心律失常丨传导阻滞患者的麻醉管理

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1、定义：

心脏传导阻滞是由解剖或机能失常造成的永久性或暂时性冲动传导障碍，可发生于心脏传导系统的任何水平。根据2018年美国心脏病学会(ACC) 、美国心脏协会(AHA)和美国心律学会(HRS)联合发布《2018ACC/AHA/HＲS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》，重新定义HＲ低于50次/min为心动过缓。

（1）一度房室阻滞

（2）二度房室阻滞

（3）三度房室阻滞

激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支。

• 右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。

• 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。

• 分为不完全性（QRS波<0.12sec）和完全性（QRS波＞0.12sec）束支传导阻滞。

2、术前评估及治疗

• 完全性左束支阻滞

通常是严重心脏病如高血压、冠心病、主动脉瓣疾病或心肌病的标志，术前需要明确并对相关疾病进行积极治疗

• 术前起搏器置入

a.可疑病窦综合征、Ⅱ度房室传导阻滞伴血流动力学障碍、Ⅲ度房室传导阻滞者应当置入;

b.完全性左束支阻滞合并 I 度房室传导阻滞者;

c.单支阻滞无论如何，只要心率在正常范围，且无血流动力学变化，应积极纠正原发病，暂不处理。一旦出现双束支、三分支传导阻滞时，要考虑安装临时起搏器;

• 麻醉相关风险

目前尚无证据表明全身麻醉或区域阻滞麻醉会增加预先存在的双束支传导阻滞的患者发展为Ⅲ度房室传导阻滞的风险，但需要注意术中及术后可能发展为高度房室传导阻滞者需要积极预防及处理。

3、麻醉管理

对于合并传导阻滞患者，麻醉及术中用药要充分考虑到对心率的影响，注意防止加重已有的心动过缓或传导阻滞。麻醉前准备阿托品、山莨菪碱、异丙肾上腺素及多巴胺等;

完全性左束支阻滞尽可能避免放置漂浮导管，置入中心静脉管时注意深度，禁止触碰到右房;

降低心率作用的麻醉药物如瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪定等，应用时谨慎;

对于未放置起搏器的高度房室传导阻滞的患者，术中阿托品可能无效，需要采用异丙肾上腺素提升心率，异丙肾上腺素的应用从小剂量开始，防止心率骤增及血压下降。