每日毅讯| JACC最新：HFpEF治疗，SGLT2 or MRA？

基于TOPCAT研究和PARAGON-HF研究，虽然醛固酮受体拮抗剂（MRA）和沙库巴曲缬沙坦在降低HFpEF复合终点事件方面没有完全显著的结果，但是基于亚组分析的结果，FDA还是批准HFpEF病人中可以使用此类药物。今年2月份FDA基于EMPEROR-Preserved的研究结果，批准了恩格列净的HFpEF适应症，而且该药物是目前唯一有明确MACE获益证据的HFpEF治疗药物。

在最新发表在JACC杂志的EMPEROR-Preserved研究的亚组分析显示：5,988 名来自于EMPEROR-Preserved研究的HFpEF患者，其中2,244 名（37.5%）在基线时使用 MRA。使用MRA患者的MACE事件发生率高于未使用者（9.4 vs 8.2 /100人年）。恩格列净降低MACE主要结局的益处在使用MRA患者和未使用者之间没有显著差异（HR：0.73 [0.62-0.87] 和 HR：0.87 [0.71-1.06]；交互 P = 0.22 ）。恩格列净减少首次/再次因HF住院的获益在使用MRA患者中比未使用者中更明显（HR：0.60 [0.47-0.77] 和 HR：0.90 [0.68-1.19]；交互 P = 0.038)。MRA 使用者发生高钾血症事件几乎是非使用者的两倍，无论是否使用 MRA，恩格列净都降低了高钾血症风险。

1. 虽然是亚组分析的结果，但该研究也在一定程度上证实了SGLT2独立于MRA的在HFpEF患者中的治疗作用，而且还减少了MRA发生高血钾的风险，应该作为现有治疗策略的有力补充。值得一提的是，MRA在HFpEF患者中有效的主要证据来自于TOPCAT研究的亚组分析，而且新近的分析发现，在EF>50%的HFpEF患者中，MRA的获益并不明显。

2. 作为目前唯一在HFpEF患者中具有显著降低MACE事件的药物，恩格列净具有重要的循证证据优势。但是，恩格列净的证据并非完美，因为在EMPEROR-Preserved研究中恩格列净并未显著降低HFpEF患者的心血管死亡，正如他们在EMPEROR-Reduced研究中未作出HFrEF患者心血管死亡显著下降一样。相反，达格列净在HFrEF患者中进行的DAPA-HF研究中显示：该药物可以显著降低HFrEF患者18%的心血管死亡。因此，笔者十分期待达格列净正在进行的HFpEF患者中的DELIVER研究的结果，是否会出现首次HFpEF患者中心血管死亡的获益。让我们拭目以待！

参考文献：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2022.01.029