国际共识指南重点解析 | 如何预防儿童的PONV？

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『术后恶心呕吐』（PONV）一直是麻醉医生关注的热点，国内外的指南共识和研究进展层出不穷，但是仍然有一些尚未解决的争论。

儿童PONV简化风险评分如下图（History：患者本人或一级亲属）

注：0、1、2、3和4个风险因素对应POV发病率分别约为9%、10%、30%、55%和70%

儿童POV/PONV管理流程  

儿童POV/PONV的危险因素与成人不同，风险极低且手术持续时间< 30 min时可以不用进行止吐预防，对POV/PONV 中高风险的儿童可以联合治疗，类固醇+5-HT3 受体拮抗剂是证据最强的推荐。 

儿童出院后恶心呕吐（PDNV）  危险因素  

• 既往研究：一项包含1041名儿童门诊患者的回顾性分析研究显示『儿童PDNV发生率』: 接受全麻—14%，术中未使用阿片类—8%，使用短效阿片类药物—14%，长效阿片类药物—24%，出院后在家继续使用阿片类药物—29%，不使用阿片类药物—13%。

• 研究结论：术中和出院后使用阿片类药物是儿童患者发生PDNV的独立危险因素，而与年龄、性别、气道管理、氧化亚氮的使用、静脉输液量、麻醉持续时间、术中止吐剂的使用或剂量、从康复室出院到首次口服的时间长度，或从医院回家的路程长度无关。

如何降低儿童PONV的风险 

近期有综述支持术中『丙泊酚静脉麻醉』可以作为降低斜视手术儿童 PONV 基线风险的有效干预措施。

全麻复合神经阻滞（如骶管阻滞、TAP等）、全身非阿片类镇痛（利多卡因1.5mg/kg首剂后2 mg/kg/h持续输注、预防性联合使用地塞米松和对乙酰氨基酚15 mg/kg优于地塞米松）均能降低儿童 PONV 基线风险。

2014版指南已公认『液体治疗』能降低POV基线风险，2016年的一项含150名儿童RCT证实乳酸林格氏液（30VS10ml/kg）可有效降低PONV（具体原因未叙述）。 

预防儿童 POV/PONV 的止吐药和剂量

与成人一样，药物治疗使用联合疗法最有效。药物联合治疗：昂丹司琼 + 地塞米松 (A1)；昂丹司琼 + 氟哌利多 (A3)；托烷司琼 + 地塞米松 (A3)。

对于预防失败的患者，应给予不同药理学类别的止吐治疗，6 h内重复使用同一类别的止吐剂不会带来额外的治疗益处，超过6h时可以考虑第二剂 5-HT3 受体拮抗剂或丁酰苯胺。

对于未预防的患者，5-HT3 受体拮抗剂是治疗PONV 的一线药物。

PONV指南总结  

新版共识指南指出，PONV的预防应被视为麻醉工作的一个组成部分，PONV管理是ERPS的重要组成。该指南的一个『主要变化』是提出对具有1或2个危险因素的成人患者实施多模式 PONV 预防。

指南仍然建议在中或高风险患儿中使用多模式 PONV 预防，建议使用 5-HT3受体拮抗剂+地塞米松，并把减少阿片类药物和挥发性麻醉剂使用作为一线干预措施。