问题在于，T细胞是急性GVHD的主要催化剂，而CAR-T细胞诱发急性GVHD的风险是人们最关注的问题。好在根据HSCT后复发ALL患者allo-CAR-T细胞治疗试验的主要结局，这些患者对急性GVHD的发生率和严重程度耐受良好。

在作者一项回顾性分析中，allo-HSCT后复发患者使用供者CAR-T细胞治疗，79%的患者获得CR，43例患者中仅2例发生轻度GVHD。

输注CAR-T细胞用于预防复发是另一个研究方向，2例高危患者预防性输注CAR-T细胞，结果生存期改善且未观察到副作用。尽管成本较高，但输注供者CAR-T细胞作为预防治疗可能是提高HSCT后有效的高危患者生存的更安全方式。对于allo-HSCT后的R/R AML患者，CD38 CAR-T细胞在I期试验中，4/6例(66.7%)获得CR，中位CR时间为191天。6个月累积复发率为50%，从而证明了allo-HSCT后CAR-T细胞治疗的疗效。

参考文献

RuiHao Huang, XiaoQi Wang, Xi Zhang.Unity brings strength: Combination of CAR-T cell therapy and HSCT.Cancer Lett . 2022 May 7;215721. doi: 10.1016/j.canlet.2022.215721.