不容忽视的“小透明”：肠系膜下动脉狭窄

不容忽视的“小透明”：肠系膜下动脉狭窄

浙江省丽水市人民医院超声科 许敬华  

慢性肠系膜缺血性疾病（CMI）是导致老年患者腹痛的重要原因，其发病率虽然不高，却可造成肠梗阻坏死甚至危及生命。以往当我们考虑CMI的病理生理学特点时，往往都是以腹腔动脉（CA）和肠系膜上动脉（SMA）作为主导，肠系膜下动脉（IMA）几乎处于被视而不见的地位，她的存在就像是很少被提及的“小透明”。但近年来随着CMI的深入研究，“三血管”（CA, SMA, IMA）同步检查越来越得到重视，而仅仅检查CA及SMA进行诊断CMI的有无是不能确立的。

CA与SMA是我们非常熟悉的肠系膜血管，是名副其实的大哥、二哥，在此不做赘述。几乎“透明”状态的小兄弟IMA起源于肾动脉下方、腹主动脉左前壁（图1），超声显示率虽被质疑过，但实际上其显示率是非常高的，曾有学者报道随机连续超声检查100例患者中IMA显示率达92%。

CMI的临床症状和体征往往无特异性，而且这类疾病也很难做出明确诊断。目前诊断主要依靠检查肠系膜血管主要分支的狭窄和闭塞性病变，检查方法包括DSA，CTA，MRA，超声检查。而超声检查在CA和SMA狭窄的诊断中已广泛应用，且有明确的诊断标准，但IMA狭窄的超声诊断并未广泛推广，下面是我们曾经做的一组病例研究，希望能够让小透明----肠系膜下动脉得到应有的重视。

图1  正常肠系膜下动脉（IMA）发自腹主动脉（AO）下段左前壁

对象与方法         

不得不上的结果（内容枯燥乏味）：

1. 二维超声显像：对照组50例正常受检者IMA内膜尚光滑，管腔透声佳，管径为2.4～3.2 mm，血流充盈良好（图2），PSV为71～170 cm/s，EDV为0～31cm/s，MAR为0.7～2.8。IMA轻度狭窄者（a亚组）IMA内膜粗糙，可见粥样斑块回声，残余管径为1.3～1.8 mm，原始管径为2.5～3.3 mm，血流充盈尚可，PSV为83～203cm/s，EDV为0～33cm/s，MAR为0.7～3.1；IMA中度狭窄者（b亚组）可见IMA管腔变细，残余管径为0.9～1.6 mm，原始管径为2.4～3.2 mm，狭窄处血流可见混叠（图3），PSV为200～278 cm/s（图4），EDV为0～36 cm/s，MAR为2.3～4.3；IMA重度狭窄者（c亚组）管腔透声差，残余管径0.4-1.0mm，原始管径为2.7～3.3 mm，狭窄处血流呈明显花色混叠（图5），流速异常增快（图6），PSV为273～430 cm/s，EDV为26～154 cm/s，MAR为3.8-6.6。

2. 不同程度狭窄组与对照组血流动力学参数：IMA狭窄率50%以上的血流动力学参数与Pellerito JS等报道结果近似，见表1。IMA轻度狭窄者（a亚组）的PSV、EDV、MAR与对照组之间差异均无统计学意义（P>0.05）；IMA中度狭窄者（b亚组）的PSV，MAR与对照组之间差异有统计学意义（t值分别=8.278，6.201，P<0.01），EDV与对照组之间差异无统计学意义（P>0.05）；IMA重度狭窄者（c亚组）的PSV、EDV、MAR与中度狭窄者（b亚组）之间差异有统计学意义（t值分别=4.879，5.565，8.994，P<0.01）。

图2  正常IMA血流充盈良好

图3  中度IMA狭窄处可见血流混叠

图4  中度IMA狭窄流速增快达261/26cm/s

图5重度IMA狭窄，狭窄处血流呈明显花色混叠

图6 重度IMA狭窄流速高达402/93cm/s

3. IMA狭窄率血管造影结果与超声初步检查结果的比较：超声检查初步判断为中度以上狭窄的23例患者进而行DSA和（或）CTA检查，结果显示轻度狭窄者1例，中度狭窄者14例，重度狭窄者8例。23例中合并不同程度SMA和（或）CA狭窄者16例，合并CA重度狭窄及SMA闭塞1例。1例超声诊断为IMA重度狭窄的患者经DSA诊断为中度狭窄，1例超声诊断为中度狭窄者经CTA诊断为轻度狭窄，与血管造影对比诊断符合率达91%（21/23）。

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讨论

肠系膜血管狭窄或闭塞可引起急性或慢性肠缺血，但通常由于侧枝循环的存在而很少发生。主要的侧枝血管包括连接CA与SMA的胰十二指肠动脉弓，连接SMA与IMA的Riolan动脉弓和Drummond边缘动脉。由于潜在的侧枝循环能力，即使肠系膜动脉闭塞也可能不出现临床症状，当确实出现肠系膜缺血症状时，三支血管中的两支会闭塞或重度狭窄。但由于个体间侧枝循环能力的差异，这种“两条血管”原则并不总能行得通，有的患者一条动脉阻塞也可出现肠缺血症状。以上肠系膜血管的解剖特点决定我们在对肠系膜缺血类疾病进行评价时，必须对三条血管依次检查评估，而且尤其要注重以往不太注意的IMA的评估。

小插曲：Riolan动脉弓是SMA与IMA之间重要的侧枝血管，其中文翻译为若兰氏动脉弓，虽是音译，却暗合“信、达、雅”；每次读到若兰氏弓，总会莫名的想起那位被王国维称为“北宋以来，一人而已（因为纳兰的词）”的纳兰容若，纳兰公子的才情和专情可谓当世无出其右，但他却不是以文官的身份侍奉康熙左右的，而是御前一品侍卫，很可能是一位被才情耽误的武林高手！扯远了，插播到此结束！

本组23例行血管造影者中6例为单纯IMA狭窄病变（中度狭窄1例，重度狭窄5例），临床表现为左侧腹痛、腹泻及黏液血便等，可见肠系膜血管单一动脉中、重度狭窄（尤其是重度狭窄）可出现肠缺血症状，而左侧腹痛尤其应得到消化科医师的重视，IMA的中、重度狭窄可能即为病因。

关于超声评价IMA狭窄的标准目前万方数据库查询结果，国内仅有《中华消化杂志》2013年一篇（即为本文所述大部分内容）。Pellerito JS等研究显示，IMA50%以上为重度狭窄的最敏感超声检查指标为PSV，以PSV>200cm/s为标准定义重度狭窄的敏感度为90%，特异度为92%，准确率达95%，阳性预测值90%，阴性预测值97%。但笔者认为将50%以上的狭窄统归于重度狭窄欠妥，当狭窄>70%时才有血流动力学意义，因此在本文中将50%以上狭窄又分为中度（50%～69%）和重度（70%～99%），排除闭塞类疾病。值得关注的是对照组、轻度及中度狭窄的患者EDV无明显增快，而重度狭窄时EDV出现异常增快，此情况与SMA发生70%以上重度狭窄时EDV才出现明显增快类似，因此，EDV明显增快是诊断IMA重度狭窄的一个不容忽视的重要指标。

对于IMA狭窄者进行超声测量残余管径时，由于其测量受二维超声分辨率及彩色多普勒血流外溢等多种因素干扰导致误差较大。因此，超声检查诊断IMA狭窄的管径测量仅能作为辅助标准，应以血流动力学参数作为主要诊断标准。根据本组IMA狭窄病例，IMA轻度狭窄无血流动力学意义，PSV应﹤200cm/s，MAR<2.0；IMA中度狭窄的超声诊断标准初步定为PSV为200～270cm/s，MAR2.0～4.0比较合适；重度狭窄定为PSV>270cm/s，EDV>25 cm/s，MAR>4.0比较合适。本组病例利用以上标准为主结合二维超声图像及CDFI进行超声判定IMA狭窄率与血管造影对比的符合率达91%，与血管造影结果有良好的相关性。但由于病例数有限，仅23例进行血管造影检查，缺乏大样本对比研究，以上的超声诊断标准有待进一步修正。

很多因素都可影响IMA的血流速度，也是临床应用血流速度评估狭窄程度的一个缺陷。 Revzin MV等研究表明严重的心律失常会影响到IMA的PSV，引起增快或减慢的关键取决于心律失常的类型。本研究中有1例超声诊断为中度狭窄者而经CTA证实为轻度，此患者事后证实恰恰是因为严重的心律失常导致IMA流速增快，造成超声诊断的高估。另一种少见情况则导致另1例患者超声诊断狭窄程度的高估，这例患者经DSA检查发现CA重度狭窄及SMA闭塞，致使IMA代偿性流速增快，从而高估了狭窄程度；但这并不意味着所有CA和（或）SMA的重度狭窄或闭塞都会导致IMA的流速增快，其增快与否取决于肠系膜侧枝血管的发育情况及血管的扩张程度。因此，在应用超声进行评估IMA狭窄程度时，应多方考虑，避免对其狭窄程度判定的高估或低估。

肠系膜缺血类疾病的治疗除内科保守治疗外，还可进行外科干预如血管再造术、血管成形术及血管内支架的放置等。以往治疗大多针对CA和SMA，对其进行血供重建。近年来有学者打破这种针对CA及SMA进行改善血供的常规，为CA及SMA均闭塞而IMA重度狭窄的患者进行了IMA血管成形术及支架置入术；也有学者对仅IMA狭窄（SMA和CA未闭）伴结肠缺血患者进行支架置入术，术后临床症状明显改善。由此可见，在今后的临床工作中，应该加大对IMA血管重建的关注程度。

最后小结一下：慢性肠系膜缺血性疾病（CMI）虽然仍以CA和SMA病变为主导，且多由两支以上肠系膜血管狭窄或闭塞才会出现临床症状，但实践证明单一血管的狭窄或闭塞也会引起肠缺血症状；因此，“三血管”（CA, SMA, IMA）同步检查至关重要，尤其应该重视曾经被忽视的小透明----IMA病变的检查。

本文大部分内容改编自2013年第一期《中华消化杂志》“彩色多普勒超声诊断肠系膜下动脉狭窄的价值”一文。

【华斌备注】

肠系膜下动脉狭窄的诊断标准不同参考书和文献中并不一致。正像许医生在文章中提到的一样，只有狭窄率在70%以上的重度狭窄才会出现血流动力学异常，从而具有一定的临床意义。因此在临床实践中一般把肠系膜血管狭窄（包括肠系膜上动脉和下动脉）分为有临床意义的狭窄和无临床意义的狭窄，通常以收缩期峰值流速（PSV）≥260cm/s作为判断标准，这与本研究得出的PSV>270cm/s作为重度狭窄的诊断标准基本相一致。对于PSV＜260cm/s的轻度和中度狭窄，不建议在超声报告中提示，因为它通常与患者的临床症状无关。报告中过度出现肠系膜动脉轻度或中度狭窄的诊断会转移临床医师和患者的关注点，造成不必要的诊疗延误。