​2022AUA肾肿瘤和局限性肾癌指南(1)：评估、管理和随访

Updated guidelines improve management of renal masses更新的指南改善了肾脏肿块的管理

修订后的指南首次包括扩大遗传咨询适应症和辅助治疗。 

To cite this guideline: Campell SC, Clark PE, Chang SS et al: Renal Mass and Localized Renal Cancer: Evaluation, Management, and Follow-Up: AUA Guideline Part I. J Urol 2021; 206: 199. Campbell SC, Uzzo RG, Karam JA, et al: Renal Mass and Localized Renal Cancer: Evaluation, Management, and Follow-up: AUA Guideline: Part II. J Urol 2021; 206: 209.

AUA 的局部肾癌评估、管理和随访指南自 2017 年以来首次更新。新指南基于对截至 2021 年 1 月的文献的严格评估。“到 2020 年，很明显需要更新 2017 年指南中的一些元素，”美国俄亥俄州克利夫兰诊所的 AUA 指南小组主席和外科教授 Steven A. Campbell 医学博士说。“随着更新，干预后跟踪局部肾癌患者的指南已与评估和管理指南合并。我们现在只有一个指南，而不是两个。” Campbell 博士将在周五的全体会议上介绍关于肾脏肿块的“AUA 指南更新”，他将重点介绍几个领域的重要变化，首先是扩大遗传咨询的适应症。 “在过去的十年里，我们对家族性肾癌的认识有了很大的进步，我们现在认识到家族性病因比以前所认识的更常见，”坎贝尔博士说。“基于此，指南已更新，以提供更全面的资料，应考虑对患者进行遗传咨询。” 修订后的指南还首次涉及辅助治疗。这一变化反映了辅助药物的临床试验显示出对某些患者潜在益处的证据。 影像学的进步也在新指南中发挥了作用。由于第二代和第三代保留肾脏的钆造影剂的开发，现在甚至可以在患有严重慢性肾病或终末期肾病的患者中使用带有造影剂的磁共振成像 (MRI)。 “这对我们的日常临床实践来说是一个真正的游戏规则改变者，”坎贝尔博士说。“评估患有严重慢性肾病或终末期肾病的患者总是很困难，因为第一代 MRI 造影剂可能导致肾源性系统性纤维化。现在你可以对大多数患者进行核磁共振检查，而且风险很小。” 

新指南中对肾脏肿块活检的适应症进行了修订，以强调基于实用性的方法。如果活检结果可以改变管理或帮助在不同的管理选项之间做出决定，则该程序可能是合适的。如果活检缺乏明确的临床效用，指南建议不要这样做。 同样，部分肾切除术与根治性肾切除术的建议已被阐明更有用。Campbell 博士说，先前的建议和当前的非 AUA 建议通常建议“在可行的情况下”进行部分肾切除术。 他解释说：“我们为真正需要根治性肾切除术的人提供了更详细的建议，目的是确保需要根治性的患者得到它，同时认识到根治性肾切除术可能被过度利用。” 主动监测的适应症和基本原理也得到了更具体的说明。对主动监测患者的随访建议也比早期指南更详细。 “这些指南专为执业泌尿科医生设计，旨在提供更有用的建议，帮助他们以最佳方式管理患者，”坎贝尔博士说。“如果您看到患有肾脏肿块的患者，本次会议将有助于您在日常实践中对该患者群体进行评估、咨询、管理和监测。”  

肾肿块和局限性肾癌：评估、管理和随访

目的

本 AUA 指南侧重于评估和管理成人临床上疑似肾细胞癌 (RCC) 的局部散发性肾肿块，包括实性增强肾肿瘤和 Bosniak 3 和 4 复杂囊性肾肿块。一些具有临床局限性肾脏肿块的患者可能会出现提示侵袭性肿瘤生物学的发现，或者可能在探查或最终病理学时被抢先一步。还将讨论与此类患者的泌尿科医生相关的管理注意事项。还讨论了干预后肾癌患者的随访，包括定期临床随访和腹部和胸部成像的建议。关于此类肿瘤的实践模式差异很大，关于评估、管理和监测的文献也在迅速发展。值得注意的例子包括关于肾肿块活检 (RMB) 作用的争议以及对根治性肾切除术 (RN) 过度使用的担忧。另请参阅相关的肾肿块和局部肾癌治疗和干预后的随访算法。

方法

用于创建本指南的系统评价部分通过医疗保健研究和质量机构 (AHRQ) 完成，并通过进一步解决其他关键问题和最近发表的文献的额外补充完成。一位经验丰富的研究图书馆员在 MEDLINE®、Embase®、Cochrane 图书馆、效果评论摘要数据库、卫生技术评估数据库和英国国家卫生服务经济评估数据库中搜索比较有效性评论，以获取从 1997 年 1 月 1 日到 2015 年 5 月 1 日发布的已发表文献和灰色文献。进行了补充搜索，添加了 2015 年 8 月发布的其他文献，并进行了最终更新搜索，直到 2016 年 7 月。

2013 年进行了系统评价，以确定与专家组指定的与肾肿瘤及其随访（影像学、肾功能、标志物、活检和预后）相关的关键问题相关的已发表文章。该搜索涵盖了 1999 年 1 月至 2011 年期间发表的英文文章。后来进行了更新的查询以包括截至 2012 年 8 月发表的研究。

2021 年 1 月，肾肿块和局限性肾癌指南根据当前的文献检索进行了额外修订。该文献检索检索了 2016 年 7 月至 2020 年 10 月期间发表的其他研究，使用的关键问题和检索标准与肾肿块和局限性肾癌指南中的相同。从该搜索中确定了 19 项研究，以提供与肾肿块的管理和治疗相关的数据。此外，2013 年发布的临床局限性肾肿瘤随访指南与肾肿块和局限性肾癌指南合并。尽管对后续干预措施的系统搜索并未更新至 2020 年，但专家组成员对自最初指南发布以来发布的所有证据进行了全面审查。为了清晰起见，许多语句的语言已经过细化。对于所有基于证据的陈述，仅在原始系统评价中确定了支持研究，并且证据强度没有改变。

当存在足够的证据时，特定治疗的证据主体被指定为 A（高）、B（中）或 C（低）的强度等级，以支持强、中或有条件的建议。在没有足够证据的情况下，提供了临床原则和专家意见的附加信息。

初步评估和诊断

评估

1. 对于实性或复杂囊性肾肿块的患者，临床医生应获得高质量、多期、横断面的腹部成像，以最佳地表征和临床分期肾肿块。肾脏肿块的表征应包括评估肿瘤复杂性、对比增强程度（如适用）以及是否存在脂肪。（临床原理）

2. 对于疑似肾脏恶性肿瘤的患者，临床医生应获得全面的代谢组、全血细胞计数和尿液分析。转移评估应包括胸部影像学以评估可能的胸部转移。（临床原理）

3. 对于实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块的患者，临床医生应根据肾小球滤过率 (GFR) 和蛋白尿程度分配慢性肾脏病 (CKD) 分期。（专家意见）

辅导

1. 对于实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块的患者，泌尿科医生应领导咨询过程并考虑所有管理策略。必要时应包括一个多学科团队。（专家意见）

2. 临床医生应提供咨询，包括关于肿瘤生物学的当前观点和患者特定的风险评估，包括性别、肿瘤大小/复杂性、组织学（如果获得）和影像学特征。对于 cT1a 肿瘤，应审查许多小的肾脏肿块的低肿瘤学风险。（临床原理）

3. 在对实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块患者进行咨询期间，临床医生必须审查每种治疗途径中最常见和最严重的泌尿系统和非泌尿系统疾病，以及患者年龄、合并症/虚弱和预期寿命的重要性。（临床原理）

4. 临床医生应审查与肾脏肿块管理相关的肾功能恢复的重要性，包括进行性 CKD 的风险、潜在的短期或长期肾脏替代治疗需求以及长期总体生存考虑。（临床原理）

5. 临床医生应考虑将 CKD 进展风险高的患者转诊至肾内科，包括估计肾小球滤过率 (eGFR) 低于 45 mL/min/1.73m 2、确诊蛋白尿、患有既往 CKD 的糖尿病患者或预期 eGFR 的患者干预后小于30 mL/min/1.73m 2。（专家意见）

6. 临床医生应建议对以下任何情况进行遗传咨询：所有 ≤ 46 岁的肾恶性肿瘤患者、多灶性或双侧肾肿块患者，或任何时候 1) 个人或家族史提示家族性肾肿瘤综合征；2) 一级或二级亲属有肾恶性肿瘤病史或已知的家族性肾肿瘤综合征的临床或基因诊断（即使未观察到肾癌）；或3) 患者的病理学表明组织学发现提示存在这种综合征。（专家意见）

肾肿块活检 (RMB)

1. 在考虑人民币的效用时，应就人民币的基本原理、阳性和阴性预测值、潜在风险和非诊断率向患者提供咨询。（中等推荐；证据级别：C 级）

2. 当怀疑肿块为血液学、转移性、炎症性或传染性时，临床医生应考虑使用 RMB。（临床原理）

3. 在肾脏实性肿块的情况下，只要可能影响管理，就应该通过基于效用的方法获得 RMB。1) 不愿接受与人民币相关的不确定性的年轻或健康患者不需要人民币；或 2) 将独立于人民币检查结果进行保守治疗的老年或体弱患者。（专家意见）

4. 对于肾实性肿块选择 RMB 的患者，应进行多芯活检，优于细针穿刺 (FNA)。（中等推荐；证据级别：C 级）

管理

部分肾切除术 (PN) 和保留肾单位的方法

1. 当需要干预时，临床医生应优先考虑使用 PN 治疗 cT1a 肾脏肿块。在这种情况下，PN 可最大限度地降低 CKD 或 CKD 进展的风险，并与良好的肿瘤学结果相关，包括出色的局部控制。（中等推荐；证据级别：B 级）

2. 对于实体或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块和解剖或功能孤立肾、双侧肿瘤、已知家族性 RCC、既往 CKD 或蛋白尿的患者，临床医生应优先考虑保留肾单位的方法。（中等推荐；证据级别：C 级）

3. 对于年轻的实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块、多灶性肿块或未来可能影响肾功能的合并症（包括但不限于中度至重度高血压）的患者，应考虑保留肾单位的方法、糖尿病、复发性尿石症或病态肥胖症。（中等推荐；证据级别：C 级）

4. 对于选择 PN 的患者，临床医生应通过优化肾单位质量保存和避免长时间的热缺血来优先保留肾功能。（专家意见）

5. 对于接受 PN 的患者，临床医生应优先考虑负手术切缘。切除正常实质的程度应由外科医生根据临床情况和肿瘤特征（包括生长模式和与正常组织的界面）酌情决定。家族性 RCC、多灶性疾病或严重 CKD 患者应考虑肿瘤摘除，以优化实质肿块保存。（专家意见）

根治性肾切除术 (RN)

1. 当肿瘤大小、RMB（如果获得）和/或影像学提示肿瘤潜能增加时，临床医生应考虑对实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块患者进行 RN。（中等推荐；证据级别：B 级）在这种情况下，如果满足以下所有标准，则首选 RN ： 1）高肿瘤复杂性和 PN 即使在经验丰富的手中也具有挑战性；2) 既往无 CKD 或蛋白尿；3) 正常的对侧肾脏和新的基线 eGFR 可能会大于 45 mL/min/1.73m 2，即使进行 RN。如果不满足所有这些标准，则应考虑 PN，除非对 PN 的安全性或肿瘤疗效存在压倒性的担忧。（专家意见）

手术原则

1. 对于接受手术切除肾肿块并伴有临床相关区域淋巴结病的患者，临床医生应进行淋巴结清扫，包括所有临床阳性淋巴结以进行分期。（专家意见）

2. 对于接受手术切除肾脏肿块的患者，如果影像学和/或术中发现提示转移或直接侵犯肾上腺，临床医生应进行肾上腺切除术。（临床原理）

3. 对于接受手术切除肾脏肿块的患者，如果不会影响肿瘤学、功能性和围手术期结局，则应考虑采用微创方法。（专家意见）

其他注意事项

1. PN 或 RN 后应对邻近肾实质进行病理学评估并记录，以评估可能的内在肾脏疾病，特别是对于患有 CKD 或发展为 CKD 的危险因素的患者。（临床原理）

2. 每当担心潜在的临床转移或不完全切除的疾病（肉眼观察阳性切缘或大体残留病灶）时，临床医生应考虑转诊至肿瘤内科。应告知高危或局部晚期、完全切除的肾癌患者辅助治疗的风险/益处，并鼓励他们参与辅助临床试验，并在需要时通过肿瘤内科会诊。（临床原理）

热消融 (TA)

1. 临床医生应考虑将 TA 作为治疗 cT1a 实性肾肿块 <3 cm 的替代方法。对于选择 TA 的患者，在可行的情况下，经皮技术优于手术方法，以尽量减少发病率。（中等推荐；证据级别：C 级）

2. 射频消融 (RFA) 和冷冻消融均可作为选择 TA 的患者的选择。（有条件推荐；证据级别：C 级）

3. 应在消融前（首选）或消融时进行 RMB 以提供病理诊断并指导后续监测。（专家意见）

4. 关于 TA 的咨询应包括原发性 TA 相对于手术切除后肿瘤持续存在或局部复发的可能性增加的信息，如果选择进一步的干预措施，可以通过重复消融来解决。（强烈推荐；证据级别：B 级）

主动监控 (AS)

1. 对于肾实性肿块<2cm的患者，或复杂但主要为囊性的患者，临床医生可能会选择可能延迟干预的AS进行初始治疗。（有条件推荐；证据级别：C 级）

2. 对于实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块患者，当干预的预期风险或死亡的竞争风险超过积极治疗的潜在肿瘤学益处时，临床医生应优先考虑 AS/预期管理。对于无症状患者，专家组建议基于共同决策进行定期临床监测和/或成像。（临床原理）

3. 对于实性或 Bosniak 3/4 复杂性肾囊性肿块，其治疗的风险/收益分析不明确且更喜欢 AS 的患者，临床医生应考虑使用 RMB（如果肿块是实性或有实性成分）进行进一步的肿瘤学风险分层. 大约 3-6 个月后应获得重复的横截面成像，以评估间隔生长。如果观察到显着的间隔增长，或者如果其他临床/影像学发现表明风险/收益分析不再模棱两可或有利于持续 AS （专家意见）

4. 对于实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块患者，干预的预期肿瘤学益处超过治疗风险和死亡的竞争风险，临床医生应推荐干预。只有当患者了解并愿意接受相关的肿瘤学风险时，才可以进行可能延迟干预的 AS。在这种情况下，临床医生应鼓励使用人民币（如果肿块主要是实性的）进行额外的风险分层。如果患者继续偏爱 AS，应推荐密切的临床和横断面影像学监测，并定期重新评估和咨询。（中等推荐；证据级别：C 级）

干预后的随访

一般原则

1. 临床医生协调对因肾脏肿块进行干预的患者的随访应讨论分期、分级和组织学的影响，包括复发风险和可能的治疗后遗症。经病理证实为良性肾脏肿块的患者应偶尔进行临床评估和实验室检查以了解治疗后遗症，但大多数不需要常规定期成像。（专家意见）

2. 治疗恶性肾脏肿块的患者应定期接受病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，以检测转移性扩散和/或局部复发的体征和症状，以及评估可能的治疗后遗症。（临床原理）

3. 经治疗的恶性肾脏肿块患者应定期进行实验室检查，包括血清肌酐、eGFR 和尿液分析。其他实验室评估（例如，全血细胞计数、乳酸脱氢酶、肝功能检查、碱性磷酸酶和钙水平）可根据临床医生的判断或在怀疑有晚期疾病时进行。（专家意见）

4. 患有进行性肾功能不全或蛋白尿的已治疗肾脏肿块进行随访的患者应转诊至肾内科。（专家意见）

5. 接受治疗恶性肾肿块随访的患者只有在出现以下一种或多种情况时才应进行骨扫描：临床症状，如骨痛、碱性磷酸酶升高或提示骨肿瘤的放射学检查结果。（中等推荐；证据级别：C 级）

6. 对有急性神经系统体征或症状的恶性肾脏肿块进行随访的患者应立即进行脑和/或脊柱的磁共振成像 (MRI) 或计算机断层扫描 (CT) 扫描。（强烈推荐；证据级别：A 级）

7. 对于接受治疗的恶性肾脏肿块进行随访的患者，可以根据提示复发或转移扩散的临床症状要求进行额外的部位特异性成像。不应常规进行正电子发射断层扫描 (PET) 扫描，但可以选择性地考虑。（中等推荐；证据级别：C 级）

8. 应评估发现提示转移性肾恶性肿瘤的患者以确定疾病的程度并转诊至肿瘤内科。对于孤立性或寡转移性疾病的特定患者，应考虑手术切除或消融治疗。（专家意见）

9. 发现提示新的肾脏原发性或肾脏恶性肿瘤局部复发的患者应接受转移性评估，包括胸部和腹部影像学检查。如果新的原发或复发孤立于同侧肾脏和/或腹膜后，泌尿科医生应参与决策过程，并可能考虑手术切除或消融治疗。（专家意见）

术后随访

1. 42. 临床医生应将因恶性肾脏肿块接受手术（PN 或 RN）的患者分为以下风险组之一进行随访：

   低风险（LR）：	pT1 和 1/2 级
   中级风险（IR）：	pT1 和 3/4 年级，或 pT2 任何年级
   高风险（HR）：	pT3 任何等级
   极高风险 (VHR)：	pT4 或 pN1，或肉瘤样/横纹肌样去分化，或肉眼可见切缘阳性

   如果最终显微镜下手术切缘对癌症呈阳性，则应将风险类别视为至少高出一级，并应提高临床警惕性。（专家意见）

2. 因肾脏恶性肿瘤接受手术（PN 或 RN）的患者应根据表 1 进行腹部成像，首选 CT 或 MRI 静脉造影前后。（中等推荐；证据强度：C 级）。2 年后，可根据医生的判断在 LR 和 IR 组中考虑交替进行腹部超声 (US) 与横截面成像。5 年后，知情/共同决策应决定进一步的腹部成像。（专家意见）

3. 接受手术（PN 或 RN）治疗肾脏恶性肿瘤的患者应根据表 1 进行胸部成像（LR 和 IR 的胸部 X 线 [CXR]；HR 和 VHR 的首选 CT 胸部）。（中等推荐；证据强度：C级）。5 年后，知情/共享决策讨论应指示进一步的胸部成像，并且可以使用 CXR 代替胸部 CT 进行 HR 和 VHR（专家意见）

表 1：推荐的肾癌术后随访时间表（以月为单位）*

TA后的

随访

1. 经活检证实为恶性肿瘤或未确诊的消融手术的患者应在 6 个月内进行对比前后腹部横断面成像（如果没有禁忌）。随后的随访应根据 IR 术后方案的建议（表 1）。（专家意见）

介绍

目的

本 AUA 指南侧重于评估和管理成人临床上疑似 RCC 的局部散发性肾肿块，包括实性增强肾肿瘤和 Bosniak 3 和 4 复杂囊性肾肿块。一些具有临床局限性肾脏肿块的患者可能会出现提示侵袭性肿瘤生物学的发现，或者可能在探查或最终病理学时被抢先一步。还将讨论与此类患者的泌尿科医生相关的管理注意事项。干预后肾癌患者的随访也得到解决，包括定期临床随访和腹部和胸部成像的建议。有关此类肿瘤的实践模式差异很大，有关评估、管理和监测的文献也在迅速发展。

方法论

系统评价 RM

用于创建本指南的系统评价部分是通过 AHRQ 和通过进一步解决其他关键问题和最近发表的文献的额外补充完成的。一位经验丰富的研究图书馆员在 MEDLINE®、Embase®、Cochrane 图书馆、效果评论摘要数据库、卫生技术评估数据库和英国国家卫生服务经济评估数据库中搜索比较有效性评论从 1997 年 1 月 1 日到 2015 年 5 月 1 日发表的已发表文献和灰色文献。进行了补充搜索，添加了 2015 年 8 月发布的其他文献，并进行了最终更新搜索到 2016 年 7 月。

系统评价 FRC

进行了系统评价，以确定与专家组指定的与肾肿瘤及其随访（影像学、肾功能、标志物、活检和预后）相关的关键问题相关的已发表文章。该搜索涵盖了 1999 年 1 月至 2011 年期间发表的英文文章。后来进行了更新的查询以包括截至 2012 年 8 月发表的研究。研究设计包括临床试验（随机或非随机）、观察性研究（队列、病例对照、病例系列） ) 并包括系统评价。所有其他研究类型都被排除在外。包括有全文发表的研究，但仅排除了摘要形式的研究。

指南的组合

2021 年 1 月，肾脏肿块和局限性肾癌指南在当前文献的基础上进行了额外修订。更新的文献检索检索了 2016 年 7 月至 2020 年 10 月期间发表的其他研究，使用与肾肿块和局部肾癌指南相同的检索策略。在使用原始 PICO 标准进行研究选择后，作为与肾肿块管理和治疗相关的报告数据。此外，2013 年发布的临床局限性肾肿瘤随访指南与肾肿块和局限性肾癌指南合并。尽管对后续干预措施的系统搜索并未更新至 2020 年，但专家组成员对自最初指南发布以来发布的所有证据进行了全面审查。为了清晰起见，许多语句的语言已经过细化。对于所有基于证据的陈述，仅在原始系统评价中确定了支持研究，并且证据强度没有改变。

个体研究的偏倚风险评估

通过系统搜索确定的引文由两名审稿人使用预定义的 PICO 标准独立筛选。一位评审员完成了数据抽象，另一位评审员检查了摘要的准确性。两名审查员独立评估了个别研究的偏倚风险。Cochrane Collaboration 的工具用于评估随机对照试验 (RCT) 的偏倚风险。2对于治疗干预的非随机研究，审稿人使用了非随机研究中的偏倚风险——干预 (ROBINS-I)。对于诊断研究，我们使用了诊断准确性研究的质量评估工具 (QUADAS -2)。3,4审稿人之间的分歧通过共识解决。

证据强度的确定

证据强度的分类在概念上与个别研究的质量不同。证据强度是指可用于特定问题的证据主体，不仅包括单个研究质量，还包括对研究设计的考虑、研究结果的一致性、样本量的充分性以及样本、环境和治疗目的的普遍性指导方针。AUA 将证据强度分类为 A 级（进行良好且高度概括的 RCT 或具有一致发现的特别强的观察性研究）、B 级（具有一些程序或普遍性弱点的 RCT 或具有一致发现的中等强度的观察性研究），或 C 级（程序或普遍性严重缺陷或样本量极小或观察性研究不一致、样本量小或存在其他可能混淆数据解释的问题的随机对照试验）。根据定义，A 级证据是专家组确定性水平较高的证据，B 级证据是专家组确定性水平中等的证据，C 级证据是专家组确定性水平较低的证据。肯定。5

AUA 命名法：将陈述类型与证据强度联系起来

AUA 命名系统明确地将陈述类型与证据强度、确定性水平、收益或风险/负担的大小以及专家组对收益和风险/负担之间平衡的判断联系起来（表 2）。强烈建议是指示性的声明，即由于净收益或净损害很大，因此应该（收益大于风险/负担）或不应该（风险/负担大于收益）采取行动。中等建议是指令性声明，即由于净收益或净危害是中等的，因此应该（收益大于风险/负担）或不应当（风险/负担大于收益）采取行动。有条件的建议是在证据表明没有明显的净收益或危害或收益与风险/负担之间的平衡不明确时使用的非指导性陈述。所有三种陈述类型都可以得到任何证据强度等级的支持。支持强或中等推荐的证据强度 A 级表明，该声明可在大多数情况下适用于大多数患者，并且未来的研究不太可能改变信心。支持强或中等推荐的证据强度 B 级表明该陈述可在大多数情况下适用于大多数患者，但更好的证据可能会改变信心. 支持强或中推荐的证据强度 C 级表明该陈述可在大多数情况下适用于大多数患者，但更好的证据可能会改变信心。证据强度等级 C 的主体很少用于支持强烈推荐。有条件的建议也可以得到任何证据强度的支持。当证据强度为 A 级时，声明表明收益和风险/负担看起来是平衡的，最佳行动取决于患者情况，未来的研究不太可能改变信心. 当使用 B 级证据强度时，利益和风险/负担似乎是平衡的，最佳行动还取决于个体患者的情况，更好的证据可以改变信心。当使用 C 级证据强度时，收益和风险/负担之间的平衡存在不确定性，替代策略可能同样合理，更好的证据可能会改变信心。

如果存在证据空白，专家组以临床原则或专家意见的形式提供指导，如果出现意见分歧，则使用改进的德尔菲技术达成共识。6临床原则是泌尿科医生或其他临床医生广泛认同的关于临床护理组成部分的声明，医学文献中可能有也可能没有证据。专家意见是指由专家组达成共识的声明，该声明基于成员的临床培训、经验、知识和判断，但没有证据表明。

表 2：AUA 命名法将声明类型与确定性级别、大小、利益或风险/负担以及证据强度联系起来

过程

肾肿块和局部肾癌小组由美国泌尿外科协会教育和研究公司 (AUA) 于 2014 年创建。AUA 的实践指南委员会 (PGC) 选出了小组主席，小组主席又任命了副主席。在协作过程中，其他小组成员，包括美国病理学家学院 (CAP)、泌尿肿瘤学会 (SUO)、美国放射学会 (ACR)、美国肾脏病学会 (ASN)、泌尿外科学会和介入放射学会 (SIR) 在该领域具有特定专业知识，然后由 PGC 提名和批准。AUA 进行了彻底的同行评审过程。指南文件草案已分发给 124 位同行评审员，其中 54 位提交了意见。小组审查并讨论了所有提交的意见，并根据需要修订了草案。一旦最终确定，该指南将提交给 PGC 和科学与质量委员会批准。然后将其提交给 AUA、CAP、SUO、ACR、ASN、Endourological Society 和 SIR 董事会进行最终批准。小组成员的工作没有报酬。

2020 年 8 月成立了一个由五名成员组成的肾脏肿块修正小组，以对肾脏肿块和局部肾癌指南进行更新。他们还负责将 2013 年的临床局部肾肿瘤随访指南整合到 2017 年的肾脏肿块和局部肾癌指南中，以创建一份关于肾脏肿块管理和随访的有凝聚力的文件。该小组由来自临床局部肾肿瘤随访指南和肾脏肿块和局部肾癌指南的成员组成，另外还有一名新成员以前没有在其中一个小组中任职。AUA 进行了彻底的同行评审过程。指南文件草案已分发给 75 位同行评审员，其中 21 位提交了意见。小组审查并讨论了所有提交的意见，并根据需要修订了草案。一旦最终确定，该指南将提交给 PGC 和科学与质量委员会以及 AUA 董事会以供最终批准。小组成员的工作没有报酬。

背景

肾肿块是一组生物学异质性肿瘤，从良性肿块到惰性或侵袭性癌症不等。7,8肾脏肿块（包括良性肿块）的真实发病率尚不清楚。然而，良性肿块约占手术切除的 < 4 cm 肿瘤的 15-20%，因此可以根据肾癌统计数据估计良性发病率。7,9,10在美国，绝大多数（超过 90%）的肾癌是称为 RCC 的肾皮质肿瘤。

流行病学：美国

据估计，2020 年美国将有超过 73,000 例新的肾癌病例。11,12自 1970 年代以来，肾癌的发病率一直在稳步上升，部分原因是更普遍地使用轴向成像（CT 和 MRI） . 13在美国，在过去十年中，肾癌的发病率继续增加，但增幅要小得多，约为每年 1%。发病率增加最多的是小的临床局限性肾肿块，现在至少占发病肿瘤的 40%。14,15

肾癌各个阶段的总生存率约为 74%，截至 2013 年，美国估计有 400,000 名肾癌幸存者。11然而，到 2020 年，将有大约 14,800 名男性和女性死于肾癌。10自 2004 年以来，肾癌一直在稳步减少，大约每年 1% 。16,17这种减少的原因是多方面的。

肾癌在男性中比女性更常见，并且在非裔美国人、美洲印第安人和阿拉斯加原住民中比白种人更常见。18诊断时的中位年龄为 64 岁，尽管肾癌可出现在任何年龄。19

流行病学：全球和国际考虑

全世界每年有超过 300,000 名男性和女性被诊断出患有肾癌，大约有 150,000 名患者将死于疾病。20世界各地的肾癌发病率差异很大，发达国家的发病率最高。21男女的发病率都有所增加，并且在老年人口（大于 75 岁）中最为显着。大多数国家的死亡率保持稳定，但西欧和北欧、美国和澳大利亚的死亡率下降了 1% 至 3%。全球和美国死亡率的提高归因于吸烟率的降低、治疗方法的改进和医疗保健的可及性。女性死亡率的下降速度快于男性，男性的总体死亡率仍然高于女性。

病因学

RCC 有许多既定和推定的风险因素。吸烟是一个公认的风险因素，占事故病例的 20%，并使男性 RCC 的风险增加 50%，女性增加 20%。22,23肥胖与 30% 的 RCC 事件相关，体重指数每增加 5 kg/m 2会使男性 RCC 风险增加 24%，女性增加 34%。23-25有趣的是，肾癌中存在“肥胖悖论”——肥胖患者更容易患肾癌，但这些肿瘤更可能是低级别的早期肿瘤。25-27高血压也与 RCC 风险增加有关。23,28,29CKD 作为危险因素的作用是有争议的。然而，据报道，接受维持性透析的患者患肾细胞癌的风险也增加了。30有关环境和职业暴露的数据与氯化溶剂除外。23,31

适量饮酒，32,33食用水果和（十字花科）蔬菜，2,3,34,35和富含脂肪鱼的饮食被认为可以降低 RCC 的风险。其他研究表明，非甾体抗炎药和饮食因素在 RCC 的病因中没有作用。5,23,37

遗传性和家族性肾细胞癌

家族史与 RCC 风险增加相关，并且一些家族性 RCC 综合征现已得到证实，约占 RCC 总体病例的 4-6%。38这些综合征包括 von Hippel-Lindau (VHL)、遗传性乳头状肾癌 (HPRC)、Birt Hogg-Dubé (BHD)、遗传性平滑肌瘤病 RCC (HLRCC)、琥珀酸脱氢酶缺乏症 RCC、结节性硬化症、BAP-1 肿瘤易感性综合征和PTEN 错构瘤肿瘤综合征（Cowden 综合征）。大多数这些综合征与其他器官系统中的肿瘤或良性发现有关。这些综合征中的 RCC 往往发病较早且多灶性，管理应优先考虑保留肾单位的方法，包括在可行的情况下切除肿瘤以优化实质肿块的保存。对于大多数这些综合征，如果小于 3 cm，则可以观察到肿瘤，因为在这种情况下转移的风险仍然很低。39HLRCC 和琥珀酸脱氢酶缺乏症 RCC 是例外，因为这些综合征中的肿瘤通常非常具有侵袭性，应采取积极的评估和管理方法。还应强烈建议疑似患有家族性 RCC 的患者进行遗传咨询，因为它可以更深入地评估患者的 RCC 和相关表现，并识别可能存在综合征风险的血亲。

主要病理亚型

肾肿瘤根据起源细胞和形态学表现进行分类，其中肾腺癌是最常见的恶性肿瘤。RCC 的主要亚分类包括透明细胞、乳头状、嫌色细胞、集合管和未分类的 RCC。40存在许多不常见或罕见的亚型，包括但不限于获得性囊性疾病相关 RCC、透明细胞（肾小管）乳头状癌和肾髓样癌，这是一种侵袭性变异，通常见于具有镰状细胞特征的患者。肾脏最常见的良性肿瘤包括嗜酸细胞瘤和血管平滑肌脂肪瘤 (AML)。表 3 详述了 2016 年世界卫生组织肾肿瘤分类的缩写版本。41

表 3：修订后的 2016 年世界卫生组织肾肿瘤分类，重点关注成人肿瘤。41

介绍和诊断

介绍

与恶性肾脏肿块相关的“经典三联征”包括血尿、腰痛和腹部肿块。与 RCC 相关的症状通常是局部肿瘤生长、出血、副肿瘤症状或转移性疾病的结果，在临床局限性疾病患者中并不常见。事实上，当代系列中只有不到 5% 的患者出现这些症状，超过 50% 的肾脏肿块是在评估无关体征或症状时偶然诊断出来的。42,43

诊断

体格检查在临床局限性疾病的诊断中作用有限。然而，体格检查可能对区分晚期疾病的体征和症状有价值。例如，大约 10-20% 的转移性 RCC 患者存在副肿瘤综合征（即高血压、红细胞增多症、高钙血症）。6,7,44重要的是，对局部疾病患者的体格检查可能偶尔会发现未预料到的淋巴结病、精索静脉曲张或影响管理决策的医疗状况，包括体质、先前的腹部疤痕、CKD 的耻辱等。此外，仔细的体格检查也可能揭示提示家族性疾病的发现，例如皮肤病病变。

实验室评估

没有用于诊断肾脏恶性肿瘤的生物标志物或常规实验室检查。因此，实验室检查可用于评估肾功能 (GFR) 和转移评估的完整性。肾脏质量评估的常规实验室检查包括完整的代谢组、全血细胞计数和尿液分析。

成像技术

CT 或 MRI 前后对比增强轴向成像是诊断和分期临床局限性肾脏肿块的理想成像技术。最初通过超声或静脉肾盂造影诊断的肿块应通过前后对比增强成像进行确认。根据肿瘤大小，20% 到 30% 的临床局限性肾脏肿块可能是良性的。7,10患者和肿瘤特征可以表明人群或多或少可能患有良性或恶性疾病。例如，肿瘤较小的女性患良性肿瘤的可能性更高。9,45,46然而，除了含脂肪的 AML，目前的成像方式都不能可靠地区分良性和恶性肿瘤或惰性和侵袭性肿瘤生物学。

对比增强腹部成像（CT 或 MRI）最能表征肿块，提供有关肾脏形态（受影响和未受影响的肾脏）的信息，评估肾外肿瘤扩散（静脉侵犯或区域淋巴结病）并评估肾上腺和其他腹部器官内脏转移。根据 ACR 和国家肾脏基金会的最新共识声明，急性肾损伤或 CKD 且 GFR 低于 30 mL/min/1.73m 2且未接受肾脏替代治疗的患者应在治疗前接受静脉生理盐水预防接受含碘造影剂。47例 GFR 为 30-44 mL/min/1.73m 2根据患者的肾损伤风险因素，可以根据个别医生的判断考虑进行静脉输液预防。然而，如下文所述，对于许多重度 CKD 患者，使用第二代钆静脉造影剂的 MRI 现在是一种更安全的选择。

以钆为基础的 MRI 造影剂与肾源性系统性纤维化（一种毁灭性且可能致命的疾病）发展的关联多年来一直是人们关注的问题。然而，最近，使用较新的 II 组和 III 组钆造影剂，风险被认为比以前认为的要低。ACR 和国家肾脏基金会最近的共识声明表明，此类药物可用于 GFR 低于 30 mL/min/1.73m 2的患者。48最近对 CKD 4 和 5 级患者 NSF 风险的系统评价指出，使用 II 组钆类药物的 NSF 风险低于 0.07%。目前关于使用造影剂的 ACR 指南指出，在接受 II 组钆类药物之前，无需对患者进行肾功能筛查。非对比 CT、MRI（使用弥散加权图像）和 US（使用多普勒和有或没有微泡）也可用于表征无法接受常规静脉造影剂的患者的肾脏肿块。47

一般而言，经静脉对比剂增强超过 15-20 HU 且未表现出脂肪密度的实性肾肿块应考虑为 RCC。大约 5-10% 的 AML 脂肪含量低且难以通过成像识别。脂肪较差的 AML 通常表现出提示性特征，例如平扫 CT 上的高衰减、CT 上的均匀增强或 T2 加权 MR 上的低信号，但诊断仍然困难。具有不规则壁增厚或存在可测量强化的隔膜的复杂囊性肾肿块被归类为 Bosniak 3。大约 50% 的此类病变在最终病理学上证明是恶性的。Bosniak 4 复杂的囊性病变非常怀疑恶性，因为它们包含增强的结节性软组织成分，并且大约 75-90% 的此类病变在最终病理上被证明是 RCC。

对于患有 RCC 或疑似 RCC 的患者，完整的分期通常通过胸片 (CXR) 或胸部 CT 来完成。胸部 CT 扫描应有选择地进行，主要针对有肺部症状或 CXR 异常的患者，或有高危疾病的患者。49,50骨扫描应主要用于骨痛或碱性磷酸酶升高的患者，脑成像用于有神经系统症状的患者。51-53 PET 扫描在 RCC 的常规评估或分期中的作用非常有限。

肾肿块活检

人民币目前在疑似肾癌的肾脏肿块患者的诊断和风险分层中具有辅助作用。活检或 FNA 传统上仅用于怀疑有其他原发性转移至肾脏、脓肿或淋巴瘤的患者，或者在需要对偶尔出现播散性转移或不可切除的原发性肿瘤的患者进行 RCC 的病理诊断时。在过去的几十年中，人民币在临床局限性 RCC 中的作用发生了很大变化，但实践模式存在很大差异。

肿瘤特征

分期

使用美国癌症联合委员会 (AJCC) 概述的分期系统在临床和病理上对肾癌进行分期，也称为肿瘤淋巴结转移 (TNM) 分类。54肾癌的 AJCC TNM 分期系统详见表 4。I 期和 II 期肿瘤包括局限于肾脏的任何大小的癌症。该指南声明确定了肾脏肿块疑似临床 I 期和 II 期 RCC 的患者，并认识到一定数量的患者会被抢先一步。III 期肿瘤为局部浸润性 (T3) 或累及淋巴结 (N1)。IV 期肿瘤已通过直接侵袭 (T4) 或远处转移 (M1) 扩散到肾脏以外的邻近器官。临床局部（I 期和 II 期）RCC 的癌症特异性存活率约为 85-90%，最好按分期预测预后。

表 4：肾癌的 AJCC TNM 分期系统。41

原发性肿瘤 (T)、区域淋巴结 (N) 和远处转移灶 (M) 详见表 4A；解剖分期/预后组在表 4B 中有详细说明。

表 4A。

表 4b。

等级

从历史上看，存在并发展了许多分级系统，以根据核大小和不规则性来描述 RCC 的肿瘤分化、细胞学侵袭性和预后。1982 年，Fuhrman 分级系统被描述并成为 RCC 使用最广泛的分级系统。55 2012 年，国际泌尿病理学会 (ISUP) 提出了 RCC 分级系统，并于 2016 年进行了更新。41,56ISUP 分级系统结合了 Fuhrman 分级系统的各个方面，但包括更客观的核特性标准。此外，肉瘤样和横纹肌样肿瘤、具有巨细胞的肿瘤和具有极端核多形性的肿瘤被包括在 4 级肿瘤中。ISUP 系统中不再对 Chromophobe RCC 进行分级。一般而言，较高级别与较大的肿瘤大小和更具侵袭性的肿瘤相关。57,58

其他预后指标和列线图

其他考虑预后的因素包括肿瘤大小、坏死、肉瘤样特征、集合系统侵犯、患者症状、副肿瘤综合征体征和体能状态。肿瘤大小对于关于恶性肿瘤和更具侵袭性病理学可能性的风险分层很重要。7,10,46各种算法，包括 UCLA 综合分期系统 (UISS)、59,60分期、大小、等级和坏死 (SSIGN) 评分、61-63和其他列线图8,9,64结合了各种病理和患者特征以提高预测能力。

其他临床和生物指标

许多分子研究和标志物已被提出用于 RCC 的诊断和预后目的。AHRQ 系统评价确定了许多在肾癌文献中可能具有诊断或预后用途的生物标志物和实验室测试。65然而，这些研究通常在设计上是单一变量，因此由于未能包括临床变量或验证测试最终价值的次优方法而被排除在分析之外。因此，AHRQ 报告将临床和生物学指标确定为肾癌文献中的主要研究空白。66

值得注意的是，尿 aquaporin-1 和 perilipin-2 被确定为具有诊断 RCC 潜力的新兴生物标志物。10,11,67,68碳酸酐酶 9 (CAIX) 的表达受转录因子缺氧诱导因子 1α (HIF-1α) 的控制，这是透明细胞 RCC 的 VHL 通路的一个众所周知的组成部分。69虽然原发性肿瘤上的 CAIX 表达是一个预后因素，尤其是在转移性 RCC 患者中，但 CAIX 高水平和同源性表达阻止了风险分层和临床实用性，超出了既定的侵袭性透明细胞 RCC 临床预测因子。70包括 C 反应蛋白和血小板计数在内的血清检测可能具有预后作用，但需要进一步研究。新的成像方式，包括使用 CAIX 71-73或 99m 锝-sestamibi 74单光子发射 CT 的分子成像技术，可能有助于更好地区分恶性和良性病理。然而，该领域中的大多数标记物和成像方式都被认为是研究性的。

治疗方案概述

有许多策略可用于处理怀疑临床局限性肾癌的散发性肾脏肿块。四种策略被认为是护理标准，包括 AS、RN、PN 和 TA。

主动监控 (AS)

越来越多的文献涉及临床局限性小肾肿块（cT1a，≤4cm）患者的 AS。许多回顾性研究和荟萃分析评估了 AS 的安全性，并指出在 AS 的最初 3 年中，在精心挑选的患者中，AS 转移进展的风险低于 2%。75-77已经启动了两个大型前瞻性 AS 项目，跟踪患者的连续成像，尽管随访时间相对较短，但都报告了缓慢的生长速度和极低的转移进展率。78-80这两个项目都对患者进行了初步的转移评估，包括血清实验室评估和胸部成像。然后每 3-6 个月对患者进行一次评估，为期两年，并延长成像间隔。活检率各不相同，一组使用人民币的比例超过 50%，另一组使用活检的患者不到 10%。来自这些队列的更长时间随访的进一步数据将有助于告知 AS 在小型肾脏肿块人群中的效用，并且应该允许更智能的 AS 患者选择。值得注意的是，小肾肿块延迟干预和监测 (DISSRM) 登记处前瞻性地对同时期接受 AS 和主要干预的患者进行了编目，并将提供有关比较有效性的数据。80

根治性肾切除术 (RN)

几十年来，RN 一直是所有肾脏肿块的主要治疗方法。从历史上看，RN 包括切除整个肾脏，包括 Gerota/Zuckerkandel 筋膜、区域淋巴结和肾上腺。RN 可以通过开放切口或通过微创方法（腹腔镜或机器人）进行。与 RN 相关的癌症特异性存活率非常好；然而，最近关于 RN 的争议包括其对肾功能的负面影响以及历史上对 I 期，尤其是 T1a 期肿瘤管理的过度利用。

部分肾切除术（PN）

PN 被广泛认为是治疗临床局限性 RCC 的一种保留肾单位的方法。最初未充分利用并主要在大型学术中心进行12,13,81 PN 对临床局限性肾脏肿块的管理随着指南声明的实施和机器人技术的扩展而扩大。14,15,82 PN 可以通过开放切口或通过微创方法进行，尽管机器人方法已在很大程度上取代腹腔镜手术作为首选的微创方法。83PN 的好处在于有可能保留肾功能，但这与泌尿系统并发症的风险增加相抵消，尽管大多数是可控的并且通常与良好的结果相关。最近的争议围绕着手术期间可改变和不可改变的因素以改善肾功能结果，包括实质体积保存、热缺血与冷缺血以及缺血持续时间。

热消融 (TA)

TA 技术的开发旨在提高患者的操作耐受性并减少 PN 并发症的可能性，同时仍保留肾功能。已经研究了多种消融肾肿瘤的技术/工艺；然而，RFA 和冷冻消融已被最广泛地研究并整合到临床实践中。虽然 RFA 或冷冻消融的优越性仍然存在争议，但普遍认为两种方法的肿瘤学结果相似。84-86传统上，TA 是通过多种方法进行的，包括开腹、腹腔镜和经皮。对 TA 文献的关注包括相对有限的随访、缺乏治疗前后活检来确定恶性程度和疗效，以及相对于手术切除增加的局部复发率。后者需要较长时间（5 年）的横断面成像监测，以监测晚期局部复发。

研究方式

其他技术，包括高强度聚焦超声 (HIFU)、放射外科、微波治疗、脉冲空化超声和激光热疗，目前仍在研究中。

干预后的随访

接受肾癌手术或热消融治疗的患者的预后主要取决于肿瘤分期、肿瘤大小、分级、组织学以及多种其他促成因素。61,62,87-93已经发表了几种算法和预后模型，但最近对 III 期随机辅助临床试验结果的分析表明，这些模型仅略微优于单独的阶段。94

目前对 RCC 患者的监测和生存策略包括临床病史、体格检查、相关实验室检查以及腹部和胸部成像。181,387,95这允许评估干预的潜在并发症或后遗症、功能恢复和评估常见复发部位，包括肺、肝、肾上腺和其他腹膜后部位的复发部位。横断面成像通常是首选，特别是对于高危患者，而腹部超声或胸部 X 线检查可考虑用于低危患者或作为长期监测的潜在替代方案。在某些系列中，大约 30% 的复发是在 5 年后被诊断出来的，这强调需要考虑比大多数当前监测方案中提倡的更长的随访时间。1在没有骨痛、碱性磷酸酶升高或影像学发现提示骨肿瘤的情况下，在监测期间很少发现骨转移，并且通常可以为这些适应症保留骨扫描。96-99有急性神经系统体征/症状的患者应立即接受大脑和/或脊柱的横断面成像，370-372但除此之外，常规神经系统成像在局部肾癌患者的监测中没有任何作用。根据提示复发或转移扩散的临床体征/症状，应订购额外的特定部位成像。目前的数据不支持在肾癌患者的常规监测中使用 PET 扫描，并且只能选择性地考虑该测试，例如当其他测试相关但不确定时进行故障排除。373

没有前瞻性数据来比较目前可用的监测策略，导致干预后随访的方法、方式、频率和持续时间存在很大差异。在初级干预后及早发现肿瘤复发的前提是这种方法将导致患者治愈、提高生存率或适当的姑息治疗。此外，监测使泌尿科医生能够为担心癌症复发的患者提供一定程度的保证。监测还提供了监测治疗效果和解决可能出现的生存问题的机会。考虑到所有这些因素，专家组在干预后更新了后续策略，以取得有用且可衡量的平衡。

评估与诊断

评估

准则声明 1

1. 对于实性或复杂的囊性肾肿块患者，临床医生应获得高质量、多期、横断面的腹部影像，以优化肾肿块的特征和临床分期。肾脏肿块的表征应包括评估肿瘤复杂性、对比增强程度（如适用）以及是否存在脂肪。（临床原理）

讨论

准则声明 2

2. 对于疑似肾脏恶性肿瘤的患者，临床医生应获得全面的代谢组、全血细胞计数和尿液分析。转移评估应包括胸部影像学以评估可能的胸部转移。（临床原理）

讨论

准则声明 3

3. 对于实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块的患者，临床医生应根据肾小球滤过率（GFR）和蛋白尿程度分配慢性肾脏病（CKD）分期。（专家意见）

讨论

辅导

准则声明 4

对于实性或Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块的患者，泌尿科医生应领导咨询过程并考虑所有管理策略。必要时应包括一个多学科团队。（专家意见）

讨论

准则声明 5

临床医生应提供咨询，包括关于肿瘤生物学的当前观点和患者特定的风险评估，包括性别、肿瘤大小/复杂性、组织学（如果获得）和影像学特征。对于 cT1a 肿瘤，应审查许多小的肾脏肿块的低肿瘤学风险。（临床原理）

讨论

准则声明 6

在对实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块患者进行咨询期间，临床医生必须审查每种治疗途径中最常见和最严重的泌尿系统和非泌尿系统疾病，以及患者年龄、合并症/虚弱和预期寿命的重要性。（临床原理）

讨论

准则声明 7

临床医生应审查与肾脏肿块管理相关的肾功能恢复的重要性，包括进行性 CKD 的风险、潜在的短期或长期肾脏替代治疗需求以及长期总体生存考虑。（临床原理）

讨论

准则声明 8

临床医生应考虑将 CKD 进展风险高的患者转诊至肾内科，包括 估计肾小球滤过率 (eGFR) 低于 45 mL/min/1.73m 2、确诊蛋白尿、患有既往 CKD 的糖尿病患者或预期 eGFR 的患者干预后小于30 mL/min/1.73m 2。（专家意见）

讨论

准则声明 9

临床医生应建议对以下任何情况进行遗传咨询：所有 ≤ 46 岁的肾恶性肿瘤患者、多灶性或双侧肾肿块患者，或任何时候 1) 个人或家族史提示家族性肾肿瘤综合征；2) 一级或二级亲属有肾恶性肿瘤病史或已知的家族性肾肿瘤综合征的临床或基因诊断（即使未观察到肾癌）；或3) 患者的病理学表明组织学发现提示存在这种综合征。（专家意见）

讨论

肾肿块活检 (RMB)

准则声明 10

在考虑人民币的效用时，应就人民币的基本原理、阳性和阴性预测值、潜在风险和非诊断率向患者提供咨询。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

准则声明 11

当怀疑肿块为血液学、转移性、炎症性或传染性时，临床医生应考虑使用 RMB。（临床原理）

讨论

准则声明 12

在肾脏实性肿块的情况下，只要可能影响管理，就应该通过基于效用的方法获得 RMB。1) 不愿接受与人民币相关的不确定性的年轻或健康患者不需要人民币；或 2) 将独立于人民币检查结果进行保守治疗的老年或体弱患者。（专家意见）

讨论

准则声明 13

对于肾实性肿块选择 RMB 的患者，应进行多芯活检，优于细针穿刺 (FNA)。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

管理

部分肾切除术 (PN) 和保留肾单位的方法

准则声明 14

当需要干预时，临床医生应优先考虑使用 PN 治疗 cT1a 肾脏肿块。在这种情况下，PN 可最大限度地降低 CKD 或 CKD 进展的风险，并与良好的肿瘤学结果相关，包括出色的局部控制。（中等推荐；证据级别：B 级）

讨论

准则声明 15

对于实体或Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块和解剖或功能孤立肾、双侧肿瘤、已知家族性 RCC、既往 CKD 或蛋白尿的患者，临床医生应优先考虑保留肾单位的方法。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

准则声明 16

对于年轻的实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块、多灶性肿块或未来可能影响肾功能的合并症（包括但不限于中度至重度高血压）的患者，应考虑保留肾单位的方法、糖尿病、复发性尿石症或病态肥胖症。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

准则声明 17

对于选择 PN 的患者，临床医生应通过优化肾单位质量保存和避免长时间的热缺血来优先保留肾功能。（专家意见）

讨论

准则声明 18

对于接受 PN 的患者，临床医生应优先考虑负手术切缘。切除正常实质的程度应由外科医生根据临床情况和肿瘤特征（包括生长模式和与正常组织的界面）酌情决定。家族性 RCC、多灶性疾病或严重 CKD 患者应考虑肿瘤摘除，以优化实质肿块保存。（专家意见）

讨论

根治性肾切除术 (RN)

准则声明 19

当肿瘤大小、RMB（如果获得）和/或影像学提示肿瘤潜能增加时，临床医生应考虑对实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块患者进行 RN。（中等推荐；证据级别：B 级）在这种情况下，如果满足以下所有标准，则首选 RN：1）高肿瘤复杂性和 PN 即使在经验丰富的手中也具有挑战性；2) 既往无 CKD 或蛋白尿；3) 正常的对侧肾脏和新的基线 eGFR 可能会大于 45 mL/min/1.73m2，即使进行 RN。如果不满足所有这些标准，则应考虑 PN，除非对 PN 的安全性或肿瘤疗效存在压倒性的担忧。（专家意见）

讨论

手术原则

准则声明 20

对于接受手术切除肾肿块并伴有临床相关区域淋巴结病的患者，临床医生应进行淋巴结清扫，包括所有临床阳性淋巴结以进行分期。（专家意见）

讨论

准则声明 21

对于接受手术切除肾脏肿块的患者，如果影像学和/或术中发现提示转移或直接侵犯肾上腺，临床医生应进行肾上腺切除术。（临床原理）

讨论

准则声明 22

对于接受手术切除肾脏肿块的患者，如果不会影响肿瘤学、功能性和围手术期结局，则应考虑采用微创方法。（专家意见）

讨论

其他注意事项

准则声明 23

PN 或 RN 后应对邻近肾实质进行病理学评估并记录，以评估可能的内在肾脏疾病，特别是对于患有 CKD 或发展为 CKD 的危险因素的患者。（临床原理）

讨论

准则声明 24

每当担心潜在的临床转移或不完全切除的疾病（肉眼观察阳性切缘或大体残留病灶）时，临床医生应考虑转诊至肿瘤内科。应告知高危或局部晚期、完全切除的肾癌患者辅助治疗的风险/益处，并鼓励他们参与辅助临床试验，并在需要时通过肿瘤内科会诊。（临床原理）

讨论

热消融 (TA)

准则声明 25

临床医生应考虑将 TA 作为治疗 cT1a 实性肾肿块 <3 cm 的替代方法。对于选择 TA 的患者，在可行的情况下，经皮技术优于手术方法，以尽量减少发病率。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

准则声明 26

射频消融 (RFA) 和冷冻消融均可作为选择 TA 的患者的选择。（有条件推荐；证据级别：C 级）

讨论

准则声明 27

应在消融前（首选）或消融时进行 RMB 以提供病理诊断并指导后续监测。（专家意见）

讨论

准则声明 28

关于 TA 的咨询应包括原发性 TA 相对于手术切除后肿瘤持续存在或局部复发的可能性增加的信息，如果选择进一步的干预措施，可以通过重复消融来解决。（强烈推荐；证据级别：B 级）

讨论

主动监控

介绍

在假定为肾癌的局部肾脏肿块的情况下，决定开始 AS 或期待治疗而不是治疗，需要患者和医生都深思熟虑。在做出决定时，应对患者、肿瘤和治疗相关因素进行客观的基线评估（图 7）。这应尽可能包括正式的决策工具，从而针对个别患者的情况进行良好沟通的风险收益分析。110,344-347共同决策过程应与患者的固有偏好和对不确定性的容忍度相一致。348

图 7. 疑似恶性肿瘤的局部肾肿块的 AS 或预期管理算法。

    缺乏关于肾脏质量监测的最佳频率和首选成像方式的高水平数据。因此，在初始基线评估和随后的重新评估期间，临床医生应估计如何最好地实现以下目标：（1）预防阶段进展，（2）维持肾功能和（3）避免潜在风险在不太可能提供肿瘤学或生存益处时进行治疗。在 AS 发病时，临床医生应要求并评估先前的腹部影像学检查，这些影像学检查可能会在较早的时间点证明肾脏肿块的存在，以评估生长速度或临床分期的变化。接下来，接受非干预计划的患者应考虑接受 AS 或期待治疗（观察或观察等待）（图 7）。

   作为最适合与治疗相比，AS 的预期净收益从适度到显着的患者。如果肿瘤大小、浸润性外观、间隔生长或 RMB 提示有癌症进展的可能性，则排除在此轨道之外的患者是合理的干预候选者，除非他们愿意接受相关的肿瘤风险增加（见下文声明 31 和 32 ）。先前没有影像学检查的患者最初应每 3 至 6 个月进行一次监测影像学检查，以评估间期生长、病变特征的显着影像学变化，或在小肾肿块的情况下是否存在罕见的隐匿性同步转移。首选的方式在文献中没有很好地确立，但初始成像最好由对比度增强的横截面成像组成。随后的成像可以包括相同的成像，或者在适当的时候可以替代腹部超声。腹部超声（与腹膜后超声相反）可能具有对腹内器官进行检查以了解进展的额外好处。这些不同方式之间的肿瘤尺寸测量差异可能很大，在做出治疗决定时应谨慎解释。80元可考虑对 AS 实性肿块患者进行额外的风险分层。对于以囊性病变为主的患者，应避免使用人民币。

    众所周知，并非所有 AS 患者都需要相同强度的监测，因为他们的肿瘤生物学、风险计算和权衡以及个人目标可能不同。因此，一些患者可能需要更强化的 AS，而另一些患者则需要较少强化的 AS。因此，必须通过专注于干预目标、风险和触发因素的强有力的沟通来定制和告知有关频率和成像方式的决定。人民币可以成为指导这些临床决策的有用辅助手段（见声明 10）。然而，即使 RMB 提示肿瘤是良性的，由于肿瘤异质性和碰撞肿瘤的可能性，核心活检的预测价值并不完美。192,193目前没有足够的数据建议所有良性RMB患者可以被告知他们不再需要随访影像学检查。对出现良性RMB的适当患者进行明智的监测仍然是一种谨慎的策略。

     预期管理（观察）适用于治疗比监测带来高得不可接受的围手术期或肾功能风险的患者。In this setting, the use of abdominal US of the retroperitoneal and intraperitoneal organs can be performed more frequently than formal contrast based cross-sectional imaging to screen for stage progression which may trigger systemic or palliative therapy in the appropriately selected patient.

   无论监测的强度如何，每年都需要使用 X 线平片 (CXR) 进行胸部成像，或者如果遇到干预触发因素或出现症状。如果肾脏肿块表现出缓慢的生长动力学，在放射学上观察到稳定或患者的医疗状况恶化，则可以减弱监测强度。在这种情况下，患者可以根据不断变化的风险概况、性能状态、绝对肿瘤大小、肿瘤生长动力学、分期进展或其他重新校准触发因素在 AS 和预期管理（观察）之间进行交叉，以进行可能的干预。349,350虽然没有精确定义这些触发因素的 1 级数据，但它们通常应基于基于肿瘤的风险（绝对大小 > 3 厘米、中位增长率超过 5 毫米/年或阶段迁移）或基于患者的风险的变化（合并症），并持续进行客观的重新评估，在适当的时候将人民币的使用包括在内。349,350 已发表的数据表明，在大多数情况下，对局部 I 期肾脏肿块进行明智的延迟干预仍然有效。159,349-354

     局部肾肿块成功 AS 的关键仍然是与患者及其护理人员合作进行深思熟虑和反复的重新评估以及强有力的沟通。应优先考虑 AS 与治疗的前瞻性试验（理想情况下是随机试验），改善报告和延长随访时间，以提供有关肿瘤学、功能和生存结果的更高质量数据。

准则声明 29

对于实性肾肿块 < 2 cm 的患者，或复杂但主要为囊性的患者，临床医生可能会选择可能延迟干预的 AS 进行初始治疗。（有条件推荐；证据级别：C 级）

讨论

准则声明 30

对于实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块患者，当干预的预期风险或死亡的竞争风险超过积极治疗的潜在肿瘤学益处时，临床医生应优先考虑 AS/预期管理。对于无症状患者，专家组建议基于共同决策进行定期临床监测和/或成像。（临床原理）

讨论

准则声明 31

对于实性或 Bosniak 3/4 复杂性肾囊性肿块，其治疗的风险/收益分析不明确且更喜欢 AS 的患者，临床医生应考虑使用 RMB（如果肿块是实性或有实性成分）进行进一步的肿瘤学风险分层. 大约 3-6 个月后应获得重复的横截面成像，以评估间隔生长。如果观察到显着的间隔增长，或者如果其他临床/影像学发现表明风险/收益分析不再模棱两可或有利于持续 AS （专家意见）

讨论

准则声明 32

对于实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块患者，干预的预期肿瘤学益处超过治疗风险和死亡的竞争风险，临床医生应推荐干预。只有当患者了解并愿意接受相关的肿瘤学风险时，才可以进行可能延迟干预的 AS。在这种情况下，临床医生应鼓励使用人民币（如果肿块主要是实性的）进行额外的风险分层。如果患者继续偏爱 AS，应推荐密切的临床和横断面影像学监测，并定期重新评估和咨询。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

干预后的随访

一般原则

准则声明 33

临床医生协调对因肾脏肿块进行干预的患者的随访应讨论分期、分级和组织学的影响，包括复发风险和可能的治疗后遗症。经病理证实为良性肾脏肿块的患者应偶尔进行临床评估和实验室检查以了解治疗后遗症，但大多数不需要常规定期成像。（专家意见）

讨论

准则声明 34

治疗恶性肾脏肿块的患者应定期接受病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，以检测转移性扩散和/或局部复发的体征和症状，以及评估可能的治疗后遗症。（临床原理）

讨论

准则声明 35

经治疗的恶性肾脏肿块患者应定期进行实验室检查，包括血清肌酐、eGFR 和尿液分析。其他实验室评估（例如，全血细胞计数、乳酸脱氢酶、肝功能检查、碱性磷酸酶和钙水平）可根据临床医生的判断或在怀疑有晚期疾病时进行。（专家意见）

讨论

准则声明 36

患有进行性肾功能不全或蛋白尿的已治疗肾脏肿块进行随访的患者应转诊至肾内科。（专家意见）

讨论

准则声明 37

接受治疗恶性肾肿块随访的患者只有在出现以下一种或多种情况时才应进行骨扫描：临床症状，如骨痛、碱性磷酸酶升高或提示骨肿瘤的放射学检查结果。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

准则声明 38

对有急性神经系统体征或症状的恶性肾脏肿块进行随访的患者应立即进行脑和/或脊柱的磁共振成像 (MRI) 或计算机断层扫描 (CT) 扫描。（强烈推荐；证据级别：A 级）

讨论

准则声明 39

对于接受治疗的恶性肾脏肿块进行随访的患者，可以根据提示复发或转移扩散的临床症状要求进行额外的部位特异性成像。不应常规进行正电子发射断层扫描 (PET) 扫描，但可以选择性地考虑。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

准则声明 40

应评估发现提示转移性肾恶性肿瘤的患者以确定疾病的程度并转诊至肿瘤内科。对于孤立性或寡转移性疾病的特定患者，应考虑手术切除或消融治疗。（专家意见）

讨论

准则声明 41

发现提示新的肾脏原发性或肾脏恶性肿瘤局部复发的患者应接受转移性评估，包括胸部和腹部影像学检查。如果新的原发或复发孤立于同侧肾脏和/或腹膜后，泌尿科医生应参与决策过程，并可能考虑手术切除或消融治疗。（专家意见）

讨论

术后随访

准则声明 42

临床医生应将因恶性肾脏肿块接受手术（PN 或 RN）的患者分为以下风险组之一进行随访：

如果最终显微镜下手术切缘对癌症呈阳性，则应将风险类别视为至少高出一级，并应提高临床警惕性。（专家意见）

讨论

准则声明 43

因肾脏恶性肿瘤接受手术（PN 或 RN）的患者应根据表 1 进行腹部成像，首选 CT 或 MRI 静脉造影前后。（中等推荐；证据强度：C 级）。2 年后，可根据医生的判断在 LR 和 IR 组中考虑交替进行腹部超声 (US) 与横截面成像。5 年后，知情/共同决策应决定进一步的腹部成像。（专家意见）

讨论

准则声明 44

接受手术（PN 或 RN）治疗肾脏恶性肿瘤的患者应根据表 1 进行胸部成像（LR 和 IR 的胸部 X 线 [CXR]；HR 和 VHR 的首选 CT 胸部）。（中等推荐；证据强度：C级）。5 年后，知情/共享决策讨论应指示进一步的胸部成像，并且可以使用 CXR 代替胸部 CT 进行 HR 和 VHR（专家意见）

讨论

TA后的跟进

准则声明 45

经活检证实为恶性肿瘤或未确诊的消融手术的患者应在 6 个月内进行对比前后腹部横断面成像（如果没有禁忌）。随后的随访应根据 IR 术后方案的建议（表 1）。（专家意见）

讨论

未来发展方向

     推进局部肾癌领域最有希望的途径包括（1）临床试验，（2）协作质量计划，（3）新的诊断/生物标志物，以及（4）改进的技术和系统治疗。其中每一项都需要对持续的临床改进和科学研究做出不懈的承诺。

局部肾癌的管理是一个缺乏随机临床试验（RCT）的领域。提高证据强度将需要对临床试验设计、实施和资助做出更多承诺。尽管我们对这种疾病的性质和管理的理解不断进步，但如果没有足够的参与和支持，我们的治疗范式可能会继续成为艺术而非科学。

与 RCT 相辅相成的是协作质量倡议 (CQI) 的发展。391在 CQI 内，参与的医院和提供者通过临床登记收集、共享和分析数据。CQI 参与者设计并影响改变，以改善复杂、技术含量高的护理领域的结果。392与回顾性单机构或多机构研究相比，CQI 登记可对过程和结果之间的联系进行更稳健的分析；特别是随着技术进步对更敏感和特异性的诊断/生物标志物的补充。科学探究将继续提供有关局部肾脏肿块的生物学基础、固有风险和自然史的基础知识，以便在考虑最佳管理时做出适当的权衡。

评估与诊断

局部肾肿块仍然主要是放射学诊断。肿瘤放射组学、人工智能和分子成像领域有望393提高我们区分肿瘤组织学的能力，394,395级并最终具有预后意义的基因和蛋白质表达。正在研究对电子病历中记录的患者人口统计特征（例如年龄、性别、种族、体重指数、合并症、烟草暴露和其他风险因素）进行更复杂的建模，以将管理选项置于情境化和个性化。最后，应研究活检、血液或尿液中检测到的肿瘤标志物，以改善 RCC 的预后模型。基于基因和蛋白质表达的努力已经确定了多种有希望的标志物，它们有朝一日可能区分恶性和良性肾肿瘤的亚型。396,397最近通过癌症基因组图谱 (TCGA)开展的工作398,399以确定透明细胞 RCC 的基因组标记400乳头状 RCC 401和嫌色细胞 RCC 402在更准确地诊断、预测和监测肾脏肿块方面具有巨大的临床潜力。测量循环肿瘤细胞或液体肿瘤活检以诊断和监测复发和治疗反应的前景可能需要几年时间，但可能会大大改变护理模式。403-406

咨询和基于结果的研究

随着有关局部肾癌治疗变异性的数据的出现，个体医患互动的影响变得更加明显。只有提供高质量的数据，尤其是来自 RCT 的数据，才能提高患者咨询的质量。鉴于我们目前的知识状况，将研究和指南中的信息转化为患者的实用材料并不是一件容易的事。用于知情医疗决策的决策辅助工具的开发正在进行中。407,408适当应用来自大型登记和实施科学的数据来改进护理流程和标准化是一项必须向前推进的重要举措。非常需要提高数据质量，包括改进对肿瘤生物学的评估和管理方案的前瞻性试验，以促进更智能的患者咨询。

管理

支持当前局部肾癌管理指南的文献的一个主要限制是证据水平相对较低。应优先考虑前瞻性比较试验（理想情况下是随机对照试验），比较 AS 与主动干预（TA 或切除），以提供有关肿瘤学和肾功能结果的更高质量数据，并评估每种方法的治疗相关发病率或局限性。随着报告的改进和更广泛的随访，多机构的观察数据将增强对建议的信心，但远不及临床试验所能提供的程度。

根除治疗方式的比较应包括对 PN 与 RN 的前瞻性评估，优先考虑对侧肾脏正常且既往无 CKD/白蛋白尿的患者，目的是评估新的基线功能状态对总生存期、心血管健康和后续治疗的影响纵向基础上的肾脏稳定性。理想情况下，肿瘤潜力增加（cT1b/T2）的肿瘤患者应优先参与此类试验。259,409,410关于保留肾单位的手术，应寻求比较标准 PN 与肿瘤摘除术的相对优点和局限性的改进数据，理想情况下，应通过纳入改进报告和手术切缘标准评估的前瞻性评估。248

在肾脏肿块的管理中正在积极研究多种非切除方法，包括立体定向放射治疗 (SBRT)、HIFU、微波消融 (MWA) 和激光间质热疗 (LITT)。这些方法的作用机制、侵入性、报告的结果和经验各不相同。应系统地谨慎使用它们，目前应考虑对其进行研究。SBRT，也经常被称为立体定向消融放射治疗 (SABR)，已在少数系列报道中报道。SBRT 涉及相对密集的方案（24 至 40 Gy），超过 1 到 5 个部分和高度的空间精度，提供了比手术或传统消融方法侵入性更小的潜力。411尽管取得了令人鼓舞的结果，但由于患者人数少、随访时间短和报告结果的方法不一致，目前的证据主体有限。411因此，目前 SBRT 在局部肾脏肿块的管理中仍处于研究阶段，应主要考虑用于医学上无法手术且不适合既定 TA 方法的患者。应优先考虑通过临床试验进行调查。

同样，HIFU 在治疗肾脏肿块方面仍处于研究阶段，尽管它目前在临床上用于治疗前列腺癌和子宫肌瘤。412 HIFU 依靠使用透镜或聚焦换能器将高频声波传送到组织，通常为 1 至 5 MHz。HIFU 可以以与体外碎石术类似的完全无创方式施用，从而最大限度地降低肿瘤种植、尿外渗或出血的风险。413初步临床研究确定了经皮 HIFU 的可行性；然而，肾肿块的不同区域经常未经治疗，导致不完全消融。414-417

与 RFA 类似，MWA 通过插入目标病灶的柔性探针传递电磁能量。MWA 产生目标温度 (>60° C) 的速度比 RFA 更快，因此，似乎具有作为烧蚀方式的巨大潜力。418 LITT 使用直接插入目标组织的光纤来传送转换为热能的激光。LITT 中最常用的激光类型是钕：钇铝石榴石 (Nd:YAG) 激光。419由于接受治疗的患者数量少且随访时间短，临床调查的结果有限。420,421鉴于涉及 HIFU、MWA 和 LITT 的已发表研究数量有限，并且缺乏长期随访，这些方法在小肾肿块管理中的适当使用仍然不明确。需要更大规模的前瞻性试验来开发和评估最佳使用、风险和发病率。

干预后的随访

提议的肾癌干预后随访指南试图提供一种基于风险的监测和监测方法。目前很少有高质量的研究来帮助制定监测方案，因此专家组的许多建议主要基于专家意见。任何癌症监测方案都是一种平衡行为，包括许多变量，例如不同部位疾病复发的可能性、时间考虑、治疗干预的潜在益处以及这些基于复发检测时间的方式的有效性、诊断和初始干预的改进、患者特征以及监测的负担和成本。随着电子病历和质量与安全举措的加强，跟踪所有患者的结果将变得越来越规范，更可用于研究目的。然后，这些数据还可用于告知正确的顺序、时间、持续时间和随访类型，从而通过最简约的监测改善患者的预后。

使患者随访更加高效和有效的未来研究可能包括以下一种或多种方式：开发循环生物标志物以补充当前可用的成像，开发新的功能成像，进行临床试验以比较当前可用的成像方式，以及临床试验指导成像/随访的频率，类似于在睾丸癌 (MRC TE08) 422、结肠癌 (GILDA) 423和非小细胞肺癌 (IFCT-0302) 中所做的研究。424

概括

总之，改善局部肾肿瘤的管理需要临床医生和相关领域的共同努力，以开发更高质量的证据并促进对每种治疗方法的相对风险和益处的更精确估计。