临床局限性前列腺癌指南（2022 年美国泌尿协会年会 5月最新发布）

目的

本文讨论的临床局限性前列腺癌管理建议提供了一个按风险分层的框架，以促进护理决策并指导临床医生实施选定的管理方案。

方法论

为本指南提供信息的系统评价基于Ovid MEDLINE（2021年9月）、Cochrane对照试验中央注册库（2021年8月）和Cochrane系统评价数据库（2021年9月）中的检索。检索的补充是审查相关文章的参考文献清单。纳入和排除研究的标准基于关键问题和感兴趣的人群、干预措施、比较对象、结局、时间、研究类型和设置（PICOTS）。目标人群是临床局限性前列腺癌患者，定义为在常规成像上没有淋巴结或远处转移（N0M0）的临床T3期（通过直肠指检[DRE]）的前列腺癌。

准则声明

风险评估

1. 临床医生应在活检中使用临床 T 期、血清前列腺特异性抗原 （PSA）、分级组（格里森评分）和肿瘤体积，对新诊断的前列腺癌患者进行风险分层。（强烈建议;证据级别：A级）

2. 临床医生可以选择性地使用基于组织的基因组生物标志物，因为增加的风险分层可能会改变临床决策。（专家意见）

3. 临床医生不应常规使用基于组织的基因组生物标志物进行风险分层或临床决策。（适度推荐;证据级别：B级）

4. 临床医生应对患者和肿瘤危险因素进行评估，以指导是否提供种系检测，包括已知与侵袭性前列腺癌相关和/或已知对治疗有影响的突变。（专家意见）

分期

1. 对于无症状的低危或中危前列腺癌患者，临床医生不应常规进行腹部盆腔计算机断层扫描 （CT） 或骨扫描。（专家意见）

2. 对于高危前列腺癌患者，临床医生应进行骨扫描和盆腔多参数磁共振成像 （mpMRI） 或 CT 扫描。（强烈建议;证据级别：B级）

3. 对于常规影像学阴性的转移性疾病高风险前列腺癌患者，临床医生可进行分子影像学检查以评估转移。（专家意见）

基于风险管理

1. 临床医生应告知患者所有前列腺癌治疗都有风险。治疗风险，特别是患者的泌尿、性和肠功能风险，必须与癌症、患者预期寿命、合并症、预先存在的医疗状况和患者偏好构成的风险相结合，以促进共同的决策管理方法。（临床原理）

2. 临床医生应为前列腺癌患者提供治疗后前列腺癌复发的个体化风险评估。（临床原理）

3. 对于低危前列腺癌患者，临床医生应建议将主动监测作为首选治疗选择。（强烈建议;证据级别：A级）

4. 对于无症状的前列腺癌和预期寿命有限的患者（根据患者特异性确定），临床医生应建议谨慎等待。（强烈建议;证据级别：A级）

5. 对于有利中等风险前列腺癌的患者，临床医生应讨论主动监测、放疗和根治性前列腺切除术。（强烈建议;证据级别：A级）

6. 考虑全腺体或局灶性消融术的中危前列腺癌患者，临床医生应告知患者，缺乏将消融结局与放疗、手术和主动监测进行比较的高质量数据。（专家意见）

7. 对于不利的中危或高危前列腺癌患者，估计预期寿命大于 10 年，临床医生应提供根治性前列腺切除术或放疗加雄激素剥夺治疗 （ADT） 之间的选择。（强烈建议;证据级别：A级）

8. 临床医生不应建议在临床试验之外对高危前列腺癌患者进行全腺体或局灶性消融。（专家意见）

9. 临床医生可能建议对高危前列腺癌、局部症状和预期寿命有限的患者单独使用姑息性 ADT。（专家意见）

管理学原理

主动监控原理

1. 对于通过主动监测进行治疗的患者，应使用连续 PSA 值进行监测并重复前列腺活检。（专家意见）

2. 在选择主动监测的患者中，临床医生应利用 mpMRI 来增强风险分层，但这不应取代定期监测活检。（专家意见）

手术原理

1. 在选择根治性前列腺切除术的患者中，当肿瘤学上合适时，应进行神经保留。（适度推荐;证据级别：B级）

2. 临床医生应告知患者盆腔淋巴结切除术可提供分期信息，这些信息可能指导未来的治疗，但在无转移、癌症特异性或总生存期方面没有一致的改善记录。（适度推荐;证据级别：B级）

3. 临床医生应使用列线图来选择淋巴结切除术的患者。识别淋巴结阳性疾病的潜在益处应与并发症的风险相平衡。（临床原理）

4. 进行盆腔淋巴结切除术的临床医生应进行扩展解剖，与有限夹层相比，这可提高分期准确性。（适度推荐;证据等级：等级：B）

5. 如果术中遇到可疑的区域淋巴结，临床医生应完成根治性前列腺切除术。（适度推荐;证据级别：C级）

6. 临床医生应根据病理变量和术后 PSA 对根治性前列腺切除术中发现的淋巴结阳性的患者进行风险分层。（专家意见）

7. 临床医生可能会为根治性前列腺切除术中发现淋巴结阳性的患者提供术后 PSA 辅助治疗或观察。（有条件推荐;证据级别：C级）

8. 临床医生不应常规推荐根治性前列腺切除术后的辅助放疗。（强烈建议;证据级别：A级）

辐射原理

1. 临床医生应利用可用的靶点定位、正常组织回避、模拟、高级治疗计划/递送和图像引导程序来优化前列腺癌外照射放疗 （EBRT） 的治疗比例。（临床原理）

2. 当 EBRT 是前列腺癌患者的主要治疗方法时，临床医生应使用剂量递增。（强烈建议;证据级别：A级）

3. 临床医生可能会建议前列腺癌患者质子治疗是一种治疗选择，但在毒性和癌症结局方面，它并没有被证明优于其他放射方式。（有条件推荐;证据级别：C级）

4. 临床医生应为选择 EBRT 的低风险或中度风险前列腺癌患者提供中度远分割 EBRT。（强烈建议;证据级别：A级）

5. 临床医生可能会为选择 EBRT 的低风险或中度风险前列腺癌患者提供超超分割 EBRT。（有条件推荐;证据级别：B级）

6. 对于选择放疗的低风险或有利中危前列腺癌患者，临床医生应提供剂量递增的超分割 EBRT（中度或超）、永久性低剂量率 （LDR） 种子植入物或临时高剂量率 （HDR） 前列腺植入物作为等效形式的治疗。（强烈建议;证据级别：B级）

7. 对于选择放疗的低危或中危前列腺癌患者，临床医生不应选择性地放射盆腔淋巴结。（强烈建议;证据级别：B级）

8. 对于选择放疗的低风险或有利中危前列腺癌患者，临床医生不应常规使用 ADT。（适度推荐;证据级别：B级）

9. 对于选择放疗的不利中危前列腺癌患者，临床医生应加用短程（四至六个月）ADT 联合放疗。（强烈建议;证据级别：A级）

10. 临床医生应为适合进行 EBRT 的高危前列腺癌患者提供中度低分割 EBRT。（适度推荐;证据级别：C级）

11. 对于选择放疗的中危或高危前列腺癌患者，临床医生应提供剂量递增的超分割 EBRT 或联合 EBRT + 近距离治疗 （LDR、HDR） 以及适合风险的 ADT 疗程。（强烈建议;证据级别：A/B级）

12. 在选择放疗的高危前列腺癌患者中，临床医生可能会对盆腔淋巴结进行放疗。（有条件推荐;证据级别：B级）

13. 当用放射线治疗盆腔淋巴结时，临床医生应使用剂量在45 Gy至52 Gy之间的调强放疗（IMRT）。（强烈建议;证据级别：B级）

14. 对于选择放疗的高危前列腺癌患者，临床医生应建议在放疗后加用长疗程（18-36 个月）ADT。（强烈建议;证据级别：A级）

15. 当使用 ADT 和放疗联合治疗时，ADT 可以新辅助、同时或辅助启动。（有条件推荐;证据级别：C级）

16. 当 ADT 与放疗联合使用时，临床医生可以使用联合雄激素抑制（黄体生成激素释放激素 [LHRH] 激动剂联合抗雄激素）、单独使用 LHRH 激动剂或单独使用 LHRH 拮抗剂。（专家意见）

治疗后的随访

1. 临床医生应监测前列腺癌患者治疗后使用PSA和症状评估。（临床原理）

2. 临床医生应通过持续的症状管理和鼓励与专业或社区资源合作来支持前列腺癌患者。（临床原理）

介绍

方法论

局部前列腺癌指南小组由美国泌尿外科协会（AUA）于2019年创建。该指南是与美国放射肿瘤学会（ASTRO）合作开发的，并由美国临床肿瘤学会（ASCO）和泌尿肿瘤学会（SUO）提供其他代表。AUA的实践指南委员会（PGC）选择了小组主席和副主席，他们又与ASTRO，ASCO和SUO一起任命了在该领域具有特定专业知识的其他小组成员。此外，小组还包括病人代表。该小组的资金由AUA和ASTRO提供。小组成员的工作没有获得报酬。

主要方法由俄勒冈健康与科学大学（OHSU）的太平洋西北循证实践中心提供。 1该小组还利用了医疗保健研究和质量机构（AHRQ）开发的关于 临床定位前列腺癌治疗的系统综述。 2,3

数据源和搜索

一名研究图书馆员在 Ovid MEDLINE（2021 年 9 月）、Cochrane 对照试验中心注册库（2021 年 8 月）和 Cochrane 系统评价数据库（2021 年 9 月）中进行了检索。检索的补充是审查相关文章的参考文献清单。

研究选择

纳入和排除研究的标准基于关键问题和感兴趣的人群、干预措施、比较对象、结局、时间、研究类型和设置（PICOTS）。目标人群是临床局限性前列腺癌患者，定义为在常规成像上没有淋巴结或远处转移（N0M0）的临床T3期（通过直肠指检[DRE]）的前列腺癌。纳入了低、中、或高危临床局限性前列腺癌患者的研究。

为了评估预后因素，OHSU包括报告风险估计和控制潜在混杂因素的初步研究和系统评价，评估未接受治愈性治疗或接受根治性前列腺切除术或放疗的患者，并在1990年或之后招募患者。OHSU将纳入限制在大型（n>1，000）项研究，除非没有此类研究。这种样本量标准仅适用于预后研究。对于诊断，方法学团队包括主要研究和系统评价，这些研究和系统评价报告了诊断的准确性或鉴别性（例如，受试者操作特征曲线下方的区域）。对于治疗/管理的评估，OHSU侧重于随机试验;如果没有可用的随机试验，方法学家还纳入了最近的大型队列研究，这些研究评估了感兴趣的比较并对照了混杂因素。OHSU排除了对治疗，病例报告，叙述性评论和非英语文章的不受控制的研究。体外和动物研究也被排除在外。文章必须发表在同行评审的期刊上。

使用预先指定的标准，两名调查员独立审查了所有引文的标题和摘要。OHSU使用两阶段方法来筛选在标题和摘要审查期间确定的全文文章。在第一阶段，OHSU审查全文文章，以确定相关的系统综述纳入。当有许多初步研究或主要研究主要是观察性研究时，OHSU利用系统综述解决了关键问题，质量更高，并在过去五年内发表。第二阶段审查全文文章，以确定先前发表的系统评价未充分回答的关键问题的主要研究，以及在系统评价之后发表的新研究。

数据抽象

对于符合纳入标准的初步研究，单个研究者提取了有关研究设计、年份、设置、国家、样本量、资格标准、干预剂量和持续时间、人群特征（年龄、种族、肿瘤分期、肿瘤分级、前列腺特异性抗原 [PSA] 水平、体能状态、前列腺癌风险类别）、结果和资金来源的信息。对于系统评价，OHSU提取了纳入研究的特征（纳入研究的数量，设计和样本量，研究环境），人群特征（纳入和排除标准），干预措施，方法和纳入研究偏倚风险的评级，综合方法和结果。对于生存期和无进展生存期（PFS），风险估计基于死亡或进展病例的数量，因此估计<1表明生存率提高;如有必要，报告的风险估计值将转换为此格式。第二位调查员对数据提取进行了准确性审查，并通过讨论和共识解决了差异。

偏倚评估的风险

两名研究人员使用预定义的标准独立评估偏倚风险。分歧以协商一致方式得到解决。对于随机试验和队列研究，方法学小组调整了美国预防服务工作组评估偏倚风险的标准。 4随机试验的标准包括使用适当的随机化和分配隐藏方法、组的基线可比性、盲法、流失以及使用意向治疗分析。对于预后因素的队列研究，标准包括组合队列的方法、损耗、结局盲法评估以及潜在混杂的调整。OHSU使用AMSTAR 2（评估系统评价的方法学质量）标准评估系统评价。 5标准包括使用预先指定的方法、适当的检索方法、偏倚风险评估和适当的合成方法。对于诊断准确性研究，OHSU 调整了 QUADAS-2 的标准，以评估与患者选择、指标测试的解释、参考标准的选择和解释以及流程和时间（例如，指数测试与参考标准之间的间隔、参考标准的结果以及从分析中排除患者）相关的偏倚风险。 6根据方法学缺陷的存在和严重性，研究被评定为“低偏倚风险”、“中等偏倚风险”或“偏倚高风险”。

被评为“低偏倚风险”的研究通常被认为是有效的。“低偏倚风险”随机试验包括对人群、环境、干预措施和比较组的明确描述;将患者分配到治疗的有效方法;辍学率低，辍学报告清晰;患者、护理提供者和结局评估员失明;并对结果进行适当的分析。

评级为“中等偏倚风险”的研究容易受到某些偏倚的影响，尽管不一定足以使结果无效。这些研究不符合低偏倚风险评级的所有标准，但没有缺陷可能导致重大偏倚。研究可能缺少信息，因此难以评估局限性和潜在问题。“中等偏倚风险”类别很广泛，具有此评级的研究在优缺点方面各不相同。因此，一些中等风险偏倚研究的结果可能是有效的，而其他可能只是可能有效。

被评为“高偏倚风险”的研究存在重大缺陷，可能会使结果无效。他们在设计，分析或报告方面存在严重或“致命”的缺陷;大量缺失信息;报告有出入;或在干预的交付中出现严重问题。高风险偏倚研究的结果可能与比较干预措施之间的真实差异一样可能反映研究设计和进行中的缺陷。OHSU没有排除先验评定偏倚高风险的研究，但偏倚高风险研究被认为不如偏倚研究的低或中等风险可靠。

数据综合和证据强度的确定

OHSU构建了证据表，其中包含所有纳入研究的研究特征，结果和偏倚评级风险，以及摘要表以突出主要发现。OHSU报告了来自系统评价的汇总估计值和其他结果，并检查了新研究的结果是否与评价一致。

AUA采用三级证据系统来支持基于证据的指南陈述。（表1）AUA将证据强度分为A级（进行良好且高度可推广的随机对照试验[RCT]或具有一致结果的异常强大的观察性研究），B级（具有某些程序或推广性弱点的RCT或具有一致结果的中等强度的观察性研究），或C级（具有严重程序缺陷或可推广性的随机对照试验，或样本量极小或观察性研究不一致的观察性研究， 样本量小，或者存在其他可能混淆数据解释的问题）。A级证据是小组具有高度确定性的证据，B级证据是小组具有中等确定性的证据，C级证据是小组确定性较低的证据。

AUA 命名法：将语句类型与证据强度联系起来

AUA命名系统明确地将陈述类型与证据的强度、确定性水平、收益或风险/负担的大小以及小组关于收益与风险/负担之间平衡的判断联系起来。（表2）强有力的建议是指示性声明，即应该（利益大于风险/负担）或不应该（风险/负担超过收益）采取行动，因为净收益或净伤害是巨大的。适度建议是指示性陈述，即应该（利益大于风险/负担）或不应该（风险/负担超过收益）采取行动，因为净收益或净伤害是中等的。有条件建议是当证据表明没有明显的净收益或危害，当利益和危害被精细平衡时，或者当利益与风险/负担之间的平衡不明确时使用的非指令性陈述。所有三种陈述类型都可以得到任何证据强度等级的支持。支持强或中度推荐的A级证据表明，在大多数情况下，该陈述可以应用于大多数患者，并且未来的研究不太可能改变信心。支持强或中度推荐的B级证据强度表明，在大多数情况下，该陈述可以应用于大多数患者，但更好的证据可能会改变信心。支持强或中度推荐的C级证据表明，在大多数情况下，该陈述可以应用于大多数患者，但更好的证据可能会改变信心。有条件的建议也可以得到任何证据强度的支持。当证据强度为A级时，该陈述表明收益和风险/负担似乎是平衡的，最佳行动取决于患者的情况，未来的研究不太可能改变信心。当使用B级证据强度时，收益和风险/负担似乎是平衡的，最佳行动也取决于个体患者的情况，更好的证据可能会改变信心。当使用C级证据强度时，收益与风险/负担之间的平衡存在不确定性;因此，替代策略可能同样合理，更好的证据可能会改变信心。

如果证据存在差距，小组以临床原则或专家意见的形式提供指导，如果出现意见分歧，则使用改进的Delphi技术达成共识。 8临床原则是关于泌尿科医生或其他临床医生广泛同意的临床护理组成部分的陈述，医学文献中可能有也可能没有证据。专家意见是指根据成员的临床培训、经验、知识和判断，通过专家组协商一致达成的声明，这些声明可能有证据，也可能没有证据。

AUA指南制定过程的一个组成部分是外部同行评审。AUA进行了彻底的同行评审过程，以确保该文件由临床定位前列腺癌的诊断和管理专家进行审查。除了来自AUA PGC，科学与质量委员会（SQC）和董事会（BOD）的审稿人外，该文件还由ASTRO，ASCO和SUO的代表以及外部内容专家进行了审查。此外，2021年12月3日至17日，AUA网站上征集了审稿人，以允许任何其他相关方要求提供文件副本以供审核。该指南还发送给泌尿外科护理基金会以及前列腺癌患者和倡导组织的代表，以进一步从患者的角度打开该文件。准则文件草案已分发给115名同行审查员。所有同行审查意见均被蒙蔽，送交小组审查。总共有78名评价员提供了意见，其中包括61名外部评价员。在同侪审查进程结束时，共收到668条意见。在征求意见讨论之后，小组根据需要修订了草案。一旦最终确定，该指南将提交给AUA PGC，SQC和BOD以及ASTRO的管理机构进行最终批准。

背景

    前列腺癌仍然是美国男性中最常见的非皮肤癌，估计到2022年有268，490例新病例和34，500例死亡。9由于绝大多数新诊断的前列腺癌患者患有临床局限性疾病，提供基于证据的指南声明以支持临床决策是促进提供标准化、高质量护理的重要组成部分。

鉴于对过去几年发生的临床局限性疾病评估和管理的各个方面的调查范围很广，随之而来的是与患者护理服务相关的数据的出现，AUA与ASTRO合作，承诺重新评估和更新该组织先前的前列腺癌指南。

更新指南的一个重要组成部分是继续对新诊断的临床局限性疾病患者使用风险分层分类。该小组认为，风险分层有助于患者咨询，应用于共享决策（SDM）的治疗建议，并促进临床试验入组。认识到已经描述了各种风险分类，小组选择维持风险组模式（表3）。值得注意的是，小组确实将先前的“极低风险”和“低风险”疾病风险类别合并在一起，因为对这些患者的建议管理是一致的。小组的理解是，随着获得新的信息，可以改进风险评估。风险组的目的是提供一个框架来讨论管理备选方案。SDM在患者和临床医生之间的重要性在陈述和支持文本中得到了强调。除了详细说明风险分层的组成部分外，该指南还旨在解决新诊断患者的分期指征，提供基于风险的治疗方法，由临床医生与患者一起审查，并为治疗后随访提供建议。此外，还概述了有关各种治疗方式的护理提供细节的信息，例如根治性前列腺切除术期间的盆腔淋巴结管理，放射剂量，领域和同时使用的雄激素剥夺治疗（ADT）以及进行主动监测的原则。此外，小组还确定了若干正在进行的研究领域，这些领域今后可能与临床局限性疾病的患者的护理具有重大意义，包括基因组肿瘤组织检测和高级成像。

准则声明

风险评估

1. 临床医生应在活检时使用临床 T 期、血清 PSA、分级组（格里森评分）和肿瘤体积，对新诊断的前列腺癌患者进行风险分层。（强烈建议;证据级别：B级）

前列腺癌的疾病进展风险和不良肿瘤学结局因临床病理学特征而异。疾病风险分层在患者咨询开始时至关重要，以使治疗的积极性与疾病的严重程度保持一致。已经描述了几种风险分层系统，并已得到各种利用，包括风险组，风险评分和列线图。该小组确实对文献进行了系统综述，以验证风险组的个体特征仍然与不良病理发现，生化复发，转移和死亡的可能性相关，并评估是否存在成熟数据以支持纳入其他参数以加强风险分层。总共有30项关于局部前列腺癌预后因素的研究符合纳入标准。样本量范围从1，062到19，684名患者。

19 项队列研究评估了基线 PSA 水平作为接受治愈性治疗（通常是根治性前列腺切除术或放疗）的临床局限性前列腺癌患者的预后因素。较高的PSA水平与生化复发风险增加有关，前列腺癌特异性死亡率，和全因死亡率。同样，另一项系列评估了基线PSA水平作为未接受治愈治疗的临床局限性前列腺癌患者的预后因素，并注意到较高的PSA水平与前列腺癌死亡风险增加之间存在关联。总体而言，PSA水平被认为是一个重要的危险因素，应对其进行评估，记录并用于对患者风险进行分类。

临床 T 期由 DRE 确定，并根据美国癌症联合委员会 （AJCC） 系统进行定义。发现较高的临床 T 期与生化复发风险增加有关，前列腺癌特异性死亡率，和全因死亡率，包括未接受确定性治疗的患者。因此，临床 T 期应通过 DRE 确定，记录在图表中，并用于对患者风险进行分类。值得注意的是，前列腺成像（超声或MRI）目前不用于分配临床T期进行风险分类。然而，小组承认，影像学检查（例如MRI）结果可能提供有关局部肿瘤范围的额外信息，可用于疾病预后/治疗计划。

活检的癌症等级是使用世界卫生组织/国际泌尿病理学家协会（WHO/ ISUP）等级组系统或较旧的格里森评分系统分配的。 ISUP建议格里森评分6，3 + 4 = 7，4 + 3 = 7，8和9-10分别报告为ISUP等级1-5。14 项队列研究评估了基线格里森评分作为接受治愈性治疗的临床局限性前列腺癌患者的预后因素。格里森评分越高，生化复发风险增加，转移性疾病，前列腺癌特异性死亡率，和全因死亡率。格里森评分也是未接受治愈性治疗的患者前列腺癌死亡率的有力预测因子。因此，Grade Group被纳入风险评估。小组承认，某些组织学特征，如导管内和绀形模式，同样与预后较差有关。在咨询个体患者时，如果可用，应考虑这些特征。

值得注意的是，该小组没有将PSA密度（血清PSA [ng/mL]除以成像测量的前列腺体积[cc]）纳入系统文献综述。然而 ，一项特别文献综述表明，PSA 密度≥ 0.15 ng/mL/cc 与主动监测患者后续活检升级的风险相关。因此，小组认为，PSA密度仍然是疾病风险评估的一个重要组成部分。值得注意的是，小组确实认识到与PSA密度值谱表相关的风险的持续性，并告诫不要在管理决策中孤立地使用阈值。

1. 临床医生可以选择性地使用基于组织的基因组生物标志物，因为增加的风险分层可能会改变临床决策。（专家意见）

2. 临床医生不应常规使用基于组织的基因组生物标志物进行风险分层或临床决策。（适度推荐;证据级别：B级）

关于基于组织的基因组生物标志物，目前可用的几种商业测试， 包括Prolaris，Oncotype Dx和Decipher，可以预测不良病理学以及生化复发，转移和前列腺癌死亡的风险。然而，迄今为止大多数评估这些基因组试验预后能力的报告研究不符合系统评价的纳入标准，因为这些研究使用手术（即前列腺切除术）而不是活检标本。值得注意的是，两项使用活检数据的研究表明，细胞周期进展小组（Prolaris）评分与生化复发，转移性疾病和前列腺癌死亡的风险相关;然而，这些研究中只有一项符合系统评价的纳入标准。Oncotype Dx测定已在针刺活检组织上得到验证，发现与不良病理，生化复发，转移和前列腺癌死亡有关。然而，这些研究同样不符合系统评价的纳入标准。与此同时，对破译活检测试的多机构评估发现，高风险的破译评分与从主动监测到确定性治疗的转换有关。

因此，根据现有数据水平，小组得出结论认为，临床医生不应常规地使用基于组织的基因组生物标志物进行风险分层或临床决策;因此，应使用基于组织的基因组生物标志物进行风险分层或临床决策。然而，当增加的风险分层可能改变SDM时，临床医生可能会选择性地使用这种测试。这些建议也与最近的ASCO指南基本一致。  基于组织的基因组标志物可能有助于澄清风险的患者的例子包括高容量（多个受累核心）格里森评分6级癌症的患者，以及对主动监测感兴趣的具有有利中等风险前列腺癌的特定男性。不推荐使用基于组织的基因组标志物的患者的例子包括大多数具有低容量（很少受累的核心）的男性格里森评分为6，以及对治疗感兴趣的具有有利中等风险前列腺癌的男性。

小组认识到，这是一个活跃的研究领域。最值得注意的是，对局部疾病中基因组分类器（GC）预测能力的前瞻性验证对于支持广泛使用治疗选择非常重要。关于指导性案例的其他讨论可以在《未来方向》中找到。

1. 临床医生应对患者和肿瘤危险因素进行评估，以指导是否提供种系检测，包括已知与侵袭性前列腺癌相关和/或已知对治疗有影响的突变。（专家意见）

临床局限性前列腺癌患者的种系检测有几个潜在的目标，包括增强风险分层，鉴定可能指导治疗决策的基因，以及提供信息以确定个人和家庭成员癌症筛查的必要性。迄今为止已鉴定的前列腺癌相关基因包括 ATM，BRCA1，BRCA2，CHEK2，HOXB12，MLH1，MSH2，MSH6，NBN，PALB2，PMS2和 TP53。例如，研究表明，患有BRCA2 / BRCA1遗传畸变的前列腺癌男性更有可能患有更严重的疾病和较差的预后。 63测试通常通过唾液或血液样本进行。应考虑对患者进行教育、检测和转诊至遗传咨询师。确定基因检测的具体适应症超出了本指南的范围;事实上，最近一次大型专家小组协商一致会议概述了这些建议。 64表4中提供了一些用于种系检测的适应症。重要的是，临床医生应通过仔细采集病史来检查患者和家族史危险因素，而活检或根治性前列腺切除术的病理学应考虑种系检测。

分期

1. 对于无症状的低危或中危前列腺癌患者，临床医生不应常规进行腹部盆腔计算机断层扫描 （CT） 或骨扫描。（专家意见）

影像学检查旨在确定疾病的局部范围，并确定淋巴结和远处转移的存在，从而为治疗提供信息。临床医生应使用基于风险的方法对新诊断的前列腺癌患者进行分期，考虑患者携带转移性疾病的可能性以及影像学检查方式的敏感性和特异性。对于无症状的低风险或中危前列腺癌患者，淋巴结或远处转移的可能性较低。 65-67因此，腹部-盆腔计算机断层扫描 （CT） 和骨扫描不太可能有帮助，因此不应常规进行。

1. 对于高危前列腺癌患者，临床医生应进行骨扫描和盆腔多参数磁共振成像 （mpMRI） 或 CT 扫描。（强烈建议;证据级别：B级）

对于高危前列腺癌患者，应进行 CT 扫描或多参数磁共振成像 （mpMRI） 扫描，以评估疾病的局部区域范围和是否存在远处转移。对于囊外延伸或精囊浸润的检测，MRI 扫描具有低至中等敏感性（约 0.6）和高特异性（约 0.9）。mpMRI 是局部肿瘤分期的首选，可为治疗提供信息。对于 mpMRI 扫描和 CT 扫描，淋巴结转移的评估基于大小标准，这些方式具有相似的准确性。例如，在检测淋巴结转移时，已发现 MRI 与低至中度敏感性（范围 0.09 至 0.44）和高特异性（范围 0.88 至 1.0）相关。 71,75,76,82,83为了评估是否存在骨转移，应进行常规骨扫描作为初始分期检查。由于仍然缺乏支持对不利的中等风险疾病进行影像学评估的有力证据，小组提出，临床医生可以考虑为这种风险分类内的患者进行分期成像。

1. 对于常规影像学阴性的转移性疾病高风险前列腺癌患者，临床医生可进行分子影像学检查以评估转移。（专家意见）

分子成像的作用，也称为下一代成像（NGI），随着新的和更灵敏的放射性示踪剂的出现而不断发展。最近，镓68前列腺特异性膜抗原（PSMA）-11（Ga 68 PSMA-11）和吡氟呋拉他F-18 PSMA（18F-DCFPyL）PET扫描已被FDA批准用于转移高危患者的初始分期（以及治疗后生化复发的评估）。 84,85在一项多中心随机试验中，在确定性治疗前，将Ga-68 PSMA PET扫描与使用CT扫描和骨扫描的常规成像进行比较。发现Ga-68 PSMA PET扫描在检测淋巴结或远处转移方面比传统成像具有更高的准确度27%，具有更好的灵敏度和特异性。 86虽然迄今为止支持对常规成像阴性患者进行新型成像方式的临床益处的数据仍然相当有限，但小组确实得出结论，根据所证明的增强的分期准确性，临床医生可以为转移性疾病高风险的患者提供分子成像。该建议也与最近的ASCO指南一致。 87小组认识到，用分子影像学检查来识别疾病可能会影响治疗（例如，增加全身治疗或转移靶向治疗），并强调目前关于改变常规影像学阴性患者通过分子影像学识别转移的转移的治疗的增量肿瘤学益处的不确定性。小组进一步承认，NGI的作用是一个活跃的调查领域，可用性仍然不一致，对患者结局的影响仍有待确定，以指导其在临床决策中的地位。有关此主题的进一步讨论，请参阅“未来方向”部分。

基于风险管理

1. 临床医生应告知患者所有前列腺癌治疗都有风险。治疗风险，特别是患者的泌尿、性和肠功能风险，必须与癌症、患者预期寿命、合并症、预先存在的医疗状况和患者偏好构成的风险相结合，以促进共同的决策管理方法。（临床原理）

临床局限性前列腺癌管理策略的选择是偏好敏感的，并且通常基于患者对治疗特异性风险和益处之间平衡的解释。

考虑到这一点，临床医生必须彻底告知患者各种管理方案的风险和益处。临床医生还必须从患者那里引出他们的价值观、偏好和对治疗结果的担忧。这种协作式 SDM 流程旨在做出与患者偏好和价值观一致的明智、高质量的决策。

SDM旨在通过帮助患者选择符合其自身价值并符合现有最佳科学证据的选项来提高医疗决策的质量。 88-91SDM与常规护理的随机对照试验表明，从事SDM的患者知识更丰富，期望更现实，更积极地参与护理过程，并且更频繁地做出符合其个人偏好的决定。 88,92医学研究所和AUA都明确表示强烈支持使用SDM进行复杂的决策，例如局部前列腺癌的治疗。 93,94SDM在选择局限性前列腺癌管理方案中的关键成分见表5。

临床医生应就疾病的严重程度和记录的自然病程向患者提供咨询，以提供有关治疗相关副作用与疾病进展可能性之间权衡的观点。此外，风险水平决定了分期评估的强度和治疗的强度，因此对风险水平的讨论为患者理解这些决策奠定了基础。同样，由于治疗强度也与患者的预期寿命有关，因此SDM讨论中应考虑预期寿命的估计。

治疗的预期危害包括直接风险（例如，与手术相关的围手术期风险）、短期副作用和长期（通常是生活质量 [QOL]）影响。局部治疗与尿液、性和肠道副作用的不同特征（不同地称为“功能结局”）相关，这些副作用可能随着时间的推移而发展或消退。 95同时，激素治疗（有时与放射治疗结合使用）与全身副作用相关，其中一些副作用是有症状的（例如，潮热、疲劳、认知变化、性功能障碍），其中一些仍然没有症状（例如，代谢综合征参数的变化）。必须告知患者每种管理方案的预期风险和副作用，以便比较选项并促进明确的期望。指定每种治疗中各种结局情景的可能性可以促进SDM，并且有一些工具可用于估计每种治疗的功能性结局的可能性。

由于基线功能是功能结局的最强预测因子之一，临床医生应确定患者的治疗前泌尿、肠道和性功能（如果考虑同时进行激素治疗和放疗，则确定激素治疗相关领域）。最好使用标准化仪器评估这些功能域，以最大限度地减少临床医生偏倚并促进纵向比较。扩展性前列腺癌指数复合物（EPIC）-26就是这样一种经过验证的仪器，它已被国际健康结果测量联盟（ICHOM）选为“标准集”数据的一部分，这些数据应收集在临床局部前列腺癌患者身上。为临床护理量身定制的较短仪器是用于临床实践的扩展前列腺癌指数复合物（EPIC-CP）。5项男性性健康清单（SHIM） 100是一种旨在评估勃起功能的工具，也是更长的15项国际勃起功能指数（IIEF）。 101评估尿失禁的替代问卷包括国际尿失禁协会男性简写（ICSmaleSF） 102和失禁问卷国际磋商（ICIQ）。 103EORTC已经开发和验证了与一般肿瘤学人群（QLQ-C30）相关的QOL仪器，并改进了针对特定癌症（包括前列腺癌）的套件。EORTC-QLQ-PR25 评估泌尿功能、性功能、肠功能和激素治疗症状。 104同样，癌症治疗功能评估（FACT）测量系统开发了一个12项前列腺癌子量表（PCS），附加在一般肿瘤学人群的35项FACT-G中。由美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）发起的患者报告结果测量信息系统（PROMIS）策划了各种各样的QOL措施，其中一些已被用于评估前列腺癌治疗后的症状。

1. 临床医生应为前列腺癌患者提供治疗后前列腺癌复发的个体化风险评估。（临床原理）

治疗后癌症复发风险取决于许多临床病理学因素，包括最显着的肿瘤分级和分期，以及治疗前的PSA，对于接受根治性前列腺切除术的患者，手术切缘状态。 107已经开发了多种预测模型和列线图来估计前列腺癌生化复发，转移和死亡的风险。 12,13,108-110这些工具可用于支持与患者就其个性化风险进行讨论。此外，应考虑患者年龄和合并症状态的竞争性死亡风险。风险讨论是患者咨询和SDM的一个特别重要的方面。

1. 对于低危前列腺癌患者，临床医生应建议将主动监测作为首选治疗选择。（强烈建议;证据级别：A级）

主动监测的目的是在前列腺癌不太可能导致死亡或显著发病率时，通过推迟或延迟确定性治疗来维持患者的QOL，同时在必要时保持实施具有治愈意图的确定性治疗的潜力。在ProtecT试验中可以找到为低风险前列腺癌患者管理提供信息的相关数据， 111将 1，643 名临床局限性前列腺癌患者随机分配到手术、放疗或主动监测（在试验中称为主动监测）进行。总的来说，该试验中77%的患者格里森评分为6，76%患有临床T1c期（不可触及）疾病，约三分之二的患者患有低风险前列腺癌。 18根治性前列腺切除术、放疗和主动监测的全因死亡率分别为每1000人年10.1、10.3和10.9（P=0.87）。此外，在前列腺癌特异性死亡率方面没有发现显着差异。因此，该试验提供了高水平的证据，支持选定的前列腺癌患者可以延迟或完全避免治疗的概念。ProtecT的这些结果加强了许多队列研究，这些研究记录了通过积极监测治疗低风险前列腺癌的患者的结果，并始终证明诊断后10年内转移发生率（<1.5%）和前列腺癌相关死亡（<1%）的发生率较低。

鉴于主动监测已证明的相对安全性，小组认为，对于大多数低风险疾病患者来说，积极治疗的益处并不大于治疗相关危害的风险。事实上，与前列腺癌治疗相关的潜在不良事件，主要是泌尿系统疾病、肠道并发症和性功能障碍，已经得到了很好的记录。 119-121然而，小组承认，在临床医生和患者进行知情讨论后，选定的低风险疾病患者可以选择确定性的局部治疗。特别是，临床医生可以立即为选择充分了解低风险前列腺癌的所有选择和风险的患者提供即时治疗，例如那些在主动监测下具有很高的疾病风险重新分类概率（例如，高容量癌症，较高的PSA密度）或其他危险因素（例如，致命性前列腺癌的家族史， 与不良病理学相关的种系突变）。

应告知选择进行主动监测的患者定期进行癌症监测的重要性，以避免错过可治愈性的窗口。在选择主动监测的患者中监测疾病的策略在主动监测原则中进一步详细介绍。

1. 对于无症状的前列腺癌和预期寿命有限的患者（根据患者特异性确定），临床医生应建议谨慎等待。（强烈建议;证据级别：A级）

预期寿命为≤5年的患者不能从前列腺癌筛查、诊断或治疗中受益因为前列腺癌治疗不能在随访后五年内提高生存率。根治性前列腺切除术与观察/观察等待的PIVOT和SPCG-4随机试验共同证明了死亡和患者寿命（最低估计预期寿命为8-10年）的竞争风险的相对重要性，以便治疗降低死亡风险。

观察等待不涉及常规癌症监测，而是旨在提供姑息治疗，以缓解症状的发展。观察等待的关键目标是在前列腺癌不太可能导致死亡或显着发病率时避免治疗来维持患者的QOL。观察等待的主要目的之一是避免局部治疗或ADT的副作用。观察等待适用于老年患者或有严重合并症的患者，其中竞争性死亡风险远大于前列腺癌死亡风险。

小组承认，预期寿命难以预测，并注意到存在若干预测工具，如肯特模型，以帮助进行这种评估。

1. 对于有利中等风险前列腺癌的患者，临床医生应讨论主动监测、放疗和根治性前列腺切除术。（强烈建议;证据级别：A级）

同样，ProtecT 试验也可能部分告知中危患者的治疗，因为其中约三分之一的患者患有中危或高危疾病。 111值得注意的是，在试验中，与根治性前列腺切除术或放疗相比，主动监测与临床进展风险增加有关（根治性前列腺切除术为每1，000人年22.9例，而根治性前列腺切除术为每1，000人年8.9例，放射治疗每1，000人年9.0例，P<0.001）。同样，对于通过积极监测进行治疗的患者，转移性疾病的风险增加（根治性前列腺切除术每1，000人年6.3例，而根治性前列腺切除术每1，000人年2.4例，放射治疗每1，000人年3.0例，P = 0.004）。然而，每个治疗组的全因死亡率都很低，前列腺癌死亡没有差异。因此，小组认为，通过适当的咨询，应为有利的中等风险患者提供积极监测，根治性前列腺切除术和放射治疗。可能考虑进行主动监测的有利中危疾病患者包括 PSA 密度低、肿瘤体积低以及活检时格里森模式 4 病百分比低的患者。该小组确实认识到，在中等风险（与低风险相比）患者中，积极监测可注意到疾病进展的风险增加，尤其是 2 级疾病患者，以及关于这些患者长期随访的相对有限的数据，从而强调了知情SDM的重要性。同样，应告知选择主动监测的患者定期癌症监测的重要性，以避免错过可治愈的窗口。此外，对于选择放疗的有利中等风险患者，此时不应使用ADT。小组认识到关于这一主题的证据不断积累（例如，NRG RTOG 08-15试验，其结果已经提交，但迄今尚未公布）。因此，目前尚不清楚在放射治疗中添加ADT对这些患者有什么好处。不断发展的证据将为这些患者的未来实践提供信息。

1. 考虑全腺体或局灶性消融术的中危前列腺癌患者，临床医生应告知患者，缺乏将消融结局与放疗、手术和主动监测进行比较的高质量数据。（专家意见）

目前，临床局限性前列腺癌患者可以使用多种消融方式，这些方法依赖于不同的能量来源/不同的作用机制。在报告的研究中，患者选择标准差异很大，治疗计划方法（例如，基于病变的局灶性治疗、半消融、全腺）也是如此。迄今为止报告的关于前列腺消融的唯一一项适当能力的随机试验仅限于低风险前列腺癌患者，并表明与主动监测相比，局灶性光动力疗法（PDT）降低了癌症进展的可能性和手术/放疗率，但代价是轻度尿或勃起功能障碍的可能性增加。 130但是，PDT在美国未获批准。此外，主动监测是低风险前列腺癌患者的首选方法。

许多机构、多地点和基于人群的研究报告了各种消融疗法的结局。然而，由于缺乏随机化、非标准化方案和随访不足，消融治疗在临床局限性前列腺癌治疗中的作用仍有待确定。 131幸运的是，随机试验正在进行中，预计还会有更多。

目前，该小组认为，对于有适当信息的特定患者（优先考虑临床试验入组），可以考虑消融术。考虑消融的患者应患有中等风险的前列腺癌，  由于缺乏支持消融治疗高危疾病的数据，而低危癌症患者应优先通过主动监测进行管理。应考虑消融术的患者应咨询有关副作用和复发风险的信息，消融后应随访根据其特定健康和癌症特征进行 PSA、DRE、MRI 和活检。

1. 对于不利的中危或高危前列腺癌患者，估计预期寿命大于 10 年，临床医生应提供根治性前列腺切除术或放疗加雄激素剥夺治疗 （ADT） 之间的选择。（强烈建议;证据级别：A级）

对于不利的中危或高危临床局限性前列腺癌患者，建议进行明确的局部治疗。这些患者的最佳治疗仍然是一个积极研究的主题，先前发表的荟萃分析报告了关于每种治疗方法后比较生存率的相对不同的发现。 138,139 该小组支持为患有不利的中高风险疾病的患者提供根治性前列腺切除术或ADT放疗（见手术原理和放疗原理）。对于具有足够高风险疾病（临床淋巴结阳性，或具有以下标准中 3 项中的 2 项：临床 T3 或 T4 期、PSA ≥ 40 ng/mL 或 ≥ 格里森 8）的患者，放疗和 ADT 治疗可包括两年并发醋酸阿比特龙加泼尼松龙。

1. 临床医生不应建议在临床试验之外对高危前列腺癌患者进行全腺体或局灶性消融。（专家意见）

如前所述，迄今为止报告的关于前列腺消融的唯一适当功率的随机试验仅包括低风险前列腺癌患者。目前，正在考虑消融的患者应患有中等风险的前列腺癌，由于缺乏支持消融治疗高危疾病的数据，同时，低危癌症患者应通过监测进行管理。

1. 临床医生可能建议对高危前列腺癌、局部症状和预期寿命有限的患者单独使用姑息性 ADT。（专家意见）。

由于缺乏证据表明原发性ADT治疗临床局限性前列腺癌对肿瘤学有益，小组得出结论，原发性ADT仅应推荐用于缓解预期寿命有限的特定患者的局部疾病相关症状，不建议进行确定性的局部治疗。事实上，在评估原发性ADT与各种风险类别的前列腺癌人群（均被评为具有中等偏倚风险）的观察结果的八项队列研究中，没有一项研究显示全因或前列腺癌特异性生存率有所改善。 141-148此外，在一项针对不利的中危或高危临床局限性前列腺癌患者的队列研究中，在全因（调整后的HR 0.69，95% CI 0.45-1.07）或前列腺癌特异性死亡率（调整后的HR 2.69，95%CI 0.77-9.32）方面，原发性ADT立即治疗与观察之间没有发现显着差异。 142同样，在使用监测、流行病学和终结果计划 （SEER）-Medicare 数据对肿瘤分化不良患者的人群分析中，在总体死亡率（调整后的 HR 1.04，95% CI 0.97 至 1.13）或前列腺癌特异性死亡率（调整后的 HR 1.12，95% CI 0.96 至 1.29）方面，使用原发性 ADT 立即治疗与观察之间没有显著差异。 144值得注意的是，在一项试验中，不适合（或拒绝）局部治疗的临床局限性前列腺癌患者被随机分配到立即与延迟（在症状进展或转移性疾病时）ADT。 149虽然该试验没有报告专门针对高危前列腺癌患者的结局，但立即用ADT治疗与总死亡率（HR 0.80，95% CI 0.68 - 0.95）的降低有关，但与前列腺癌特异性死亡率（10年发病率24.8%vs 26.0%，p=0.44）或疾病进展无关。此外，该研究被评为由于开放标签设计和结局不明确的盲法而具有中等偏倚风险。

对于此类患者，主要护理目标包括症状控制/姑息治疗和维持 QOL。因此，ADT可用于通过（尽管是短暂的）细胞减灭来管理局部肿瘤生长的尿路后遗症。

管理学原理

主动监控原理

1. 对于通过主动监测进行治疗的患者，应使用连续 PSA 值进行监测并重复前列腺活检。（专家意见）

作为该管理策略的一部分，需要告知接受主动监测的患者继续随访的重要性。事实上，主动监测作为一种管理策略与观察等待或被动监测不同，通过纳入后续癌症检测，包括前列腺活检。虽然迄今为止所报告的各种大型主动监测队列之间的监测强度各不相同，  112,114,118，150，151关键组成部分包括以下PSA值，小组建议通常不超过每六个月获得一次PSA值，并且每一到两年更新一次症状评估和DRE体格检查。

值得注意的是，对于通过主动监测进行治疗的患者，监测方案可能是个体化的。例如，在进展风险低或预期寿命较短的患者中，可以实施不太强烈的随访时间表。 152 关于基因组检测的使用，如前所述，虽然基于活检的基因组检测可能会影响监测与治疗的决策，但目前缺乏关于通过主动监测管理的当代患者有意义的长期结局的可靠数据。此外，应不鼓励在积极监测的患者中进行连续基因组检测。

在接受主动监测治疗的患者中，PSA 升高应首先提示 PSA 的重新检测，因为一过性 PSA 升高很常见，并且 PSA 动力学与监测患者的病理学相关程度不同。 153,154连续 PSA 升高、新的 DRE 异常或其他对临床进展的担忧应提示使用 MRI 重新评估和可能的前列腺活检;较少见的是，可以考虑直接转为治疗。然后，在监测活检中发现明显较高容量或更高级别的疾病时，应提示讨论确定性治疗。继续监测与继续治疗的决定应纳入SDM原则，并包括年龄、合并症状态、估计预期寿命、癌症特征和患者偏好等因素，平衡影响生活质量与治疗和疾病进展的相对风险。

1. 在选择主动监测的患者中，临床医生应利用 mpMRI 来增强风险分层，但这不应取代定期监测活检。（专家意见）

对合适患者进行主动监测的目的是，当前列腺癌不太可能导致死亡率或显著发病率时，通过推迟或延迟确定性治疗来维持患者的QOL，同时确保在必要时实施具有治愈意图的确定性治疗的适当潜力。因此，对新诊断的前列腺癌患者进行主动监测的管理的一个关键组成部分是评估患者在前列腺中携带比活检检测到的更具侵袭性疾病的风险，从而使患者经历后续疾病进展的风险增加。在这种情况下，mpMRI已被用作风险评估的一种工具， 155,156特别是在初始前列腺活检未事先进行 mpMRI 指导的情况下进行的患者。这里所谓的基本原理是获得完整的腺体成像，可能允许在患者诊断活检未采样的区域中检测到前列腺中更具侵袭性的疾病。已发现 mpMRI 结果阳性的患者更可能包含临床上显著的疾病（通常为高级别组）。 157

在前瞻性随机 ASIST 试验中，研究了在积极监测低风险前列腺癌患者中进行确认性活检前 mpMRI 的作用。 158尽管该试验的初始报告未发现与未进行确认前活检mpMRI的患者的活检升级率有统计学意义差异，但该试验的一份后续报告发现，接受mpMRI的患者在活检后两年的随访中活动监测失败较少，等级进展较小。 159因此，小组认为，如果在没有mpMRI指导的情况下进行初始（诊断性）前列腺活检，则应进行mpMRI。如果 mpMRI 显示可疑于临床显著的前列腺癌（PIRADS 4 或 5）发现，则建议及时重复（确诊）靶向活检，并根据这些活检结果重新确定疾病风险。相反，如果 mpMRI 评估为 PIRADS 1、2 或 3，则可在诊断后约 12 个月内进行重复活检。此后，建议每 1 至 4 年进行一次连续监测活检，具体取决于患者的年龄、健康状况、进展风险和偏好。 160-162

关于连续前列腺mpMRI在评估监测患者疾病风险变化方面的效用的证据仍然参差不齐;因此，不能推荐将 mpMRI 作为定期重复活检的独立替代药物。 163 例如，最近的一项队列研究表明，使用mpMRI或临床变化作为重复活检唯一指标的监测策略，每1000名接受监测的患者中，每1000名患者中就有169人会错过升级到2级或更高等级，从而导致作者得出结论，定期活检仍应是监测患者管理的一个组成部分。 164随后的一项 meta 分析发现，检测 2 级或以上的分级组的汇总敏感性和特异性分别为 0.59（95% CI 0.44 至 0.73）和 0.75（95% CI 0.66 至 0.84）。 165应该注意的是，解释mpMRI的观察者之间变异性可能是一个限制。因此，虽然小组认识到mpMRI可用于选择主动监测的患者，但有必要进行进一步研究，以确定最佳时机，并将持续影像学检查纳入患者管理。

手术原理

1. 在选择根治性前列腺切除术的患者中，当肿瘤学上合适时，应进行神经保留。（适度推荐;证据级别：B级）

在根治性前列腺切除术期间，神经血管束的保存一直与术后勃起功能障碍的可能性降低有关，与手术后尿失禁的改善有各种不同但有利的相关性，并且没有发现显着降低手术切缘阳性或生化复发的发生率。 166-169然而，小组承认，系统评价没有发现保留神经与不保留神经的根治性前列腺切除术的随机对照试验。小组还认识到神经保存与优化癌症控制之间的平衡。事实上，进行神经保留的决定通常是多因素的，可能包括PSA，DRE，活检结果（分级，肿瘤体积和位置），MRI结果，以及患者的基线勃起功能和性功能的优先顺序。小组进一步断言，不应单独使用MRI来确定神经保留，因为MRI预测包膜外延伸的能力，特别是在显微镜下，是不理想的。 170重要的是，小组注意到，保留神经并不一定意味着“全有或全无”的决定，可以同时使用部分保留神经和单侧神经保留。

1. 临床医生应告知患者盆腔淋巴结切除术可提供分期信息，这些信息可能指导未来的治疗，但在无转移、癌症特异性或总生存期方面没有一致的改善记录。（适度推荐;证据级别：B级）

2. 临床医生应使用列线图来选择淋巴结切除术的患者。识别淋巴结阳性疾病的潜在益处应与并发症的风险相平衡。（临床原理）

支持该指南的系统评价纳入了44项研究（N=244，889例患者），详细介绍了在根治性前列腺切除术治疗临床局限性前列腺癌时接受或未接受盆腔淋巴结清扫术（PLND）的患者的结局。值得注意的是，缺乏可靠的前瞻性临床试验来比较接受PLND的患者与未接受PLND的患者的结果，以及显着的方法学问题（例如，所研究人群中携带淋巴结阳性疾病的风险的异质性，缺乏标准化的清扫模板）和偏倚限制了报告结局数据的证据水平。也就是说，从现有文献来看，PLND在肿瘤学结局（如生化复发，无转移，癌症特异性和总生存期）方面没有一致的益处。最近的两项前瞻性试验将接受根治性前列腺切除术的患者随机分配到局限性PLND与扩展PLND。在这两项试验中，治疗组之间在随后的生化无复发生存期方面没有发现统计学上的显着差异，尽管其中一项试验确实注意到，在对3至5级肿瘤患者的探索性亚组分析中，延长淋巴结清扫术改善了生化无复发生存期。 177同时，系统评价确实表明，在接受PLND（手术时间，失血，住院时间）和术后并发症（尤其是淋巴膨出）的患者中，围手术期不良结局的风险更高。

然而，由于PLND（特别是扩展的PLND）确实有助于识别正节点， 177,180 小组的结论是，应就PLND的分期益处向患者提供咨询。识别阳性淋巴结不仅有助于改进风险分层/患者咨询，而且可以进一步用于指导二级治疗的选择性应用。 181,182鉴于肿瘤学益处不确定，并且注意到PLND并发症的风险增加（尽管很小），小组认为，应根据风险分层方法建议PLND，使用列线图进行风险评估。存在几种列线图，以方便选择 PLND 患者。 183-185在选择模型时，临床医生必须考虑模型开发中包含的患者的风险状况（例如，高危患者的百分比）以及用于建立模型预测能力的参考标准（例如，扩展与有限PLND）。现有的国家和组织指南已经提出了列线图预测淋巴结阳性疾病概率的各种阈值，供临床医生在根治性前列腺切除术时进行PLND。认识到不同的个体风险承受能力，小组认为，应讨论患者计算出的阳性淋巴结的风险，以及确定阳性淋巴结的存在以告知未来管理和与PLND相关的风险的效用，并促进SDM方法进行淋巴结清扫。

1. 进行盆腔淋巴结切除术的临床医生应进行扩展解剖，与有限夹层相比，这可提高分期准确性。（适度推荐;证据等级：等级：B）

使用解剖标志，PLND模板可以考虑如下：

• 局限性 = 闭孔窝

• 标准 = 局限性加髂外淋巴结

• 扩展 = 标准型加髂内淋巴结

• 超扩展 = 扩展加上髂骨、骶前和/或其他节点

PLND延长导致更高的淋巴结计数以及更大的阳性淋巴结产率。虽然更广泛的淋巴结清扫术会增加手术时间以及淋巴膨出的风险，该小组认为，已证明的分期获益支持对接受PLND的适当风险选择的患者进行扩展解剖。

1. 如果术中遇到可疑的区域淋巴结，临床医生应完成根治性前列腺切除术。（适度推荐;证据级别：C级）

小组承认，在这种情况下没有前瞻性试验性试验。许多回顾性系列报道 - 主要是在前列腺切除术时盆腔淋巴结的冷冻切片分析是常规的时代的历史患者队列中 - 报告了在发现淋巴结阳性的患者中完成根治性前列腺切除术的益处，而不是手术流产的患者，然后单独使用ADT治疗。 187-190 认识到这些研究的设计/方法学局限性，小组认为，在手术过程中遇到怀疑存在恶性肿瘤的淋巴结的患者中，完成手术仍然是必要的，特别是考虑到当代系列研究中根治性前列腺切除术的总体安全性。

1. 临床医生应根据病理变量和术后 PSA 对根治性前列腺切除术中发现的淋巴结阳性的患者进行风险分层。（专家意见）

2. 临床医生可能会为根治性前列腺切除术中发现淋巴结阳性的患者提供术后 PSA 辅助治疗或观察。（有条件推荐;证据级别：C级）

重要的是，根治性前列腺切除术中淋巴结阳性患者术后自然病程的记录是相对异质的。事实上，高达 30% 的淋巴结阳性患者在手术后无需进一步治疗即可长期无病。因此，有必要评估淋巴结阳性患者后续疾病进展的风险，以指导明智地使用二级治疗。在这种情况下，各种临床病理学特征与肿瘤学结局相关，尤其是确定的阳性淋巴结的数量。

此外，虽然挽救治疗适用于根治性前列腺切除术后PSA持续可检测到的患者，但小组认为，与继续进行PSA监测相比，可以给予PSA检测不明显的患者辅助治疗。值得注意的是，一项针对 98 名患者的随机试验评估了根治性前列腺切除术后对淋巴结阳性患者使用立即、无限期 ADT 与延迟治疗 ADT（主要在全身进展时）的比较。 181在中位11.9年随访时，立即ADT与PFS（HR 3.42，95% CI 1.96 - 5.98），前列腺癌特异性生存期（HR 4.09，95% CI 1.76 - 9.49）和总生存期（HR 1.84，95% CI 1.01 - 3.35）的改善有关。然而，与当代治疗相关，该试验没有评估在生化复发时开始的辅助ADT与ADT的比较结局，因此淋巴结阳性患者开始术后ADT的最佳时机仍有待确定。有趣的是，调查这一主题的六项队列研究报告了不同的发现。 196-201三项研究发现，ADT辅助治疗之间无显著关联和肿瘤学结局，包括生化无复发生存期，无转移生存期，前列腺癌特异性生存期和总生存期，而三项研究发现某些人群的各种癌症特异性结局有所改善。 199-201

迄今为止，术后放疗对淋巴结阳性疾病患者的作用尚未在前瞻性临床试验环境中得到解决。相反，许多队列研究已经回顾了淋巴结阳性患者接受ADT辅助治疗的结局，联合或不联合辅助放疗。  其中五项研究表明，当辅助放疗加入ADT时，各种肿瘤结局都有所改善，包括总体生存率和病因特异性生存率。此外，一项回顾性分析发现，与未接受治疗/挽救性放疗的队列相比，接受辅助放疗的淋巴结阳性患者无转移生存率更高。然而，由于缺乏前瞻性数据，无法就手术时淋巴结受累患者放疗的最佳时机提出明确建议。

因此，小组认为，对于根治性前列腺切除术淋巴结阳性和术后 PSA 检测不检的患者，可同时使用辅助治疗（例如 ADT、放疗）以及如果患者经历 PSA 复发时可选择早期挽救治疗的监测。所采用的方法应基于SDM，包括评估疾病风险分层（例如，阳性淋巴结的数量，原发性肿瘤特征）以及其他疗法的潜在毒性。

1. 临床医生不应常规推荐根治性前列腺切除术后的辅助放疗。（强烈建议;证据级别：A级）

最近的三项随机试验（GETUG-AFU 17、RAVES、RADICALS）评估了辅助放疗与早期挽救性放疗监测根治性前列腺切除术后高危局限性前列腺癌患者PSA升高的比较。 207-209早期挽救治疗的标准是PSA>0.1ng / mL或>0.2ng / mL，具体取决于试验;在接受放射治疗的早期挽救治疗组中，患者的比例从三分之一到一半不等。所有三项试验均显示，接受辅助放疗的患者与接受监测和早期挽救治疗的患者在肿瘤学结局方面没有显著差异。此外，一项对这些试验的前瞻性计划系统评价发现，没有证据表明接受辅助治疗后无事件生存期（合并 HR 0.95，95% CI 0.75 - 1.21）有所改善，并指出辅助放疗与泌尿生殖毒性风险增加有关。鉴于这些发现，以及观察到试验监测组三分之一至一半的患者不需要挽救治疗，小组得出结论，不应常规推荐辅助放疗，患者应在根治性前列腺切除术后首先进行PSA监测。小组确实认识到，上述试验中纳入的具有特别高风险特征（例如，格里森8至10号疾病伴前列腺外延伸，淋巴结阳性）的患者数量相对有限，因此承认辅助放疗在这些特定患者中的潜在作用。

辐射原理

1. 临床医生应利用可用的靶点定位、正常组织回避、模拟、高级治疗计划/递送和图像引导程序来优化前列腺癌外照射放疗 （EBRT） 的治疗比例。（临床原理）

与其他为治疗益处而提供放射治疗的肿瘤系统一样，前列腺癌放射治疗的一个总体范式是将适当的循证剂量应用于癌症靶标，同时避免敏感的相邻正常组织。通过这种方式，建立了肿瘤控制和正常组织损伤之间的治疗比例，以最大限度地提高治疗益处，同时最大限度地减少毒性，发病率和潜在的治疗相关死亡率。在过去的几十年里，放射肿瘤学的专业利用各种技术来实现这一目标，即以相同或改善的毒性特征改善癌症结果。

有多种方法可以优化放射肿瘤学的治疗比例。这些方法的非详尽列表包括：

• 模拟程序：膀胱/直肠充盈说明、患者固定、基准标志物的放置以及直肠垫片的使用

• 成像程序：CT 模拟、融合成像（例如前列腺 MRI）的集成、图像引导的放射治疗方法（例如锥形束 CT）

• 计划程序：使用高度适形放射治疗，如调强放射治疗 （IMRT）、容积调节弧形治疗 （VMAT） 和立体定向体部放射治疗 （SBRT），结合已发表的靶点和正常组织剂量目标，以优化计划

这些方法中的大多数尚未经过前瞻性随机III期试验测试。一个例外是直肠间隔物的使用，该试验在一项试验中进行了评估，该试验将222名患者2：1随机分配到直肠间隔物或对照组，然后79.2 Gy在前列腺±精囊泡的1.8 Gy分数中随机分配。 212,213中位随访三年，发现低度（一、二）直肠毒性改善，尿毒性无差异，肠道健康相关QOL改善。 213在该试验中未检测到与设备相关的毒性事件。 212值得注意的是，迄今为止，该技术与超分割或超超分割放射治疗的效用尚未在前瞻性随机临床试验中报道。

1. 当 EBRT 是前列腺癌患者的主要治疗方法时，临床医生应使用剂量递增。（强烈建议;证据级别：A级）

随着20世纪80年代末和90年代初现代治疗计划软件和CT扫描的引入，放射肿瘤学技术从使用简单的二维计划的基本传统技术发展而来。在实施复杂的治疗计划软件和CT扫描之前，用于治疗前列腺癌的辐射剂量限制在65-70 Gy之间。

放射治疗计划软件和成像技术的进步允许向前列腺提供更高剂量，同时限制剂量到周围的正常组织，如直肠和膀胱，从而提高治疗比例。目前外照射放射治疗（EBRT）的标准技术是IMRT，它允许剂量安全地增加到大于80 Gy。

自 20 世纪 90 年代以来，多项 III 期随机前瞻性研究比较了使用 3-D 适形放疗 （3DCRT） 和 IMRT 与标准剂量 EBRT 的剂量递增 EBRT （DE-EBRT），并一致证明生化 PFS 随剂量递增而改善。多项随机试验（样本量126-1，499）比较了局部前列腺癌患者升级放疗与常规剂量放疗的比较。 216-230这些试验招募了低、中、高危患者的混合人群。递增剂量范围为74至79.2 Gy，而常规剂量范围为64至70.2 Gy。这些试验一致表明，加倍剂量放疗与生化失败或复发率降低有关。值得注意的是，小组承认，这些试验对无转移性疾病生存期、前列腺癌特异性生存期和总生存期终点的估计值不精确，并且没有表明剂量递增有益，但有一项试验除外。 224,225,227报告远处转移性衰竭（HR 0.33，95% CI 0.13 - 0.82）和前列腺癌死亡率（HR 0.52，95% CI 0.27 - 0.98）的风险降低。最大的试验是NRG-RTOG 0126（n = 1，499），它研究了中等风险前列腺癌患者的标准与剂量升级放疗。 230,该试验表明生化失败和远处转移的改善;然而，剂量递增的放疗组与总生存期的改善无关。此外，辐射剂量越高，辐射后回收率越低，以牺牲晚期毒性率较高为代价。重要的是，该试验为临床医生提供了有关辐射剂量限制的宝贵信息，以便安全规划中等风险前列腺癌的剂量递增放疗。

1. 临床医生可能会建议前列腺癌患者质子治疗是一种治疗选择，但在毒性和癌症结局方面，它并没有被证明优于其他放射方式。（有条件推荐;证据级别：C级）

迄今为止，没有前瞻性研究显示与IMRT相比，质子束放疗（PBRT）可改善疾病控制或副作用。PBRT的支持者表示，与IMRT相比，它具有剂量学优势。也就是说，虽然这两种技术的目标体积包括前列腺和照射到规定剂量的正常组织（膀胱和直肠）的边缘，但质子束向正常组织提供比IMRT更低的积分剂量和平均剂量。  然而，这种剂量学差异尚未被证明会导致更少的副作用或更好的患者报告QOL。事实上，现有的同行评审文献表明，临床结局（例如，并发症、患者报告的 QOL）是相似的。

已经发表了比较有效性研究，试图评估质子和光子治疗之间的相对毒性和肿瘤学结局。两项这样的研究比较了接受质子治疗或光子治疗的患者，报告了相似的毒性率。首先，对接受IMRT治疗的患者（n = 204）和接受质子治疗的患者（n = 1，234）的前瞻性比较，关于使用EPIC仪器测量的患者报告结果，得出的结论是“在长达2年的随访后，”在2个队列之间在肠道，尿失禁，尿刺激性/阻塞性和性结构域的汇总评分变化中未观察到差异”。同时，对421名接受质子治疗的患者和842名接受IMRT治疗的患者的匹配队列的Medicare数据的回顾性分析显示，质子治疗6个月时泌尿生殖毒性较小，尽管差异在1年后消失。两组之间未见其他显著差异。目前正在进行随机试验，比较IMRT和PBRT，使用长期副作用和QOL作为主要终点（例如，PARTIQoL，其主要终点为24个月时肠道功能）。

1. 临床医生应为选择 EBRT 的低风险或中度风险前列腺癌患者提供中度远分割 EBRT。（强烈建议;证据级别：A级）

2. 临床医生可能会为选择 EBRT 的低风险或中危前列腺癌患者提供超超分割 EBRT。（有条件推荐;证据级别：B级）

对于选择放射治疗的前列腺癌患者来说，使用较少（但剂量较大）的放射治疗（即，低分割）可能更方便。然而，用这种方法证明与癌症控制和毒性特征相当至关重要。

一项系统评价比较了局限性前列腺癌患者的低分割（每部分 >2 Gy，范围 2.35-3.4 Gy）与常规分次（1.8-2 Gy）EBRT。 236该评价纳入了10项随机试验（N=8，278）。七项试验使用高度适形放射治疗，六项使用图像引导放射治疗（IGRT），两项试验报告了某种形式的运动管理。在汇总分析中，在生化无复发生存期（HR 0.88，95% CI 0.68 - 1.13，5项试验）、无转移生存期（HR 1.07，95% CI 0.65 - 1.76，5项试验）、前列腺癌特异性生存期（HR 1.00，95% CI 0.72 - 1.39，8项试验）或总生存期（HR 0.94，95% CI 0.83 - 1.07， 10项试验）。在急性泌尿生殖放射治疗毒性（相对风险[RR] 1.03，95% CI 0.95 - 1.11，4项试验），晚期泌尿生殖系统放疗毒性（RR 1.05，95% CI 0.93 - 1.18）或晚期胃肠道放疗毒性（RR 1.10，95% CI 0.68 - 1.78）方面也没有发现差异。基于放疗剂量（≥74 Gy或<74 Gy）、低分割和常规分馏之间的放疗剂量差异、放疗技术（高度适形与3DCRT）和使用ADT（>50%）的≤50%）的分层分析结果一致。此外，系统评价后发表的三项试验（n=92、139和303）同样发现，在肿瘤学结局、QOL或不良事件方面，中度低分割（分数大小2.25-2.7 Gy，总计70-72 Gy）与常规分馏（分数大小2.0 Gy，总分量74-80 Gy）之间没有明显差异，尽管有些估计不精确。

一项随机试验（HYPO-RT，n=1，200）比较了超低分割（7 个组分 42.7 Gy，分数大小 6.1 Gy）与常规分馏（39 个分数中 78.0 Gy，分数大小 2 Gy）治疗中度或高风险局限性前列腺癌的超低分割（7 个部分 42.7 Gy）。以及接受影像引导的 3DCRT、IMRT 或 VMAT 放疗的患者。在无故障生存期（HR 1.00，95% CI 0.76 - 1.32）、前列腺癌死亡率（5年发病率为2% vs 1%，p=0.46）和总生存期（HR 1.11，95% CI 0.73 - 1.69）方面，超分级分化并不逊色于传统分级。此外，尽管超低分割与急性泌尿和肠道症状的发生率增加有关，但在晚期症状或QOL方面未发现差异。

目前，与中度低分割相比，超超超分割的长期控制数据记录较少;然而，迄今为止的数据支持使用超分割的EBRT。值得注意的是，此处的建议与ASTRO /ASCO/ AUA提供的现有指导意见一致。

1. 对于选择放疗的低风险或有利中危前列腺癌患者，临床医生应提供剂量递增的超分割 EBRT（中度或超）、永久性低剂量率 （LDR） 种子植入物或临时高剂量率 （HDR） 前列腺植入物作为等效形式的治疗。（强烈建议;证据级别：B级）

试验数据支持使用剂量递增的超分割 EBRT 或近距离放射治疗，包括临时高剂量率 （HDR） 或永久性低剂量率 （LDR） 前列腺植入物作为低风险或有利中等风险前列腺癌患者的适当治疗选择。

重要的是，为指南制定而进行的系统评价没有发现将EBRT与近距离放射治疗进行比较的随机试验。值得注意的是，最近对中等风险前列腺癌患者（n = 684）进行的回顾性分析发现，EBRT（75.3 Gy）与近距离放射治疗（放射性碘种子，外周剂量至少为145 Gy），有或没有新辅助ADT，在倾向评分调整后的10年无转移生存期（91%对94%），前列腺癌特异性生存期（96%对95%）或总生存期（76%对78%）方面没有差异。EBRT与生化失败的可能性降低有关（57%对80%）。

还要注意的是，在一项对170名随机接受HDR的II期试验中，作为单一（19 Gy）部分或作为两个部分（13.5 Gy）接受HDR，单组的5年生化无病生存期和局部衰竭累积发生率为73.5%和29%，2部分组为95%（p = 0.001）和3%（p <0.001）， 分别。 246本研究的毒性结果单独报告;在单组别组中，2级或更高泌尿生殖和胃肠道毒性的5年累积发生率为62%和12%，在双组别组分别为47%和9%。3级泌尿生殖毒性仅在单组可见。与双组别组基线相比，与单组相比，平均泌尿健康相关QOL没有显着差异，其中4年和5岁时观察到泌尿健康相关QOL下降。作者最终得出结论，单次和2次HDR单药治疗均耐受性良好。

1. 对于选择放疗的低危或中危前列腺癌患者，临床医生不应选择性地放射盆腔淋巴结。（强烈建议;证据级别：B级）

一项既往试验 （n=446） 在临床 T1b-T3 期局限性前列腺癌的低、中、高危患者中比较了全盆腔（46 Gy，锥形向下至前列腺）与仅前列腺放疗（66-70 Gy）或治疗组之间的总生存期没有差异。 248,249同样，RTOG 9413试验包含中等风险患者，采用2×2阶乘设计，当将整个盆腔放疗与仅前列腺放疗进行比较时，生化失败没有显着差异。 250-252由于这些是针对中等风险患者亚组的唯一前瞻性试验，并且未发现淋巴结放疗有益，因此小组建议，对于选择放疗的低危和中危患者，不要常规使用选择性盆腔淋巴结放疗。

1. 对于选择放疗的低风险或有利中危前列腺癌患者，临床医生不应常规使用 ADT。（适度推荐;证据级别：B级）

ADT与公认的副作用相关，并可能显着影响患者的健康相关QOL。 253,254这些副作用通常包括（但不限于）下降，勃起功能障碍，潮热，抑郁和其他情绪障碍，疲劳和体重增加。此外，ADT治疗可能导致代谢功能的显着变化，包括骨矿物质密度降低，胰岛素抵抗增加和血脂水平变化。

鉴于ADT潜在的有害短期和长期影响，其在局限性前列腺癌治疗中的应用必须基于个体化的风险 - 收益平衡。虽然许多随机试验已经调查了ADT联合放射治疗与单独放射治疗的使用， 256-269这些研究中的大多数都调查了中高危癌症人群。然而，在一项纳入所有风险阶层患者的大型试验（n=2，028）中，ADT的使用与低危患者总生存期的改善无关（HR 0.93，95% CI 0.72 - 1.20）。 264此外，尽管试验表明，对于中等风险患者，放疗对 ADT 有益，但这些试验并未始终如一地将中等风险患者分级为单独报告结果的有利和不利风险。根据其他组织的建议， 14该小组认为，鉴于对该患者群体观察到放射治疗单药治疗的阳性癌症结局，不建议在有利的中等风险患者中常规使用ADT（承认特殊情况的例外，例如在确定性放疗之前计划减少前列腺体积，其中ADT可能有用）。同时，小组认识到，目前正在研究ADT对有利的中等风险局限性前列腺癌的效用（例如，NRG肿瘤学/RTOG 0815）。

1. 对于选择放疗的不利中危前列腺癌患者，临床医生应加用短程（四至六个月）ADT 联合放疗。（强烈建议;证据级别：A级）

鉴于局部和远处复发伴不利的中等风险疾病的风险较高，建议该患者群体使用 ADT。八项随机试验评估了 ADT 联合放疗与单独放疗的作用。 256-269所有八项试验均纳入了中等风险患者，其中一项试验包括来自所有风险阶层的患者。 264和一项仅针对中等风险患者的试验。 269这些试验在放射治疗剂量（范围从65至78 Gy）和技术（3DCRT和IMRT）以及ADT持续时间（除一项试验外，所有试验中为三至六个月），ADT时间（五项试验中为新辅助，两项试验同时进行，一项试验未知）方面存在异质性， 和 ADT 类型（六项试验中的促黄体激素释放激素 [LHRH] 激动剂加抗雄激素，一项试验中单独使用 LHRH 激动剂，一项试验中为抗雄激素）。无论如何，这些研究共同证明了接受放疗ADT的患者在肿瘤学结局方面具有一致的益处。在其中一项试验中按前列腺癌风险类别分层的分析（n = 2，028）中，放疗加短期ADT与中危疾病患者总生存期的改善有关（HR 0.81，95%CI 0.67至0.98）。 264最近发表的MARCAP荟萃分析也证明了激素治疗的益处，该分析表明，在放疗中加入ADT可显着改善无转移生存期（HR 0.83，95%CI 0.77至0.89，p<0·0001）。

在上述七项试验中评估了毒性。 256-261,263-269ADT的使用与ADT给药期间的预期毒性有关。这些影响通常在停止ADT治疗后减少或消退。值得注意的是，晚期胃肠道和泌尿生殖系统效应不受ADT联合放疗的影响。  258,265,269

关于在不利的中等风险疾病中，ADT与放疗的持续时间，六项临床试验评估了中危疾病中非常短程的ADT（八周至三个月）与标准短程ADT（六个月），其中五项表明六个月方法具有更好的癌症结局，包括全因死亡率和/或前列腺癌特异性死亡率。然而，小组承认，对于接受中等风险疾病放射治疗的患者，通常也给予四个月的ADT疗程，以减轻ADT的有害影响，同时保持联合治疗对癌症控制的益处。

1. 临床医生应为适合进行 EBRT 的高危前列腺癌患者提供中度低分割 EBRT。（适度推荐;证据级别：C级）

如上所述，适度的低分割在患者便利性和资源利用方面具有重要优势。此外，已经完成了多项大规模的随机前瞻性临床试验，比较了中度低分割和常规分馏的EBRT。 239,281-283这些研究表明，与传统分馏相比，中度低分割具有相似的前列腺癌控制结果和相似的晚期毒性率。在一项研究中，患有中高危前列腺腺癌的男性被随机分配接受C-IMRT（76 Gy，38个部分;n = 152）或H-IMRT（26个部分为70.2 Gy;n = 151）。 239高危患者被开具24个月的ADT处方。中危患者由主治医师酌情开具4个月的ADT处方。主要终点是生化和/或临床疾病失败的累积发生率。中位随访时间为130个月（范围为7至181个月）。两组的10年生化无病生存率相似（C-IMRT组为25.9%，H-IMRT组为30.6%;HR 1.31， 95% CI 0.82 至 2.11）。这两个治疗组的10年转移性疾病，前列腺癌特异性和总生存率也相似。作者得出结论，与10年的C-IMRT相比，H-IMRT在疾病结局方面没有差异。

值得注意的是，由于比较证据不足，目前不建议在临床试验或多机构注册之外接受选择性淋巴结覆盖的EBRT的高危患者的超低分割。

1. 对于选择放疗的中危或高危前列腺癌患者，临床医生应提供剂量递增的超分割 EBRT 或联合 EBRT + 近距离治疗 （LDR、HDR） 以及适合风险的 ADT 疗程。（强烈建议;证据级别：A/B级）

试验表明，对于接受剂量递增的中度低分割 IMRT 或 EBRT 加近距离放射治疗（HDR 临时前列腺植入物或 LDR 永久性前列腺植入物）的不利中高风险前列腺癌患者，临床控制有益。在随机试验中，结合 EBRT 和近距离放射治疗已被证明对单独使用 EBRT 加 ADT 的生化控制有所改善。

有趣的是，III期随机ASCENDE-RT试验比较了398例中危或高危前列腺癌患者的两种剂量递增方法：剂量递增的EBRT提升至78 Gy或LDR近距离放射治疗。 287-289所有患者最初均接受12个月的ADT和盆腔EBRT至46 Gy治疗。控制的主要终点（生化，无疾病证据）为89%，而5年为84%;86%对7岁时的75%;LDR与EBRT增压臂相比为83%，而9岁时为62%（对数等级P<.001）。然而，近距离放射治疗组的毒性较高，5年3级泌尿生殖事件的累积发生率为近距离治疗增强的18.4%，EBRT增强的累积发生率为5.2%（P < .001）。此外，在接受近距离放射治疗的患者中，胃肠道毒性增加（5年时3级事件的累积发生率，8.1%对3.2%;P = .12）。

1. 在选择放疗的高危前列腺癌患者中，临床医生可能会对盆腔淋巴结进行放疗。（有条件推荐;证据级别：B级）

最近发表的POP-RT试验对NCCN高（~50%）和极高风险（~50%）前列腺癌的患者（n = 214）进行了随机分配到整个骨盆的IMRT（68 Gy，25个部分到前列腺，50 Gy到盆腔淋巴结）与仅前列腺（68 Gy）。这是目前唯一一项选择性盆腔结放疗的试验，该试验既提供了现代标准护理放疗剂量，又提供了ADT持续时间，同时专门研究高危患者。

所有患者在放射治疗前八周开始接受ADT（手术或医疗）;药物ADT通过LHRH激动剂进行，并给予两年。该试验显示，全骨盆IMRT改善了5年生化无故障生存期（HR 0.23，95% CI 0.10 - 0.52;试验的主要终点），远处无转移生存期（HR 0.35，95% CI 0.15 - 0.82）和无病生存期（HR 0.40，95% CI 0.22 - 0.73），尽管在总生存期方面未检测到差异（HR 0.92，95% CI 0.41 - 2.05）。

尽管没有显示出总体生存获益，但小组指出，鉴于合理的发病率（全盆腔放疗时II级后泌尿生殖毒性较高，但晚期胃肠道毒性无差异，III/IV级泌尿生殖或胃肠道毒性无差异）以及生化失败和远处转移的减少，可对高危患者提供选择性淋巴结放疗。小组认识到，以前的GETUG-01都没有 249也没有RTOG 9413试验表明选择性淋巴结照射有益，但认为这些研究包括定义不同的高风险亚组（风险低于POP-RT试验），使用更简单的放射技术，盆腔野更有限，包括较短的ADT持续时间，并向前列腺提供较低剂量的辐射;总的来说，这些差异可能削弱了选择性区域辐照的影响;因此，对于告知当代实践可能不太相关。

1. 当用放射线治疗盆腔淋巴结时，临床医生应使用剂量在45 Gy至52 Gy之间的调强放疗（IMRT）。（强烈建议;证据级别：B级）

作为 POP-RT 试用版如上所述，利用IMRT治疗盆腔淋巴结，小组得出结论，临床医生在选择性治疗高危患者的淋巴结时应使用IMRT。同时，包括盆腔结照射在内的各种试验以45 Gy至52 Gy（POP-RT为50 Gy）的剂量治疗淋巴结;因此，小组在利用节点辐射时支持这一范围。

1. 对于选择放疗的高危前列腺癌患者，临床医生应建议在放疗后加用长疗程（18-36 个月）ADT。（强烈建议;证据级别：A级）

多种前瞻性随机对照试验已经告知高危局限性前列腺癌的管理，包括基于改善癌症结局的ADT和放疗。特别是，在高危疾病中使用ADT联合放射治疗的主要证据来自EORTC 22863，这是一项试验，该试验将415名局部晚期前列腺癌患者随机分配为3年的ADT加70 Gy的前列腺放射治疗与单独放疗相比。联合治疗组在前列腺癌特异性生存期（HR 0.38，95% CI 0.24 - 0.60）和总生存期（HR 0.60，95% CI 0.45 - 0.80）方面均注意到益处。由本研究，三年ADT被确立为ADT联合放疗治疗高危前列腺癌患者持续时间的ADT治疗的参考标准。随后在高危患者中进行的随机对照试验检测了 18 个月 vs 36 个月的 ADT。该试验未显示治疗持续时间之间的无病生存期（HR 0.84，95% CI 0.68 - 1.02）、疾病特异性生存期（HR 0.95，95% CI 0.58 - 1.55）或总生存期（HR 1.02，95% CI 0.81 - 1.29）的差异，因此当与放射治疗联合治疗治疗治疗高危疾病时，引入了ADT的最小阈值持续时间。最近发表的MARCAP荟萃分析进一步证明了ADT对接受放射治疗的患者的益处。

1. 当使用 ADT 和放疗联合治疗时，ADT 可以新辅助、同时或辅助启动。（有条件推荐;证据级别：C级）

ADT和辐射的最佳顺序尚未明确定义。在渥太华 0101 随机研究中，将新辅助和并发 ADT 6 个月与并发和辅助 ADT 6 个月进行比较。在生化无复发生存期或总生存期方面未发现差异。同时，在NRG /RTOG 9413中，使用了2 x 2阶乘设计，从而前列腺癌患者被随机分配到四个月的新辅助和并发ADT（在放疗前两个月开始）与四个月的辅助ADT，第二次随机化为仅前列腺与整个骨盆照射。有趣的是，在仅接受前列腺放疗的患者中，与新辅助ADT相比，辅助ADT与PFS改善有关。然而，在接受整个骨盆放疗的患者中，与新辅助 ADT 相比，辅助 ADT 与较差的 PFS 相关。同时，在一项包含渥太华0101和NRG/ RTOG 9413数据的荟萃分析中，接受新辅助和并发ADT和仅前列腺放疗的患者合并为新辅助组，接受并发和辅助组的患者合并为辅助组。 292中位随访14.9年后，佐剂组的生化控制、PFS和无转移生存期明显优于新辅助组。值得注意的是，在NRG / RTOG 9413中接受整个盆腔淋巴结放疗的患者未包括在分析中。两项试验之间也存在系统性差异（例如，ADT的持续时间，NRG / RTOG 9413中纳入更具侵袭性的疾病）。因此，作者承认他们进行健全地进行比较子集分析的能力受到阻碍。因此，尽管该研究表明，在接受（仅前列腺）放疗的患者中，相对于新辅助 ADT，辅助 ADT 与疾病控制的改善有关，但这些发现不应被视为确定性的。此外，一项单独的回顾性队列研究发现，新辅助 ADT 和辅助 ADT 在无生化复发生存期或无远处转移生存期方面没有差异。 293重要的是，通过同时或辅助开始 ADT，放疗可以立即开始，因此与新辅助 ADT 相比，放疗对患者来说可能更方便。

1. 当 ADT 与放疗联合使用时，临床医生可以使用联合雄激素抑制（黄体生成激素释放激素 [LHRH] 激动剂联合抗雄激素）、单独使用 LHRH 激动剂或单独使用 LHRH 拮抗剂。（专家意见）

迄今为止，在随机试验中，ADT的各种组合物已与辐射结合使用。例如，许多研究在整个治疗过程中使用联合雄激素抑制，而其他系列在治疗期间使用LHRH激动剂，在治疗的早期阶段使用初始的短疗程抗雄激素，一些试验仅使用LHRH激动剂。小组认为，临床医生可将这些选择中的任何一种与辐射结合使用。

治疗后的随访

1. 临床医生应监测前列腺癌患者治疗后使用PSA和症状评估。（   临床原理）

通过连续的PSA测量和症状评估对临床局限性疾病进行治疗后监测是必要的，以识别复发以及治疗并发症，从而促进适当的早期干预。PSA 随访的具体间隔可根据临床病理学特征根据疾病风险进行调整。一般应更频繁地进行初始监测，建议在治疗后的前两年每三到六个月进行一次。第二年和第五年的后续监测应每六个月进行一次，此后每年进行一次监测。对于当时无法检测到的 PSA 的患者，随访的持续时间和间隔时间应根据患者疾病风险、年龄、合并症状态和偏好共同决定。同样，还应常规询问泌尿、肠道和性功能，并推荐使用标准化/经过验证的仪器，以监测治疗对 QOL 的影响。

1. 临床医生应通过持续的症状管理和鼓励与专业或社区资源合作来支持前列腺癌患者。   （临床原理）

为前列腺癌患者及其亲人提供了多种支持资源。这些资源可以在患者的临床病程中随时使用，包括在诊断时（治疗前）以及确定性局部治疗后。重要的社会心理支持可以通过社会工作服务和当地的虚拟和面对面的前列腺癌支持小组，以及通过国家患者倡导组织（例如，国际积极监测患者组织[aspatients.org]，AnCan基金会[ancan.org]，前列腺癌基金会[pcf.org]，前列腺癌研究所[PCRI.org]，前列腺癌支持护理计划[pcscprogram.ca]，前列腺健康教育网络）提供重要的社会心理支持。[prostatehealthed.org]，泌尿科护理基金会[urologyhealth.org]，ZERO / UsTOO - 前列腺癌的终结[zero.org]）。额外的身体和生活方式生存支持可以通过转诊到饮食和营养服务，物理治疗师，骨盆底康复专家和性心理治疗师来提供。个体患者和照护者的生存需求范围可能很广，临床医生和团队应进行探索，以确保提供适当的支持，特别是同伴支持。

未来方向

   临床定位的前列腺癌仍然是泌尿外科最活跃的研究领域之一。因此，在不久的将来，患者护理可能会继续得到完善和加强。本文重点介绍了正在进行的研究的几个主题。

高危疾病的治疗强化

STAMPEDE试验结果表明，在非常高风险的局限性和淋巴结阳性疾病中，在ADT中加入阿比特龙有益，这激发了该患者群体对治疗强化的兴趣。 140

在高风险临床局限性疾病中评估下一代雄激素信号传导抑制剂的多项试验要么已经完全积累，要么目前正在积累。例如，ENZARAD于2020年完成了应计，而PROTEUS是一项随机，双盲，安慰剂对照的3期试验，在根治性前列腺切除术前对局部高风险或局部晚期前列腺癌患者进行安慰剂加ADT，正在国际多个中心招募。此外，DASL-HiCaP正在研究新型雄激素受体拮抗剂达罗鲁胺对极高风险局部和生化复发/持续性疾病中无转移生存的影响。

基因组分类

市售 GC（例如 Prolaris、Decipher、Oncotype DX）改善临床局限性前列腺癌患者结局的能力迄今尚未在前瞻性临床试验中得到验证。因此，如前所述，目前不建议常规使用。支持GC预后能力的现有数据的一个具体重要局限性是，研究主要基于根治性前列腺切除术标本的组织分析。因此，组织异质性和采样不足对GC评估前列腺癌复发、转移和死亡风险的预后能力的影响仍然不确定。值得注意的是，越来越多的证据表明，来自活检标本的GC评分，特别是Decipher评分，确实与癌症结果相关。例如，Nguyen等人报告了235名根治性前列腺切除术/放射治疗患者，在这些患者中，对活检标本进行了Decipher，并发现在多变量分析中，Decipher评分与转移风险和前列腺癌特异性死亡率相关。 294此外，使用来自RTOG 9202，9413和9902的前瞻性收集的银行标本验证了基于活检的Decipher的预后能力。在根据年龄、PSA、格里森评分、cT期、试验和随机治疗组进行调整后，Decipher评分与远处转移、前列腺癌特异性死亡率和总生存期相关。 295

对局部疾病中GC预测能力的前瞻性验证对于支持广泛使用治疗选择非常重要。一些正在进行的临床试验（例如NRG GU009和GU 010）确实正在评估基于GC（破译）结果的治疗强化和去强化，用于中高危患者群体。

高级成像

在过去几年中，出现了许多利用基于PET技术的新型成像放射示踪剂，并且已被证明可以比传统成像更好地检测疾病。从广义上讲，这些成像方式被称为NGI，其中基于PSMA的PET扫描受到的关注最多。最近美国FDA批准了两种基于PSMA的示踪剂：镓68 PSMA-11（Ga 68 PSMA-11）和piflufolastat F-18（18F-DCFPyL）。 84,85此外，对新型PSMA PET试剂的持续评估仍在进行中。 296因此，PSMA PET可能成为局限性高危前列腺癌患者分期评估的公认标准。然而，未来的研究需要确定如何将NGI的信息纳入临床决策，因为这些先进成像技术的局限性以及迄今为止治疗后结局的数据（管理建议基于这些结果）来自用常规成像评估的患者。例如，在最近的OSPREY试验中，患者接受F-18 DCFPyl-PET / CT，然后进行根治性前列腺切除术和扩展PLND，扫描检测盆腔淋巴结疾病的敏感性仅为40.3%，这表明仅此研究不能用于对患者进行分类，以确定是否在手术时进行淋巴结清扫。 297同时，在12.3%的高危患者中，F-18 DCFPyl发现了盆外疾病，表明需要额外治疗的患者。 297需要将NGI作为分期的前瞻性研究来确定临床效用。在获得此类数据之前，临床医生在使用 PSMA PET 结果以证明标准治疗的实质性改变是合理的时应谨慎行事，这些改变的效用已在接受常规影像分期的患者中确立。

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