北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之心脏手术麻醉

— 第六节 —

心脏手术麻醉

一、缺血性心脏病麻醉

缺血性心脏病指心肌相对或绝对缺血而引起的心脏病，其中约90％因冠状动脉粥样硬化引起；约10％为其他原因如冠状动脉痉挛、冠状动静脉瘘、冠状动脉瘤、冠状动脉炎等引起。因冠状动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛引起的缺血性心脏病，简称“冠心病”。我国40岁以上人群中的患病率为5％～10％。缺血性心脏病的临床表现类型包括心绞痛、心肌梗死、心源性猝死及充血性心衰。

（一）心脏代谢的特点

1．心脏耗氧量居全身各脏器之首，静息时可达7～9ml／（100g·min），因此在正常情况下，心肌从冠状动脉血流中的氧摄取量高达65％～75％，心肌氧储备量很低。当心肌氧耗量增加时，必须通过扩大冠状动脉管腔，增加冠状动脉血流量才能满足耗氧量增加的需求。

2．冠状动脉的血流量主要依赖于三个因素：冠状动脉管腔的大小、冠状动脉灌注压（体循环舒张压）的高低以及舒张期的时限。正常的冠状动脉具有一定的自主调节功能，当冠状动脉灌注压在60～180mmHg之间时，冠状动脉能够通过自主调节管腔的大小来维持正常的冠状动脉血流量。然而当冠状动脉灌注压低于60mmHg时，冠状动脉的管腔达到最大的舒张状态依然无法满足心肌的氧耗量，患者会出现心肌缺血的表现。但对于冠心病的患者，由于冠状动脉动脉粥样硬化斑块形成、管腔狭窄，冠状动脉失去了自主代偿的功能，冠状动脉狭窄50％～70％为中度狭窄，患者在运动状态下可能出现心肌供血不足的表现，而冠状动脉狭窄70％以上为重度狭窄，患者在静息状态下即可能出现心肌供血不足的表现。冠状动脉循环的另一特点是心脏收缩期由于心肌毛细血管受挤压，冠状动脉循环血流量反而减少，因此冠状动脉的灌注主要发生在心脏舒张期。当心率增快，心脏舒张期缩短时可能发生冠状动脉灌注不足和心肌缺血。

3．冠状动脉氧供的因素包括：冠状动脉狭窄的程度，冠状动脉痉挛，班块破裂血栓形成，心动过速导致心脏舒张期缩短，低氧血症导致冠状动脉含氧量下降，体循环舒张压降低导致冠状动脉灌注压不足，心肌肥厚导致心肌内毛细血管和心肌细胞的比例降低等。

增加心肌耗氧的因素有：

①心率加快；

②心肌收缩力增强；

③心室壁收缩期或舒张期张力增加。

（二）术前评估

对于拟行冠状动脉搭桥手术的患者，除了术前常规脏器功能评估外，还需要通过详细的询问病史、细致的体格检查及实验室检查对患者的心脏情况进行充分的评估。

1．评估冠状动脉粥样硬化的严重程度，特别要注意患者是否存在严重的左冠状动脉动脉主干病变或等位病变，是否存在左冠状动脉前降支近端或三支病变等高危因素。

2．通过临床心功能评估、血管造影术或超声心动图等检查来评估左心室的收缩功能。

临床心功能评估可按照纽约心脏病协会的心功能分级：

I级（体力活动不受限，一般活动无症状）；

II级（一般活动引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；休息时感觉舒适）；

III级（轻活动即感心悸、呼吸困难、心绞痛，休息后缓解）；

IV级（休息时也有症状或心绞痛）。

成人正常左心室射血分数（left ventricularejection fracture，LVEF）为60％±7％。一般认为LVEF＜50％即为心功能下降。心肌梗死患者若无心力衰竭，LVEF多在40％～50％；如果出现症状，LVEF多在25％～40％；如果在休息时也有症状，LVEF可能＜25％。LVEF可通过左心室导管心室造影获得，也可通过超声心动图、核素心脏显像获得。LVEF正常或大于50％时，患者术后发生低心排综合征的危险度低，而LVEF在25％～50％之间的患者具有中等危险度，LVEF低于25％的患者具有高危险度。

3．评估患者是否存在急性冠状动脉综合征、明显的充血性心力衰竭、严重心律失常以及瓣膜疾病等严重影响围术期生存率的因素。存在上述并发症的患者，围术期发生心梗、恶性心律失常、心源性休克等风险很高。

影响手术效果的危险因素如下：

①年龄大于75岁；

②女性，冠状动脉细小，吻合困难，影响通畅率；

③肥胖；

④LVEF＜40％；

⑤左冠状动脉主干狭窄＞90％；

⑥术前为不稳定性心绞痛，心衰；

⑦合并瓣膜病、颈动脉病、高血压、糖尿病、肾及肺疾病；

⑧心肌梗死后7天内手术；

⑨PTCA后急症手术；

⑩再次搭桥手术，或同期施行其他手术。

（三）术前准备

1．冠心病二级预防用药包括降压药、降脂药、控制心率的β受体阻滞剂均口服至手术当日晨，小口水送服；抗血小板药物是否停药及是否使用抗凝治疗需根据患者冠状动脉病变的严重情况和外科医生的要求进行个体化决策；对于病情不稳定继续服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物的患者，术前需备血小板以防因血小板功能不全导致术中止血困难。

2．对于冠心病患者，特别是存在急性冠状动脉综合征的患者，术前应采取各种措施来缓解患者紧张焦虑的情绪，包括精神安慰和镇静镇痛药物的使用；但对于合并心衰或肺部疾病的患者，术前使用镇痛镇静药物时需注意药物的用量，并加强监测。

3．对于存在心力衰竭的患者，术前应采取强心利尿等治疗纠正心衰症状。

4．术前准备过程中需监测并纠正电解质紊乱等情况，尤其需避免低钾血症和低镁血症。

5．营养状况较差的患者需加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症和贫血。

6．对于高血压和糖尿病患者需调整降压药和降糖药的用量，使术前血压血糖控制平稳。

同时麻醉医生应特别关注心电图上的或病史中的异常心律，例如房颤或其他室上性心动过速（可能导致血流动力学不稳定或增加栓塞性神经并发症的发生）、左束支传导阻滞、PR间期延长（可能发展为更进一步的心脏传导阻滞）及完全性心脏阻滞（可能已经安置了起搏器）。应充分了解目前的抗心律失常治疗方法，麻醉前准备好相应的抗心律失常药物。

（四）麻醉要点

1．麻醉监测 

标准的常规监测包括：有创动脉血压监测（通常采用桡动脉）、中心静脉压监测、五导联心电图监测、脉搏血氧饱和度监测、鼻温和肛温监测、术中动脉血气分析、ACT监测等。麻醉深度监测包括BIS和Narcotrend。对于存在肺动脉高压或右心室功能不全的患者可采用肺动脉导管监测，有条件的机构还可采用TEE和PiCCO等检查来监测术中的血流动力学指标，指导术中补液及血管活性药物的使用。同时TEE还能够早期发现心肌缺血的部位和范围，指导外科手术方案，评估心脏瓣膜功能。复杂的神经系统功能监测包括术中脑电图监测、多普勒脑血流图及脑氧监测等，但这些监测手段的使用与神经系统的改善并无直接相关性。

2．麻醉方法及药物的选择 

患者进入手术间后先建立心电图、脉搏氧饱和度、无创袖带血压监测，镇静吸氧，开放1～2条14G的外周静脉通道，并在局麻下建立桡动脉有创监测。对于存在左冠状动脉主干严重病变或心功能不全的患者，需在麻醉诱导前放置主动脉球囊反搏装置。

目前仍没有确切证据证实某一种麻醉药物明显优于其他药物。所以无论采用七氟醚、异氟醚还是以丙泊酚为基础的静脉麻醉，只要血流动力学控制平稳都能够取得满意的麻醉效果。传统的心血管手术主要依赖于大剂量阿片类药物的使用，但大剂量长效阿片类药物的使用使患者术后麻醉苏醒缓慢，拔管延迟，术后并发症和医疗费用明显增加。目前的临床实践已经证实，使用中小剂量阿片类药物能够达到和大剂量阿片类药物相同的血流动力学效果。

3．术中注意事项 

手术开始后外科医生先取大隐静脉，此过程手术疼痛刺激较小，因此麻醉深度不宜过深，否则容易导致严重的心动过缓和低血压。如果同时取乳内动脉，劈胸骨的疼痛刺激较强烈，需达到足够的镇痛和麻醉深度，以避免心动过速和高血压导致心肌缺血。外科医生取乳内动脉时应将手术床升高并稍向左侧倾斜以便于外科医生操作；同时采用小潮气量、高通气频率的方式以减少胸膜膨胀对术野的干扰。

4．体外循环 

体外循环前需要对患者进行肝素化，肝素的剂量通常为3mg／kg，ACT需大于480秒。同时要追加镇痛和肌松药，以弥补体外循环后药物分布容积增大及体外循环机器黏附造成的药物浓度降低。在主动脉插管前，采用TEE评估升主动脉或主动脉弓部有无钙化或游离粥样斑块，并确定它们的具体位置以指导插管的位置。主动脉插管时需适当降低血压，收缩压小于110mmHg，对于动脉粥样硬化严重的患者收缩压甚至要降得更低。在动静脉插管期间，由于容量丢失、心脏受压等因素，患者极易发生严重低血压、恶性心律失常等并发症，麻醉医生应密切关注患者的血流动力学情况，随时提醒外科医生。体外循环开始后停止机械通气，采用静态膨肺的方法减少术后肺不张的发生率；定期检查颈静脉的压力，查看患者的颜面部有无水肿，及时发现由于颈静脉梗阻导致的颜面静脉回流障碍；体外循环期间可以采用单次推注苯二氮草类药物或持续泵注丙泊酚，定期追加阿片类药物和肌松药物来维持麻醉深度。体外循环期间由于药物分布容积扩大、体外循环机器管壁对药物的黏附作用、机体温度降低导致药物代谢减慢等各种因素的影响，麻醉药物的药代动力学无法按照常规方法进行计算，因此术中加强麻醉深度监测对于避免麻醉过浅和术中知晓极为重要。

5．心脏复跳前的准备 

复查动脉血气分析，确保酸碱平衡及电解质在正常范围内，血细胞比容大于20％；肛温恢复至35℃以上；压力换能器重新调零；各种监护仪工作正常；准备好可能用到的各种血管活性药物，比如硝酸甘油、肾上腺素、去甲肾上腺素、胺碘酮等。

6．体外循环停机前注意事项 

复温完全，肛温大于36℃；电解质在正常范围内，血红蛋白在9g／dl以上；TEE检查示心腔内没有大量的气泡；容量基本正常，在使用或者未使用血管活性药物的情况下，心肌收缩力基本良好；无论是起搏心律还是自主心律，要求没有恶性心律失常；血流动力学基本平稳的情况下可以考虑脱离体外循环。体外循环停机后，给予鱼精蛋白拮抗体内的残余肝素。鱼精蛋白和肝素之比约为（0.8～1.0）：1，之后根据ACT的情况决定是否追加鱼精蛋白。

7．体外循环后麻醉管理 

需要避免容量过负荷，避免左心室室壁张力过高导致心肌氧耗量增加；维持冠状动脉灌注压，对于术前存在心功能不全的患者，可能需使用正性肌力药物及缩血管药物来维持血压，部分患者甚至需要主动脉内球囊反搏来维持冠状动脉灌注压；避免过度通气、麻醉过浅等因素导致的冠状动脉痉挛，尤其是对于搭动脉桥的患者需泵注硝酸甘油或钙通道拮抗剂类药物以防冠状动脉痉挛；输注机血时需适当补充鱼精蛋白，但要避免鱼精蛋白过量导致桥血管血栓形成。

8．冠状动脉搭桥手术中外科和技术性缺血并发症

（1）移植物近端或远端吻合不佳；

（2）失误导致冠状动脉后壁切口而形成冠状动脉夹层；

（3）冠状动脉缝闭；

（4）静脉移植物长度不够使血管在心脏充盈时受到牵拉；

（5）静脉移植物过长导致静脉扭结；

（6）静脉移植物血栓形成。

缺血的其他原因包括：

①冠状动脉气体栓塞或粥样斑块碎片栓塞；

②冠状动脉痉挛；

③肺过度充气导致的静脉移植物牵拉或乳内动脉血流阻塞。心脏停搏液的残留、室壁瘤或心包炎可能导致在没有真正缺血的情况下出现ST段抬高。

9.心肌缺血监测 

心电图仍然是监测心肌缺血的标准方法。心脏手术患者使用的监护仪应能够同时查看两个导联的心电图，通常是II导联和V5导联，能同时自动分析ST段者更优。但对于心肌缺血的监测，心电图改变的敏感性低于TEE监测到的局部室壁运动异常。因此，在血管重建手术中可以采用TEE来动态观察心腔半径的缩短和心室壁厚度的增加，用以评价局部心肌是否存在缺血的情况。与其他方法相比，TEE通常可以提供更好的信息，这对脱离体外循环后患者的评估具有十分重要的价值。

（五）术后注意事项

1．保证氧供

（1）维持血压和心脏收缩功能，必要时辅用小剂量血管活性药物。同时保证足够的血容量，使CVP维持在满意的水平。应用小剂量硝酸甘油，防止冠状动脉痉挛，扩张外周血管。

（2）维持血红蛋白浓度，桥血管通畅的患者维持8g／dl即可满足心肌氧摄取率、混合静脉血氧张力及冠状窦氧张力。但对于心功能不全、年龄＞65岁或术后出现并发症导致机体氧耗量增加时，血红蛋白浓度应维持10g／dl或更高。

（3）维持血气及酸碱度正常，充分给氧。积极治疗酸中毒、糖尿病及呼吸功能不全。

2．减少氧耗

（1）保持麻醉苏醒期平稳，避免术后过早减浅麻醉，应用镇静镇痛药以平稳过渡到苏醒期。

（2）预防高血压和心动过速，必要时使用α受体阻滞剂（压宁定）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、钙通道拮抗剂等药物。如果仍出现血压升高，试用小剂量硝普钠，但应注意术后患者对硝普钠较敏感，需慎重掌握剂量。控制心率，避免心动过速导致心肌缺血。

3．早期发现心肌梗死 冠状动脉搭桥患者围术期心肌缺血的发生率为36.9％～55％，其中6.3％～6.9％发生心肌梗死。临床上小范围的心肌梗死往往不易被发现；大范围心肌梗死则可引起低心排综合征或恶性心律失常，其中并发心源性休克者约为15％～20％，病死率高达80％～90％；并发心力衰竭者为20％～40％。早期发现心肌梗死具有重要性，其诊断依据有：

①主诉心绞痛；不明原因的心率增快和血压下降；

②心电图出现ST段及T波改变，或心肌梗死表现；

③心肌肌钙蛋白（cTnI）、CK-MB、肌红蛋白（Myo）有重要的诊断价值。

4．心律失常的防治 

心律失常可加重血流动力学紊乱，使心肌氧耗量增加，氧供减少，易导致心肌及体循环灌注不足。因此术后及时纠正心律失常对于维持患者血流动力学平稳，减少术后并发症极为重要。当患者发生心律失常时，首先要去除心律失常的诱发因素，比如电解质紊乱、酸碱失衡、缺氧、二氧化碳蓄积、疼痛刺激、情绪紧张等。去除诱因后若心律失常仍持续存在，则根据患者心律失常的类型选用合适的抗心律失常药物。搭桥手术后器质性的心律失常通常为室性心律失常，可以选用胺碘酮治疗，先给予负荷剂量150mg在10分钟内缓慢注射，然后以1mg／min速度持续输注6小时，再以0.5mg／min的速度输注18小时进行维持。

5．术后镇痛 

心脏手术后伤口疼痛不仅会增加患者的痛苦，更有可能引起机体一系列的病理生理改变。

例如：

①患者取强迫体位，不敢呼吸，肺通气量下降，导致低氧血症和CO2蓄积；

②患者不能有效咳嗽排痰，易诱发肺不张和肺炎；

③患者焦虑、烦躁、睡眠不佳，可使体内儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇、肾素-血管紧张素系统分泌增多，从而导致高血压、心动过速、心肌耗氧量增加，引起心肌缺血；

④引起交感神经兴奋，使胃肠功能受到抑制，引发腹胀、恶心、尿潴留等。综上所述，对于冠状动脉搭桥手术后的患者施行有效的镇痛具有极重要意义。 

摘自：《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱