经皮肾镜取石术(14)：肾盏憩室结石和 PUJ 梗阻结石的 mini-PCNL

肾盏憩室结石和 PUJ 梗阻结石的 mini-PCNL 

在本章中，我们尝试探讨在肾盏憩室结石和 PUJ 梗阻结石的特殊情况下执行 mini-PCNL 的各个实际方面。这两种情况都在处理结石时提出了独特的临床挑战。Mini-PCNL 在这些场景中带来了额外的优势。我们以循序渐进的方式涵盖了该主题，以使讨论更加实用，并涵盖人们在各种情况下可能遇到的技术难题。重点更多地放在对在这些特殊情况下可能面临的障碍的预期以及避免和解决这些障碍的方法上。因此，该主题包含在术前检查和评估部分中，然后依次讨论穿刺、扩张、结石清除和退出策略。随后简要讨论了这些情况下可能出现的独特并发症。我们还研究了当今时代相对不常见的椎管内切开术的实际方面。讨论旨在简短、明快、侧重于实际方面，而不是深入研究理论深度，以保持阅读自由流畅和有趣。我们希望为读者提供他们在肾盏憩室和 PUJO 的这些特殊情况下可能遇到的技术细微差别的总体情况，并让他们更好地准备在接下来的程序中处理这些可能性。讨论旨在简短、明快、侧重于实际方面，而不是深入研究理论深度，以保持阅读自由流畅和有趣。我们希望为读者提供他们在肾盏憩室和 PUJO 的这些特殊情况下可能遇到的技术细微差别的总体情况，并让他们更好地准备在接下来的程序中处理这些可能性。讨论旨在简短、明快、侧重于实际方面，而不是深入研究理论深度，以保持阅读自由流畅和有趣。我们希望为读者提供他们在肾盏憩室和 PUJO 的这些特殊情况下可能遇到的技术细微差别的总体情况，并让他们更好地准备在接下来的程序中处理这些可能性。

肾盏憩室结石的 Mini-PCNL

肾盏憩室是肾盏的外延，其内衬有尿路上皮并由憩室的颈部排出。清除该憩室中的结石提出了特殊的挑战。每一步的谨慎对于这些患者的顺利手术至关重要。

后处理

在这些情况下，对患者进行正确评估以确定肾盂系统的解剖结构至关重要。平扫 CT-KUB 通常是肾结石病的首选检查，但有时会漏诊憩室。肾盏憩室结石患者需要对肾盂系统进行基于对比的描绘，以便更好地发现肾盏憩室。可以选择静脉肾盂造影或对比增强计算机断层扫描（CT-IVU/CT 尿路造影）。图25.1和25.2显示肾盏憩室结石的成像示例。咬合特征将是憩室远离肾盏并通过颈部连接的孤立存在。憩室颈部在术前评估中往往没有清晰地描绘出来。憩室中的结石似乎存在于实质中并远离肾盏。这应该提醒外科医生注意憩室中存在结石，而不是普通的肾盏结石。如果在术前错过了它，那么外科医生将在术中遇到意想不到的惊喜。

图 25.1

左肾下极肾盏憩室结石患者 X 线 KUB 及 CT 平扫影像   

图 25.2 

CT平扫右肾极间区前肾盏憩室结石  

关于憩室的注意事项

当术前检测到结石存在于肾盏憩室中时，可以计划获得有关憩室的最大可能信息。需要注意的憩室的重要方面是：

1. 1.憩室的位置

2. 2.憩室颈部

3. 3.憩室结石

憩室的位置对手术的难度有很大的影响。该位置可以是上极或下极憩室形式的极地，或者它可以在中间区域。还应注意憩室是在盏的前面还是后面。应该彻底了解憩室与盆腔系统的关系。三维计算机断层扫描重建将有助于简化这一点。位置决定了进入憩室的难度级别。例如，在传统的俯卧 mini-PCNL 中，位于肾脏中部和中盏后部的憩室比位于肾内侧下极的憩室更容易进入下盏。 憩室的另一个需要观察的方面是憩室的颈部。大多数情况下，它在术前评估中没有明确定义。唯一能获得的间接信息是脖子的长度。长度可以通过注意憩室到最近的盏的距离来评估。憩室离盏越近，颈部越短。这样可以很容易地切开憩室的颈部以将其引流到花萼中。如果有结石的憩室离盏壁较远，说明颈部较长，切开颈部引流困难。较长的颈部也往往口径较窄，因此术中识别将更具挑战性。较长的颈部在切割和加宽方面也带来了挑战。在与其相邻的厚实质中遇到血管的可能性更高，这可能导致大量出血。      憩室中的结石也必须仔细评估。必须注意石头的大小和密度。结石的大小可能决定了人们可能考虑使用的进入鞘的大小。结石的密度会让人们对选择碎石的能量类型持谨慎态度。通常，憩室结石往往是一堆小的继发性结石，而不是单个结石。如果它们倾向于在憩室中形成水平水平的结石密度或如果存在明显的不均匀结石密度，则可能会在成像中发现这一点。一堆小石头的存在将对所需的术中即兴创作产生影响。

术中注意事项：

处理肾盏憩室结石需要在手术的每一步即兴发挥。为了防止并发症，需要先发制人地应对每个步骤中的挑战。

1. 1.穿刺：

2. 对肾盏憩室结石进行 mini-PCNL 的最大挑战是正确进入憩室。进行适当穿刺的第一步通常是最大的障碍。如果憩室颈部狭窄到无法在逆行肾盂造影 (RGP) 上描绘憩室，则该步骤变得困难。通常，尽管存在血管内渗出和败血症的风险，但使用额外压力可能会成功地获得一点对比。然而，如果憩室在 RGP 上被划定，则该过程将类似于刺穿盏。图25.3显示了左下极肾盏憩室结石的 RGP 示例。如果 RGP 上没有划定憩室，那么下一个选择是考虑结石引导穿刺。这将基于用穿刺针触摸石头的感觉。当憩室结石为单颗结石时，结石引导穿刺效果良好。然而，当憩室结石实际上是一堆小的次生结石而不是单颗结石时，用穿刺针触结石的感觉变得具有挑战性。在这种情况下，人们必须寻找其他迹象来确认憩室内是否存在针尖，例如通过导丝时结石的移动、从针中吸出尿液、注射盐水和观察结石的移动，顺行注射稀释造影剂以勾画憩室，确认在第二轴旋转透视作为三角技术的一部分，使用超声检查穿刺憩室并显示憩室内的针尖。如果由于先前的穿刺尝试而导致腔内有血块，则尿液的抽吸可能没有帮助。在这种情况下，尽管在空腔内，但可能无法吸气。在这种情况下，前向滴注稀释对比剂可能会有所帮助，但如果发生外渗，则存在损害透视图像的高风险。过度的对比将使进一步的尝试极具挑战性。考虑到这些风险，最好使用导丝来寻找确认的迹象，例如随着导丝的石头移动和导丝在憩室内卷曲形成空腔的形状。这可以重复进行，而不会破坏透视中的图像，并且即使腔内存在血凝块也能正常工作。然而，如果之前的多次穿刺尝试都失败了，则导丝可能会倾向于反复采取先前穿刺的错误通道，而不是盘绕在腔内。所有可能的即兴创作的组合将有助于我们通过谈判摆脱困境。如果之前的多次穿刺尝试都失败了，则导丝可能会倾向于反复采取先前穿刺的错误通道，而不是盘绕在腔内。所有可能的即兴创作的组合将有助于我们通过谈判摆脱困境。如果之前的多次穿刺尝试都失败了，则导丝可能会倾向于反复采取先前穿刺的错误通道，而不是盘绕在腔内。所有可能的即兴创作的组合将有助于我们通过谈判摆脱困境。

图 25.3   

RGP 图像显示左下极肾盏憩室结石伴长而窄的憩室颈    

1. 2.扩张：

2.      扩张是棘手的，因为导丝几乎总是盘绕在憩室本身，因此扩张过程中出错的机会更高。由于缺乏稳定性、欠膨胀或切向膨胀，可能会出现过度膨胀。这些将使后续程序变得困难，因为出血会显着损害 mini-PCNL 期间的能见度。由于导丝的不稳定性，扩张过程中的误差较高，导丝只能在憩室中盘绕。由于空间不足，在某些情况下，可以盘绕的电线长度也将是有限的。这会增加扩张过程中导丝滑动的机会。因此，在憩室结石扩张过程中必须格外小心。由于 mini-PCNL 通常遵循单步膨胀，与传统 PCNL 的多步膨胀相比，错误的机会可以最小化。过度谨慎的扩张通常可能是扩张不足的情况，这比激进的过度扩张情况更划算。数字图25.4给出了术前成像和程序的各个步骤的示例。

3. 3.结石清除：

4.     如果憩室包含多颗通常尺寸较小的次生结石，则可以通过 mini-PCNL 的真空吸尘器效果轻松完成清除。如果结石很大并且需要碎石，则必须小心选择所用的能量。气动碎石术可能有损伤实质和将结石碎片挤出到实质和超出实质的风险。如果结石在性质上非常坚硬并且下面的实质厚度不足以提供足够的反支撑，则这种情况会更频繁地发生。位于内侧的憩室，尤其是极地憩室的风险更高。下层实质的损伤和结石碎片的挤压会导致术中结石清除不完全和冲洗液外渗。实质损伤引起的出血会显着掩盖视力，甚至可能不得不提前终止手术。为避免这种情况，最好使用激光能量对憩室结石进行碎石术作为首选能源。

5. 4.退出策略：

6. 在清除石头后，需要确定案件的退出策略。为此有多种选择。最安全的方法是识别憩室颈部并通过它并在憩室颈部放置支架。这将确保尿液顺行引流和肾周收集的可能性最小。憩室颈部的识别可以通过从输尿管导管注入与着色剂（例如稀释的聚维酮碘或亚甲蓝）混合的造影剂并识别颈部的位置来完成。一旦确定了颈部的位置，就可以通过它协商一根导丝。如果颈部太窄而无法通过导线协商，一个人必须考虑在激光的帮助下切割颈部以扩大颈部的口径。为了防止出血，必须小心避免切入实质太深。可以进行多次径向切割以充分加宽颈部，以便将线穿过它。由于介入薄壁组织的厚度较大，颈部的较长长度使得实现该切口更具挑战性。有时颈部可能根本看不到。在这种情况下，必须通过用初始穿刺针穿过憩室壁然后扩张轨道来创建憩室的新漏斗部。在此步骤中，可能会增加出血的机会。一旦创建了新漏斗部，就需要在其上放置一个肾造口管。另一种选择是消融憩室的表面，这样就不会从表面发生尿液外渗。这可以在 mini-PCNL 中的 Laser 帮助下实现。这将显着减少术后肾周尿瘤形成的机会。发现腔的消除可提高无复发率。可在出口处放置一根肾造口管；然而，由于憩室空间不足，其滑脱的可能性很高。在憩室颈部放置支架并消融憩室表面将是退出时的安全措施。发现腔的消除可提高无复发率。可在出口处放置一根肾造口管；然而，由于憩室空间不足，其滑脱的可能性很高。在憩室颈部放置支架并消融憩室表面将是退出时的安全措施。发现腔的消除可提高无复发率。可在出口处放置一根肾造口管；然而，由于憩室空间不足，其滑脱的可能性很高。在憩室颈部放置支架并消融憩室表面将是退出时的安全措施。

图 25.4 

左下极肾盏憩室术前成像、RGP 和 mini-PCNL 的术中步骤  

术后注意事项

憩室结石 mini-PCNL 的术后护理与任何其他病例几乎相同，除非担心肾周围积聚的可能性。必须小心谨慎，尽早拿起它，以避免进一步的并发症。如果憩室的顺行引流不充分且覆盖的实质覆盖物薄，则可能发生尿路瘤。如果在这种情况下，不进行表面消融，则可能会形成尿路瘤，如果没有及早发现，也可能导致瘘管形成。扩张不当造成的实质损伤可导致术后出血，表现为肾周积液。由于与盆腔系统的交流不是很广泛，即使有大的肾周血肿，也可能没有明显的血尿。如果馆藏很大，则必须考虑采取干预措施对其进行相应处理。

Mini-PCNL  与 PUJO

结石和 PUJO 的存在可以以多种方式呈现给我们。情况不同，这需要对这两种疾病进行适当的评估和规划，以便为患者提供全面的护理。

后处理和各种情况

我们遇到结石和PUJO存在的一些情况如下：

1. （a）PUJO 与花萼中的次生石

2. (b)疑似 PUJO 的石头在 PUJ

3. （C）怀疑 PUJO 骨盆膨胀的石头

4. (d)肾盂成形术后残留结石

5. (e)肾盂成形术后复发结石

这些环境的评估原则将与腔内泌尿学原则所规定的相同。对 PUJO 的怀疑应始终通过肾图研究来澄清。在肾盂成形术过程中，可以在取石的同时处理花萼中 PUJO 和次生结石的存在。如果在 PUJ 处出现有可疑 PUJO 撞击的结石，则需要清除结石，然后稍后重新评估 PUJ 排水的充分性。图  25.5  显示了这种棘手情况的一个例子。其他情况将需要类似的结石清除方法和确认 PUJ 充分性。图  25.6  显示了一个左肾结石的例子，肾盂膨胀，怀疑 PUJO。我们需要对结石进行定期检查，唯一需要的额外评估是 PUJ 通畅性。描绘盆腔系统的基于对比的研究也将有助于为 PUJ 的通畅性提供线索。 图 25.5   

普通 CT KUB 显示左侧 PUJ 处有结石撞击。在 PUJ 受到影响的石头总是一个棘手的情况，在没有清除石头的情况下，不可能在保证的情况下排除 PUJO 的存在

图 25.6 

CT KUB 和 RGP 平扫显示左侧肾结石明显继发于疑似左侧 PUJO  

特别注意事项

在进行手术之前，在 PUJO 和结石的设置中需要考虑几个特殊的考虑因素。如果患者有 PUJO 和继发性结石，则需要解决是否在同一位置进行同时清除与结石清除和肾盂成形术的顺序。大多数情况下，我们会尝试在肾盂成形术期间同时清除结石，然而，我们通常最终面临着在术中确认完全清除并在以后处理残留结石的挑战。必须在术前告知患者这种可能性。对于在 PUJ 处清除受阻结石的患者或患有 PUJO 和继发性结石而选择仅清除继发性结石而不选择肾盂成形术的患者，也可能在术后面临困难情况。它具有重要的医学法律意义。如果这些患者没有被明确告知 PUJ 的性质，那么人们可能不得不面对 PUJO 的指责，这是一种从结石清除程序中引起的并发症。

内切切术注意事项

还可以考虑结合内切管切开术。这将有利于同时解决这两个问题。关于内切开术的作用有不同的看法，最初对该手术的热情已经大大减弱。从长期成功的角度来看，原发性肾盂切开术并不是最受青睐的方法。然而，对于先前进行过肾盂成形术且引流方式可疑或明显阻塞的复发性结石，可以考虑进行肾盂切开术。在这些情况下，可以考虑将内切开术作为复发性 PUJO 的一种抢救程序。必须告知患者单次坐内窥镜手术的优势与以后复发的可能性。 mini-PCNL 在进行肾内切开术的设置中提供的优势是可以轻松通过 PUJ 的狭窄口径的小型化仪器。当我们可以通过 PUJ 进行肾镜检查时，进行经皮肾盂切开术会更加舒适。这确保可以以受控方式进行内切开术切口，同时将镜头从输尿管上段缩回肾盂。然而，如果 PUJ 的口径太窄，那么进行肾盂切开术将具有挑战性，因为在所有情况下都可能无法使用传统的肾镜。小型化的仪器在很大程度上解决了这个问题。使用小型化仪器可以更轻松地协商 PUJ。mini-PCNL 的切口必须使用激光能量进行。      进行髓内切开术的原则保持不变。必须选择切口部位。在输尿管上部的外侧、PUJ 的下部和肾盂的下部进行切口。切口必须深入输尿管和骨盆的所有层。图  25.7  显示激光肾盂切开术的步骤。可以通过观察输尿管和肾盂周围的脂肪来确认切口深度是否足够。染料滴注将显示出墙外的自由外渗。放置大口径内切开支架将有助于在缺损上皮化的情况下愈合。支架需要放置足够长的时间来覆盖这个愈合阶段，通常约为 6-12 周。其中一些患者可能还需要重新插入支架。 图 25.7   

使用 mini-PCNL 进行左侧激光髓内切开术用于继发性 PUJO 与结石与传统的肾镜使用相比，由于冲洗液外渗导致的术后并发症预计会更少，因为流速会少得多，外渗量也会相应减少。因此，术后疼痛会相对较小。然而，如果切口不够深，无法在术中显示外渗，则内镜切开术是不完整的。渗出的液体被感染的风险仍然存在。抗生素的充分覆盖和肾盂系统的适当引流对于术后顺利恢复至关重要。

术中注意事项

在承受 PUJO 影响的盆腔系统环境中进行 mini-PCNL 几乎没有挑战。人们必须警惕这样一个事实，即扩张系统不一定是执行 mini-PCNL 的最简单系统。

1. 1.穿刺：

2. 在扩张的肾盂系统中，穿刺本身不会是一个挑战。但是，必须小心不要被扩张的系统冲昏头脑。必须小心确保进入不是通过扩张的肾盂系统中的扁平漏斗部。由于易于操作，进入的肾盏可能不会对扩张的肾盂系统产生重大影响。

3. 2.扩张：

4. 由于肾盂系统扩张，在扩张过程中可能会出现一些问题。由于扩张的盆腔系统的阻力最小并且实质变薄，在扩张过程中导丝可能会弯曲。这种屈曲会使单步扩张难以进入肾盏。在这种情况下，人们可能不得不选择连续的多步扩张。人们可能面临的另一个困难是以前接受过肾盂成形术的病例。肾周平面的纤维化会在扩张过程中产生很大的阻力，并再次使单步扩张变得困难。

5. 3.结石清除：

6. 在 PUJO肾盂系统的 mini-PCNL 期间清除结石的挑战是独一无二的。在 mini-PCNL 中，涡流的真空吸尘器效应会导致严重扩张的盆腔系统对结石清除产生反作用。人们最终可能会努力清除在松散的盆腔系统中不断漂浮的碎片。通过控制冲洗液的流入来保持骨盆半扩张可能会减少骨盆系统的有效尺寸并有助于清除结石。人们可能面临的另一个问题是发现一个大的扩张的骨盆，由于漏斗进入或前一步中的扩张困难，该骨盆充满了大的血块。血块是 mini-PCNL 的最大敌人。清除凝块需要很大的耐心，或者甚至可能不得不考虑将其转换为传统的 PCNL。使用抽吸探头可能有助于清除凝块。除非清除凝块，否则无法有效清除结石。如果凝块没有完全清除并且检查整个盆腔系统的结石清除情况，则留下残留碎片的机会会更高。由于在这组案例中PUJ的引流是谨慎的，因此必须确保结石碎片的清除完成。在这些肾脏中，依靠小残留碎片的自然通道并不是一个理想的提议。在手术中，即使是最少量的“石尘”也必须从盆腔系统中清除。使用抽吸探头可能有助于清除凝块。除非清除凝块，否则无法有效清除结石。如果凝块没有完全清除并且检查整个盆腔系统的结石清除情况，则留下残留碎片的机会会更高。由于在这组案例中PUJ的引流是谨慎的，因此必须确保结石碎片的清除完成。在这些肾脏中，依靠小残留碎片的自然通道并不是一个理想的提议。在手术中，即使是最少量的“石尘”也必须从盆腔系统中清除。使用抽吸探头可能有助于清除凝块。除非清除凝块，否则无法有效清除结石。如果凝块没有完全清除并且检查整个盆腔系统的结石清除情况，则留下残留碎片的机会会更高。由于在这组案例中PUJ的引流是谨慎的，因此必须确保结石碎片的清除完成。在这些肾脏中，依靠小残留碎片的自然通道并不是一个理想的提议。在手术中，即使是最少量的“石尘”也必须从盆腔系统中清除。如果凝块没有完全清除并且检查整个盆腔系统的结石清除情况，则留下残留碎片的机会会更高。由于在这组案例中PUJ的引流是谨慎的，因此必须确保结石碎片的清除完成。在这些肾脏中，依靠小残留碎片的自然通道并不是一个理想的提议。在手术中，即使是最少量的“石尘”也必须从盆腔系统中清除。如果凝块没有完全清除并且检查整个盆腔系统的结石清除情况，则留下残留碎片的机会会更高。由于在这组案例中PUJ的引流是谨慎的，因此必须确保结石碎片的清除完成。在这些肾脏中，依靠小残留碎片的自然通道并不是一个理想的提议。在手术中，即使是最少量的“石尘”也必须从盆腔系统中清除。在这些肾脏中，依靠小残留碎片的自然通道并不是一个理想的提议。在手术中，即使是最少量的“石尘”也必须从盆腔系统中清除。在这些肾脏中，依靠小残留碎片的自然通道并不是一个理想的提议。在手术中，即使是最少量的“石尘”也必须从盆腔系统中清除。

7. 4.退出策略：

8. 在 PUJ 可疑的情况下，退出策略需要与常规案例分开考虑。采用无内胎或完全无内胎策略可能不是最安全的方法。如果 PUJ 不能充分引流，则可能会增加尿道外渗的风险。由于这些患者的 PUJ 受损且可疑，因此在这些病例中选择支架置入术是有意义的。

9. 术后注意事项

在接受 mini-PCNL 并有无管或完全无管出口的 PUJO 患者中，尿外渗的机会可能更高。需要小心避免这种情况，这可能会导致尿瘤形成和感染形成脓肿并伴有脓毒症并发症的风险。术后护理的其他方面与任何常规的 mini-PCNL 类似。