良性前列腺疾病的成像

Imaging of Benign Prostatic Conditions

Cite this chapter

Porter, K.K., Rais-Bahrami, S. (2021). Imaging of Benign Prostatic Conditions. In: Rastinehad, A.R., Siegel, D.N., Wood, B.J., McClure, T. (eds) Interventional Urology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-73565-4_6

良性前列腺疾病的成像

前列腺的良性疾病包括具有许多病因的一系列病理，包括先天性发育、衰老和感染。使用不同的成像方式对前列腺的非恶性疾病进行成像。前列腺成像可用于检测和跟踪前列腺异常、调查可能由前列腺疾病引起的症状、选择治疗方案以及进行手术干预的图像指导。在本章中，我们将讨论前列腺良性病变的表现、病因和诊断。虽然经直肠超声检查是大多数前列腺疾病的标准成像方式，但计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 的进步，特别是对于前列腺癌的调查.

良性前列腺增生症

良性前列腺增生（BPH）是一种病理过程，其特征是前列腺的尿道周移行区非恶性增大。由于细胞凋亡和细胞增殖之间的不平衡，BPH 涉及前列腺基质和上皮细胞数量的净增加 [   1   ]。BPH 可导致尿道收缩和随后的尿流阻塞，导致逼尿肌功能障碍。BPH 是老年男性下尿路症状 (LUTS) 的最常见原因，包括尿频、尿急、夜尿和排尿困难。BPH 的患病率随着年龄的增长而增加。在美国，BPH 影响大约 70% 的 60-69 岁男性、80% 的 70 岁及以上男性以及几乎 90% 的 90 岁男性 [   2   ,  3   ]。尽管继发于 BPH 的 LUTS 很少危及生命，但 LUTS 和 BPH 对老年男性生活质量的影响是显着的，不应被低估。在前列腺大于 30 mL 和严重 LUTS 的男性中，BPH 可导致严重并发症，包括急性尿潴留、需要导尿、肾积水和急性肾损伤 [   4   ]。

在许多关于 BPH 相关 LUTS 对生活质量影响的基于人群的研究中，寻求治疗的最重要动机是 LUTS 的严重程度和对生活质量的麻烦影响程度。2010 年美国泌尿外科协会 (AUA) BPH 指南建议，评估 LUTS 患者的第一步是病史和重点体格检查，包括直肠指诊和神经系统检查 [   5  ]。目的是确定这些症状是由 BPH 引起的，并确定可能导致治疗复杂化的排尿功能障碍或合并症的其他原因，例如糖尿病、原发性神经系统疾病、尿道狭窄等。实验室评估包括通过试纸测试和显微镜检查进行的尿液分析筛查尿路感染、血尿和葡萄糖。国际前列腺症状评分 (IPSS) 的七个症状问题用于量化症状严重程度、监测治疗反应和检测症状进展。

不推荐在 LUTS ] 的初始评估中进行射线照相研究。然而，它们是有用的辅助测试，可用于确定中度至重度 LUTS 男性的适当治疗方法。前列腺大小会影响适当药物治疗的选择。BPH/LUTS 通常用两类药物治疗，α-肾上腺素能受体阻滞剂和 5-α 还原酶抑制剂 (5-ARI)，或手术干预。α-肾上腺素能受体阻滞剂，如多沙唑嗪和坦索罗辛，通过降低膀胱颈、前列腺和尿道的平滑肌张力来快速缓解症状 [   6   ]。5-ARI，包括非那雄胺和度他雄胺，是针对潜在疾病过程以减小前列腺大小的抗雄激素药物 [   6  ]。前列腺较大的患者可能从 5-ARI 中获益更多，而那些有下尿路症状和前列腺小于 30 mL 的患者可能仅从 α-肾上腺素能受体阻滞剂中获益。在考虑手术选择时，了解前列腺体积和影像学配置可以帮助临床医生选择微创手术、经尿道前列腺切除术或开放式前列腺切除术。根据欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南，前列腺体积大于 80-100 mL 的患者应进行开放手术，而前列腺体积小于 30 mL 的患者也可进行经尿道前列腺切开术 (TUIP)。  7   ]。  经尿道前列腺切除术（TURP）将是前列腺体积在 30 至 80 mL 之间的首选治疗方法。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍此外，通过增加内窥镜技术，包括激光汽化、激光剜除术、尿道提拉术或前列腺叶固定程序（UroLift®；NeoTract，Pleasanton，CA，USA），了解前列腺体积和形状对于程序规划至关重要。此外，随着前列腺动脉栓塞术作为一种血管内技术治疗症状性 BPH 的发展和传播，要么不适合手术切除，要么体积太大而无法使用传统的内窥镜泌尿系统腺瘤减容方法，用于前列腺体积评估的成像以及定义 喂养动脉供应在程序前为治疗计划提供了路线图。由于所有治疗都受益于准确估计腺体体积和评估膀胱内正中叶的存在，影像学构成了有症状 BPH 男性管理决策的重要指南。  ‍

经腹超声

历史上，经腹前列腺超声已被用于估计前列腺的大小和形态，例如中叶的缺失或存在。经腹超声 (TAUS) 需要将探头倾斜到耻骨下方。首先评估横向平面以测量前列腺的高度和宽度。然后将换能器旋转到矢状面以测量前列腺尿道的长度，从膀胱颈到前列腺的顶点。也可以在正中矢状面上评估中叶的存在和膀胱内前列腺突出 (IPP) 的程度。IPP 严重程度采用 3 级评分标准：1 级，小于 5 毫米；2 级，5-10 毫米；和 3 级，超过 10 毫米 [   8   ,   9  ]。已经表明，IPP 与膀胱出口梗阻 (BOO) 和逼尿肌功能障碍的尿动力学发现密切相关 [   8   ,   9   ,   10   ]。3 级 IPP 对膀胱出口梗阻的阳性预测值 (PPV) 高达 94%，阴性预测值 (NPV) 为 79% [   8   ]。也可以评估 BPH 和相关 BOO 严重程度的其他替代预测因子，例如排尿后残余尿 (PVR)、膀胱壁厚度和膀胱壁小梁。

由于其在前列腺及其周围组织的详细成像方面的固有局限性，TAUS 已被证明严重高估了前列腺腺瘤。Stravodimos 及其同事发现 TAUS 将 32.5% 的腺体体积错误分类为超过 80 mL，并导致 25 名患者进行了不必要的开放手术 [   11   ]。尽管 TAUS 在评估 IPP 和 BOO 方面是一种无创且有用的成像方式，但在识别患者进行手术干预方面并不可靠。

经直肠超声 (TRUS)

自 1968 年 Watanabe 及其同事 [   12   ] 首次描述前列腺的经直肠超声 (TRUS) 以来，TRUS 技术已成为评估合适患者治疗 BPH 的标准一线放射照相方式。手持式 TRUS 需要压缩前列腺，以确保探头和前列腺之间有足够的声学耦合。在某种程度上，这可以通过自动步进设备来避免，该设备在同一平面上以逐步增量推进探头。然而，前列腺变形的程度高度依赖于操作者。实际上，TRUS 的一个主要问题是其观察者内的高变异性，估计为前列腺总体积的 -21 至 +30% 和过渡区体积的 -18 至 +18%  ]。

TRUS 估计前列腺体积的另一个挑战是它假设前列腺具有规则的椭圆体形状。椭圆体模型是计算前列腺体积的原始和事实上的标准方法，使用公式长 × 宽 × 高 × π/6 [   14   ]。然而，前列腺的高度可变的形状（在大多数男性中通常不是规则的形状）导致个别病例的体积变化很大或异常估计，这未反映在 Pearson 系数得分中。此外，这些偏心的体积很难在串行成像中重现。因此，TRUS 已被证明低估了大于 50 mL 的前列腺体积，而高估了小于 30 mL 的前列腺体积 [   15  ]。尽管存在局限性，但由于其可用性、可承受的成本和时间效率，目前临床实践中首选 TRUS 方法进行前列腺体积评估  。

磁共振成像 (MRI)

与 TRUS 相比，MRI 已被证明在前列腺成像中更可靠，特别是在描绘带状解剖结构时。TRUS 需要压缩前列腺以确保足够的成像，这高度依赖于操作者。此外，MRI 可以更准确地区分和分割过渡区和外围区[ 17、18  ]  。轴向 T2W 图像用于前列腺体积测量（图6.1）。前列腺的移行区特征性地可通过一薄带纤维肌肉组织（假包膜）来识别，其在 T2 加权 MRI 上的信号强度较低，并界定了移行区和外周区之间的边界。

图 6.1

轴向 T2 加权小视野图像显示前列腺明显扩大、膀胱内和正中叶    

Turkbey 及其同事用人类根治性前列腺切除术标本的重量验证了 3.0-Tesla MRI 衍生的总前列腺体积。Pearson 相关系数显示前列腺切除术标本体积和前列腺体积估计值之间存在强正相关，这些估计来自手动分割 ( R = 0.89–0.91, p < 0.0001) 和自动分割 ( R = 0.88–0.91, p < 0.0001) [   19   ]。

计算机断层扫描 (CT)

MRI 和经直肠超声是前列腺成像的优越方法；然而，鉴于 CT 扫描的频率（图  6.2  ），了解包括前列腺在内的盆腔解剖结构非常重要。成像方式之间存在差异。Hoffelt 等人的一项研究。比较 CT 扫描和 TRUS 之间的前列腺体积发现，CT 扫描始终高估前列腺体积高达 50% [   20  ]。这往往在 BPH 中发挥较小的作用，但它在前列腺癌中很重要，因为可能会使用不必要的较大剂量的有毒辐射。相反，另一项比较 CT 与 TRUS 前列腺体积估计的研究发现，这两项成像研究之间存在密切相关性。这项特别的研究侧重于近距离放射治疗植入物，他们确定如果 CT 图像得到适当解释，CT 在测量前列腺体积方面与 TRUS 相当 [   21   ]。  Fiorino 及其同事表明，审查相同 CT 扫描的同一位医生在评估前列腺轮廓 [ 22   ] 时存在大于 1 毫米的差异，这强调了读取器内的变异性。

图 6.2

非增强 CT 扫描，轴向切面显示前列腺肥大    

前列腺炎

前列腺炎是指前列腺的炎症。当来自尿道或膀胱的细菌进入前列腺时，就会发生感染。据报道，美国每年约有 200 万次前列腺炎门诊就诊，占所有泌尿外科就诊人数的 8% 和所有初级保健就诊人数的 1%  。

美国国立卫生研究院（NIH）将前列腺炎分为四类：急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）和无症状炎症性前列腺炎。急性细菌性前列腺炎表现为排尿困难、尿频和其他尿路感染症状。大肠杆菌是最常见的致病病原体。全身感染的迹象与前列腺感染有关，包括发烧、不适和全身疼痛。急性细菌性前列腺炎的治疗针对革兰氏阴性肠道细菌。在等待尿培养敏感性时，甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类药物和氨苄青霉素都是合理的选择，应持续 1 个月。此外，α-肾上腺素能阻滞剂可用于帮助减少梗阻和尿反流。很少，前列腺炎需要手术，这通常出现在前列腺脓肿的情况下。慢性细菌性前列腺炎见于反复尿路感染的患者，最常见的是大肠杆菌. 患者会出现排尿困难和骨盆或腰痛。在有症状的菌尿期间可以看到阳性尿培养。慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征 (CP/CPPS) 是最常见的类型。已经尝试了许多医学疗法，但最终的治疗方法仍然未知。这种亚型的患者抱怨 LUTS 和盆腔疼痛。需要考虑的治疗包括抗炎药、α-肾上腺素能阻滞剂和激素疗法。Kong 等人最近的一项研究。评估了磷酸二酯酶抑制剂，特别是米地那非与左氧氟沙星联合使用的情况。接受米地那非组注意到 LUTS 有所改善；然而，疼痛没有改变 [   25  ]。CP/CPPS 进一步分为炎症性和非炎症性。非炎症性慢性盆腔疼痛综合征的特点是前列腺液中没有白细胞，也没有前列腺细菌感染。炎症性 CP/CPPS 也称为非细菌性前列腺炎，定义为前列腺液中有白细胞，但没有活动性前列腺感染。病因可能与尿液回流到前列腺引起刺激性前列腺炎有关。在其他泌尿生殖系统疾病的检查过程中，如前列腺活检后，可以看到无症状的炎症性前列腺炎。一个常见的发现是精液中大量的白细胞  。肉芽肿性前列腺炎不包括在 NIH 分类中，见于卡介苗 (BCG) 膀胱内治疗膀胱癌和结核病后。

经直肠超声

由于诊断是临床的，因此一般不使用经直肠超声诊断前列腺炎；但是，如果临床怀疑前列腺脓肿，则应考虑 TRUS。一项涉及 45 名临床诊断为急性细菌性前列腺炎的男性在入院时和抗生素治疗后 1 个月接受 TRUS 的研究表明，前列腺体积平均从 40.5 mL (sd: 17.9) 减少到 24.3 mL (sd: 10.5) [   27  ]。Doble 和 Carter 在 1989 年的一篇文章中描述了 TRUS 的几个迹象，这些迹象与前列腺炎的诊断高度相关。这些包括高密度和中程回声、回声区、包膜不规则和增厚、射精管回声和尿道周围区域不规则。还注意到了它们的组织病理学意义。Corpora amylacea 被看作是高密度的回声。中频回声代表炎症和/或纤维化。回声区表明炎症。中高密度回波的特异性分别为 51.9% 和 40.7%。回声区、包膜不规则和增厚、射精管回声和尿道周围区不规则的敏感性范围为 30.8% 至 62.3% [   28   ]。

一项比较 TRUS 在评估患有慢性盆腔疼痛综合征和慢性前列腺炎的男性中的发现的研究显示，在患有慢性前列腺炎的男性中，前列腺钙化和单侧精囊腺改变的累积具有统计学意义。在慢性盆腔疼痛综合征患者中，22% 有前列腺钙化，11% 有单侧精囊腺改变 [   29   ]。

彩色多普勒 TRUS 已被证明可用于监测急性细菌性前列腺炎对治疗的反应。一项涉及 25 名接受急性细菌性前列腺炎治疗的患者的研究在 1 周、6 周、3 个月和 6 个月的随访中进行了彩色多普勒和 TRUS。患者在超声随访 6 周时完成了抗生素治疗。23 名患者在 1 周时有血液流向整个前列腺包膜，只有 2 名患者在 6 个月时有血液流向整个前列腺包膜。根据作者的量化系统，还注意到同一研究中的患者在实质内的血流数量和分布方面总体下降。他们使用多普勒斑点量表来计算实质中的血流斑点，并注意到从 1 周 TRUS 的平均 23.2 (sd: 11.1) 斑点减少到 7。  30   ]。

核磁共振

MRI 在前列腺癌的主动监测中的应用导致对先前接受膀胱内卡介苗治疗膀胱癌的患者诱发的肉芽肿性前列腺炎进行更多成像（图  6.3  ）。肉芽肿性前列腺炎与前列腺癌相似，在 T2W 图像上可能表现为一种新的低信号病变，弥散受限。在 Logan 等人 报道的一个案例中观察到了这一点。关于接受多参数前列腺 MRI 进行主动监测的患者。这些良性病变可能会促使更早进行前列腺活检 [   31   ]。Nagel 及其同事能够证明，弥散加权 MRI 可以显示前列腺炎和前列腺癌在外周区和过渡区的差异 [   32   ]。

图 6.3

( a ) 轴向 T2 加权 MR 图像显示周围区域的弥漫性低信号。( b)右后内侧腺外周区 ADC 上的局灶性低信号病变与相应的( c ) 高 b 值 DWI 上的高信号，怀疑有临床意义的前列腺癌。然而，在病理学上，这种病变与肉芽肿性前列腺炎一致    

前列腺脓肿

当接受细菌性前列腺炎治疗的患者抗生素治疗未能改善时，应怀疑前列腺脓肿，尽管不常见。大肠杆菌是最常见的致病微生物，通常是由受感染的尿液回流到前列腺引起的。此外，通常继发于金黄色葡萄球菌的血行播散和前列腺手术后的直接接种可导致前列腺脓肿的形成。患者可能出现 LUTS、会阴痛、发热、寒战、腰痛，甚至败血症 [   33  ]。直肠指检可以发现前列腺区域的波动，但并不总是很明显。免疫抑制和不受控制的糖尿病使患者的风险增加。管理是抗生素治疗和脓肿引流。手术干预包括经尿道开顶和切除、会阴切开引流和经皮引流。初始治疗后可能会复发前列腺脓肿，因此建议重复成像以确认脓肿消退。这通常使用 TRUS 完成；然而，CT 和 MRI 是可行的选择 [   33   ]。

经直肠超声

经直肠超声是前列腺脓肿的首选诊断研究。不同大小的低回声区域可能很多，是常见的发现。这些区域通常位于过渡区，会扭曲腺体的正常解剖结构  ]。Oliveira 等人进行的一项涉及 9 名患者的小型回顾性研究。发现所有接受 TRUS 的患者都有上述发现 [   34   ]。

电脑断层扫描

CT 扫描是诊断和追踪前列腺脓肿的另一种有用方法（图  6.4a、b  ）。一项小型前瞻性研究跟踪了 7 名疑似前列腺炎患者。其中 5 名患者单独进行了 CT 扫描，并在给予 IV 对比剂后在 CT 上显示出均匀的低衰减区域。其中两名患者表现出脓肿周围的边缘增强。CT 扫描已被证明可用于诊断和跟踪脓肿的消退。CT 和 TRUS 都可以显示分隔；然而，CT 允许评估相邻组织结构 [   35   ]。

图 6.4

( a ) 增强 CT 扫描，在前列腺右前部有一个 1.3 × 1.2 cm 低密度灶的轴向切面，增强提示前列腺液积聚可能形成脓肿。( b ) 增强 CT 扫描，几天后同一患者的轴向切面显示尺寸轻度减小 0.7 × 0.5 cm    

核磁共振

MRI 将在 T1 上显示低信号，在 T2 上显示高信号并伴有周边增强 [   36   ]（图  6.5a、b  和  6.6ad  ）。辛格等人。评估了在两名前列腺脓肿患者中使用弥散加权成像 (DWI) 的情况。DWI 评估水分子的扩散并计算正常和病理前列腺之间的表观扩散系数 (ADC)。他们证明，与正常外周区前列腺组织和恶性前列腺组织相比，前列腺脓肿中的平均 ADC 水平较低。受限扩散区域代表 T2 成像异常区域  。

图 6.5

( a ) 疑似前列腺脓肿和前列腺肥大患者的 MR T2 轴向切面。前列腺内尿道周围高 T2 信号提示液体。( b ) 疑似前列腺脓肿和前列腺肥大的同一患者的 MR T1 轴向切面。前列腺内尿道周围脓肿集合在 T1 上表现为低信号    

图 6.6

( a ) 患者的轴向 MR T1 加权增强后图像，患者有大的外周增强、多房性前列腺脓肿和扩大的前列腺。( b ) 冠状 T1 加权增强后 MR 图像显示，与这种多房性前列腺脓肿相关的炎症延伸至右侧精囊，并对膀胱产生占位效应。( c ) 该 ADC 图上多房性前列腺脓肿的 ADC 计算值较低。( d ) 脓肿内的高 b 值 DWI 有相应的高信号，与脓性物质相关的扩散受限一致。    

前列腺囊肿

前列腺中可能存在多种囊肿，根据它们的起源和大小，可以是无症状的或有症状的。前列腺囊肿的总体患病率尚不清楚，但研究表明，多达 8% 的无症状患者存在内侧囊肿。另一项小型研究发现，150 名不育男性中有 11% 患有前列腺囊 (PU) 囊肿，而 30 名可育男性中未发现囊肿。前列腺囊肿可分为前列腺内和前列腺周围。治疗通常只针对可能与尿路梗阻、不孕症、感染或不适有关的囊肿。前列腺囊肿的分类基于其解剖位置，包括中线囊肿、旁正中囊肿、外侧囊肿和前列腺周围囊肿  。

加洛西等人提出了一种基于临床和病理特征的前列腺囊肿新分类。他们进一步描述了基于成像的囊性病变的外观。以前的分类基于临床环境的囊肿，包括 LUTS、肿瘤学、不孕症和传染病 [   37   ]。他们将囊肿分为 6 类，依次确定为 1 到 6 型：孤立的内侧囊肿、射精管囊肿、实质囊肿、复杂性囊肿（出血性或感染性）、囊性肿瘤和寄生虫性囊肿  。

中线囊肿包括 PU 囊肿和苗勒氏管囊肿。苗勒管囊肿起源于苗勒管的残余物，而 PU 囊肿来自前列腺囊的扩张。这些术语有时可以互换使用；然而，大多数文献将它们归类为不同的实体。中线囊肿位于精囊之间的精囊上方。Müllerian 囊肿和 PU 囊肿在影像学上可能难以区分，但在影像学上存在差异以区分它们。鉴于苗勒管在胚胎学期间和沿苗勒管路径的任何位置的解剖位置，苗勒管囊肿可以起源于中线的外侧。鉴于前列腺椭圆囊的解剖位置，PU 囊肿应精确位于中线。除了解剖位置，PU 囊肿与后尿道相通。在苗勒管囊肿中未见此特征。苗勒管囊肿往往较大并且发生在生命的后期，而 PU 囊肿发生在生命的前 20 年。最后，PU 囊肿与泌尿生殖系统异常有关，而苗勒管囊肿是孤立的实体。Galosi 还发现儿童的 PU 增大，这不是真正的囊肿，并且与缺少 verumontanum 和通向尿道的宽开口有关。扩大的 PU 是具有鳞状上皮的管状结构。一项涉及 65 名苗勒管囊肿患者的研究评估了检查和管理。65 例患者中，27 例接受了侵入性手术，其中 9 例经会阴或经直肠穿刺，12 例内镜下切除椭圆囊口，6 例大型有袋动物化。  Halpern 和 Hirsch 讨论了一名 35 岁男性不育症患者发现苗勒管囊肿的病例报告。TRUS用于引导经尿道激光切开囊性梗阻。切口后，TRUS 证实囊性减压  。

射精管囊肿是旁正中囊肿，可以是先天性的，也可以是由于射精管阻塞而获得的。当存在前列腺结石或 PU 囊肿时，可以看到获得性射精管囊肿的证据。这些囊肿在吸入时含有精子或果糖  。

在 50 岁和 60 岁的 BPH 患者中，随着年龄的增长，获得性前列腺潴留囊肿的频率增加。它们是由于前列腺小管阻塞导致腺泡上游囊性扩张。抽吸时，没有精子。伴有囊性变性的 BPH 是前列腺最常见的囊性病变，位于前列腺的过渡区 [   40   ]。它们可以在增生结节内看到，并含有结石和白色或出血性液体。白色液体是淀粉体，出血是由于前列腺结节的坏死或梗塞  。

其他囊性病变包括囊腺瘤，这是一种良性囊性肿瘤，可能与 LUTS、疼痛或尿潴留有关。它们是非侵入性的，在组织学上表现为单层立方细胞和基底周细胞。空洞性前列腺炎是静态渗出物阻塞前列腺导管和腺泡，导致隔膜减弱的结果。隔膜退化在前列腺中形成空腔。在这一人群中通常存在频繁的泌尿生殖系统感染  。

TRUS/CT

TRUS 是前列腺和前列腺周围囊肿的主要诊断成像工具（图  6.7a、b  ）。大多数这些病变往往是在前列腺活检超声期间偶然发现的。囊性病变在影像学上可能是简单的或复杂的，在超声检查中表现为低回声。病变可能有分隔、钙化或壁增厚。苗勒管囊肿表现为尿道后方中线或中线外侧无回声囊性病变，可延伸至前列腺基部上方。射精管囊肿最好在矢状面上看到，并且在中线的外侧略显低回声 [   40   ]。

图 6.7

( a ) 经腹超声在横切面偶然发现与前列腺相关的 1.9 × 1.7 × 2.1 cm 无回声囊性病变。( b ) 同一个偶发前列腺囊肿在纵向平面    

在增强 CT 扫描中，囊肿将表现为前列腺内的非增强低密度结构（图  6.8a、b  ）。

图 6.8

( a ) 冠状切片的增强 CT 扫描显示偶然发现前列腺中央方面的圆形低密度病变向上延伸，可能是一个椭圆囊囊肿。( b ) 轴向切面相同的椭圆囊囊肿    

核磁共振

随着在癌症检查过程中越来越多地使用 MRI 进行靶向前列腺活检，确定前列腺囊肿变得更加容易。在 MR 成像中，由于其高信号，前列腺囊肿在 T2 加权成像中很容易识别 [   41  ]。麦克德莫特等人。描述前列腺囊肿的特征性 MR 成像特征，使用 1.5-T 扫描仪，患者处于仰卧位，如在轴向、矢状和冠状 T1/2 加权图像上所见。他们描述了特征性的梨形 PU 囊肿，由于没有精子的稻草色液体，在 T2 加权成像上会发出高信号。另一个决定性特征是 PU 囊肿保留在前列腺边界，而苗勒管囊肿扩大时可以延伸到前列腺上方。由于棕色无精子液体，苗勒管囊肿在 T2 加权成像中也具有高信号。在 T1 加权成像上，正在出血的苗勒管囊肿会出现高信号，这通常与水泡后结石有关。射精管囊肿在 T2 加权图像上表现为高信号，可能与低信号结石有关。前列腺潴留囊肿在腺体的任何区域都表现为圆形、壁光滑的单房囊肿（图 1）。  6.9a，b   )。囊性 BPH 位于前列腺的过渡区；然而，由于扩大的过渡区压缩了外围区，它们可能出现在外围区。在 MR T2 加权成像上，病变表现为高强度。

图 6.9

( a ) 轴位和 ( b ) 冠状位 T2 加权 MR 图像显示圆形 T2 高信号中线囊肿与前列腺囊肿一致    

如前所述，手术治疗仅适用于有下尿路症状的患者，包括抽吸和减压以缓解梗阻或刺激。已经报道了不同的治疗方法；但是，治疗应针对患者进行个体化。

Wolffian(沃尔夫管道)异常

男性和女性的泌尿生殖道形成是一个复杂的过程，两性最初都有两对生殖管：中肾管（Wolffian）和副中肾管（Müllerian）。在男性中，沃尔夫管持续存在，成熟为男性内生殖道。男性的苗勒管通常在形成前列腺囊后逐渐内卷，并且可能会出现睾丸阑尾和罕见的苗勒管囊肿，如上文详述。对男性泌尿生殖系统胚胎发育的基本了解有助于准确识别和表征这些异常。

男性内生殖器和泌尿收集系统共享一个共同的胚胎起源：中肾（沃尔夫）管。输尿管芽起自尾中肾管，向背颅延伸，与后肾胚芽接触，形成输尿管和肾集合系统。中肾管也在雄激素刺激下发育到膀胱三角区、膀胱颈、尿道（外括约肌附近）、精囊、输精管、附睾、副睾和附睾附件。泌尿生殖窦起源于泄殖腔并发育成膀胱和尿道，从而产生前列腺。

正常男性泌尿生殖系统的发育依赖于中肾管的有序划分以及后肾胚芽和输尿管芽的相互诱导。根据中肾管发育不良的程度可以预测所见异常的星座。例如，输尿管芽未能发育并接触后肾胚芽会导致肾发育不全或发育不全；然而，精囊可能会正常发育。类似地，输尿管芽可能从中肾管的颅部发育，这可能导致远端输尿管异位插入其他中肾管结构，例如输精管、精囊、射精管、膀胱颈或近端尿道  。远端中肾管（包括输尿管芽）发育不良可导致同侧肾脏发育不全或发育不良和射精管缺失。射精管的缺失导致精囊阻塞和囊肿形成（Zinner 综合征）[   44   ]。最后，单侧中肾管发育完全失败会导致同侧肾、输尿管、半三侧、输精管和精囊闭锁  。

虽然沃尔夫管异常很少见，可能出现在儿童期或不孕症评估期间，但横断面成像在前列腺癌管理和主动监测中的应用越来越多，导致对无症状、偶然检测到的沃尔夫管异常的检测增加。识别和准确表征沃尔夫管异常可能有助于制定前列腺癌或 BPH 的手术和治疗计划。

核磁共振

多平面 MR 成像是识别和区分 Wolffian 异常的最佳方式，因为它具有出色的软组织对比度和解剖细节。MR 还可以最大限度地减少电离辐射暴露，尽管与 CT 相比，它需要更多的时间和劳动密集型，而且成本更高。MR 发现将取决于 Wolffian 导管异常；然而，精囊囊肿的 MR 表现与苗勒管囊肿相似，尽管精囊囊肿的抽吸物中含有精子。精囊囊肿是 T2 高信号，并且可能具有与囊肿的蛋白质含量相关的可变 T1 加权强度。同样，考虑到其优越的软组织分辨率，盲端输尿管残余物也可以在 MR 上优先识别，  6.10a，b   )。

图 6.10

（a）冠状位 T2 加权小视野 MR 患者先天性右肾缺失，远端输尿管残余物疑似异位插入右侧射精管并伴有输尿管囊肿和精囊囊肿。( b ) 该患者在输尿管残余异位插入水平的轴向 T1 加权预增强图像显示这些扩张结构内的 T1 信号增加，与蛋白质含量一致。    

断层扫描

CT 成像，包括 CT 尿路造影，可用于识别肾脏异常以及精囊囊肿；然而，软分化不如 MR，解剖关系可能更难用 CT 建立。前列腺的 TRUS 可以定义前列腺解剖并确认盆腔肿块的囊性性质，包括大小和位置（图  6.11a、b  ）。腹部超声检查也可以识别伴随的肾脏异常。

图 6.11

( a ) 一名 20 岁男性，右下腹疼痛延伸至阴囊，盆腔超声显示前列腺右侧有囊肿，与精囊囊肿一致。( b ) 同一患者的随访 CT 尿路造影显示同侧肾发育不全、同侧射精管梗阻和精囊囊肿（Zinner 综合征）。    

前列腺结石

前列腺结石在男性中很常见，并且在大多数情况下可能完全无症状，或者在其他前列腺相关疾病的常规检查中发现。发病率未知，但注意到病理标本为 7%，尸检为 20%，腹部 X 光片为 30%，并且在超声检查中被认为更高 [   49   ]。Søndergaard 及其同事对来自尸检的 300 个前列腺进行了一项研究，发现 99% 的结石随着年龄的增长而数量和大小增加 [   50  ]。前列腺结石可以根据病因分为真假。在前列腺组织或腺泡中形成的结石被认为是真正的前列腺结石。继发性或假性前列腺结石是那些可能在肾脏、输尿管、膀胱或尿道憩室中形成并迁移到前列腺尿道区域的结石。此外，在前列腺和尿道之间出现异常连接后，可能会出现假结石。据信它们是在石灰质物质沉积在淀粉体上后形成的。淀粉体将磷酸钙和碳酸钙转化为结石。前列腺结石往往小于 4 毫米，通常存在多个结石。患者通常会出现与 BPH 或前列腺炎相关的症状。  51  ]。研究表明，结石越大，LUTS 的严重程度越高。大多数前列腺结石在临床上是无症状的，不需要干预。当前列腺结石确实通过导致前列腺尿道受压而产生严重阻塞时，可能需要进行手术。选项包括经尿道取石术、开放式前列腺取石术和根治性前列腺切除术。Shoskes 等人的一项小型研究。对 16 名对多种药物治疗无效的 CPPS 男性进行了为期 3 个月的每日 500 毫克四环素、维生素和乙二胺四乙酸栓剂的试验。80% 的患者症状改善超过 25%。10 例患者在 3 个月的治疗后接受了经直肠超声检查，其中一半的患者显示前列腺结石的大小或消退。  52   ]。

成像

经直肠或盆腔超声检查显示前列腺结石呈高回声（图  6.12  ）。在腹部 X 光片上，BPH 患者耻骨联合上方的结石会出现不透射线。前列腺结石在 CT 扫描中会出现不透射线。所有这三个实体通常都是为了检查另一个病理过程，其中前列腺结石是偶然发现的。很少有前列腺结石在确诊时需要干预作为与其他症状无关的唯一病理发现。

图 6.12

无对比的轴向 CT 图像显示双侧中央前列腺钙化/结石