卒中的定义

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郁佳楠 卒中大查房

由于对脑血管疾病病理生理学的认识逐渐加深，主要基于临床症状的传统卒中定义不能反映这些新认识，因此美国心脏学会联合卒中学会（AHA/ASA）对卒中定义进行更新，以满足21世纪的发展需要。

随着基础医学、神经病学、影像学的快速发展，人们对卒中的认知进一步加深，使得传统的卒中定义已不能满足当前临床实践、健康评估及研究的需要，因此美国心脏学会联合卒中学会（AHA/ASA）对卒中定义进行更新，相关内容于2013年7月发表在《卒中》（Stroke）上。

卒中是导致残疾及死亡的重要原因之一，其传统定义为：由于血管因素，包括脑梗死、脑内出血（ICH）及蛛网膜下腔出血（SAH），所致急性局灶性中枢神经系统（CNS）损伤引起的神经功能缺损。该定义已被沿用数十年，不能满足当前医学发展的需要，因此AHA/ASA召集相关专家对卒中定义进行更新，最终形成了专家共识，主要内容如下（总结见表1）：

卒中诊断方法

临床诊断

在进行临床诊断期间，需明确以下问题：①疾病是由血管因素还是类卒中疾病（stroke-like mimic）导致；②若由血管因素导致，明确CNS损伤的区域，以及哪支血管为该区域提供血液；③明确发病机制，例如由出血还是缺血导致。

影像学诊断

在对急性卒中进行影像学评估时，应关注以下问题：① CNS损伤是由出血还是缺血导致；②病灶位置、大小、形状及累及范围；③血管病变的类型及严重程度，病灶处的血管病变及脑灌注异常的具体状况；④出血或缺血是否由血液成分异常导致。鉴别卒中与类卒中疾病主要依靠计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）。此外，通过血清生物学标记及神经系统病理学检查也可进行诊断（见图1）。

中枢神经系统梗死定义

中枢神经系统梗死（CNS infarction）是指由缺血导致的脑、脊髓及视网膜细胞死亡，应基于以下证据：

①病理学检查、影像学检查以及其他客观证据，例如因血供异常引起的大脑、脊髓或视网膜发生缺血性损伤；

②在排除其他疾病后，大脑、脊髓或视网膜缺血性损伤症状的持续时间≥24 h或持续至死亡。

注释：CNS梗死包括出血性梗死Ⅰ、Ⅱ型，详见“出血性梗死”章节。

缺血性卒中的定义

缺血性卒中（ischemic stroke）是指因大脑、脊髓或视网膜局部梗死所致神经系统功能障碍发作（脑血管事件定义的鉴别步骤见图2）。

注释：CNS梗死的证据上文已描述。

隐性、无症状卒中或有CNS梗死病史

隐性脑梗死（silent cerebral infarction）的提出是由于人们认识到：在一些患者中，导致神经系统功能异常的缺血性损伤可通过影像学或病理学检查证实，但是这类患者并无卒中或短暂性脑缺血（TIA）病史。

隐性CNS梗死（silent CNS infarction）的定义：影像学检查或神经病理学检查显示存在CNS梗死，但是并未发生过因该病灶导致的急性神经系统功能障碍。制定该定义的目的为，涵盖无意中发现的梗死，并且与大脑缺血的表现相吻合。例如，某些患者在因头痛或创伤而接受MRI检查时，被发现脑部有坏死，则可诊断为隐性CNS梗死（见表2）。

脑出血

尽管出血性卒中不如缺血性卒中或TIA常见，但是对于公众健康也具有显著影响。将脑出血直接归属于卒中是草率的，因为颅脑创伤或其他原因也可导致脑出血。因此，如果脑出血为非创伤性，由血管因素引起，并导致CNS损伤，则将其归类于卒中，主要包括ICH、SAH（动脉瘤性或非动脉瘤性）以及脑室内出血。

脑内出血

ICH的症状并非总是局限性的，并且不具有特异性，在ICH患者中有30%的患者仅以头痛为主要症状。一般情况下，因非动脉性血管畸形导致的ICH预后通常比自发性ICH好。脑室内出血被认为是ICH的一种亚型，其常见于早产儿。

脑内出血的定义：由非创伤性因素导致的局限性脑实质或脑室出血。

注释：脑内出血包括CNS梗死后脑实质出血Ⅰ、Ⅱ型，详见“出血性梗死”章节。

脑内出血所致卒中的定义：由非创伤性因素所致局限性脑实质或脑室出血引起的神经系统功能障碍，并且相关临床体征快速进展。

隐性脑出血（silent cerebral hemorrhage）或微量出血（microbleeds）的定义:影像学检查显示脑实质、蛛网膜下隙或脑室有慢性出血，为非创伤性因素引起，并且无与该病灶有关的急性神经系统功能障碍病史（见表2）。

蛛网膜下腔出血

SAH被定义为卒中是因为其属于由血管因素导致的CNS出血，通常会导致CNS发生永久性损伤。SAH主要是依据影像学检查显示蛛网膜下隙有出血而诊断，并非依据临床特征，该病患者的死亡率约为20%~45%。

蛛网膜下腔出血的定义：血液进入蛛网膜下隙（脊髓的蛛网膜与软脊膜之间或者脑的蛛网膜与软脑膜之间的腔隙）。

蛛网膜下腔出血所致卒中的定义：由于血液进入蛛网膜下隙（脊髓的蛛网膜与软脊膜之间或者脑的蛛网膜与软脑膜之间的腔隙）而导致的头痛和（或）神经系统功能障碍，不是由创伤引起，并且病情进展迅速。

出血性卒中

术语“出血性卒中”意思含糊不清，因为它既然可代表梗死后出血，又可代表原发性ICH或者SAH，所以应废除该术语。更为恰当的分类为，将其分为出血性梗死及脑实质出血。

出血性梗死

出血性梗死的特征是无团块效应（mass effect）。出血性梗死包括2种类型：Ⅰ型，梗死灶边缘有血液瘀斑；Ⅱ型，梗死灶内有血液瘀斑，但无占位效应（space-occupying effect）。出血性梗死与非出血性梗死的临床症状相似，并且对其治疗通常依据典型卒中的治疗建议，因此被认为属于CNS梗死。

脑实质出血

脑实质出血也包括2种类型：Ⅰ型，出血面积≤30%梗死面积，仅有轻微占位效应；Ⅱ型，出血面积>30%梗死面积，有或无显著的占位效应。脑实质出血会出现占位效应，并且可能需要停止抗血栓治疗，给予积极降压治疗和（或）预防脑水肿治疗，这些治疗与脑梗死的治疗建议相差甚远，而与ICH的治疗建议相符，因此应将脑实质出血归类于ICH。

脑静脉血栓

脑静脉血栓（CVT）可累及颅内静脉窦，以及流入颅内静脉窦的深静脉系统和皮质静脉（cortical vein）。在CVT的临床症状中，有许多符合卒中的定义，例如由于血管因素导致脑实质损伤，从而引起神经系统功能缺陷。然而有些CVT的临床症状并不符合卒中的定义，例如短暂血管源性水肿、无症状的静脉窦阻塞（影像学检查示无出血或梗死）、单纯性颅内高压。

脑静脉血栓所致卒中的定义：由于脑静脉栓塞导致的脑、脊髓、视网膜出血或梗死。由可逆性水肿引起的症状或体征（不伴有梗死或出血）不能归类于卒中。

AHA/ASA对卒中的新定义扩大了卒中的范围，将ICH及SAH包括在内。该新定义对以后的临床实践、研究及公众健康会产生一定影响，有利于神经病学的发展。