图文结合：肘关节手术入路的方法与技巧，一文掌握！

手占上肢功能的 90% 。肩、肘、前臂、腕将手置于发挥功能处，肩将手置于圆面上，肘将手置于圆内任意点，前臂、腕调节手的方向。

#1 骨性结构

肱骨远端

– 冠突窝、鹰嘴窝、桡骨头窝

– 肱骨滑车：300 ° 关节面

– 肱骨小头：180 °关节面

– 内外上髁：肌肉、韧带

桡骨近端

– 桡骨头：40 °弧

– 桡骨颈：与骨干成15 °角

– 桡骨粗隆：头下2.5-3cm；前滑囊，后肌止点

尺骨近端

– 鹰咀：180 °半月切迹，与骨干成30 °角，肱三头肌止点

– 冠突：最重要骨性稳定结构

– 尺骨粗隆：肱肌止点

– 桡切迹：70 °，冠突下方

– 骨干：1-6 °外翻，参与提携角

– 后方：旋后肌嵴

冠突是一个非常重要的稳定结构

– Ⅰ型和Ⅱ型单纯冠状突骨折，发生后方半脱位的风险很小，允许早期活动。

– 即使单纯Ⅲ型骨折，在很小的生理应力下也有可能发生后方半脱位，特别是在屈肘60°～105°，支持对Ⅲ型损伤ORIF。

关节囊

– 近端：冠突窝、桡骨头窝、鹰咀窝

– 远端：冠突、环状韧带、半月切迹

– 关节容积：10-15ml

韧带-内侧副韧带

– 前束：最主要，内上髁前面至冠突内侧缘， 伸肘时紧张

– 后束：内上髁后面至鹰咀内侧，曲肘时紧张

– 横束：起止于尺骨，作用较小

外侧韧带复合体——尺骨嵴以外

– 桡侧副韧带：外上髁至环状韧带，屈伸肘时均紧张

– 环状韧带：制导桡骨头

– 尺骨外侧副韧带：屈伸肘时均紧张，是外侧的主要稳定结构

△ 四柱理论

肱动脉：与正中神经伴行

– 肱深动脉—桡侧副动脉：与桡神经伴行

– 尺侧上副动脉：与尺神经伴行

– 尺侧下副动脉：

– 桡、尺动脉：于桡骨头或稍下水平分出

– 骨间总动脉：尺动脉分出

桡动脉

– 桡侧返动脉：起点附近发出向外上走行

尺动脉

– 较粗，入旋前圆肌两头

– 尺侧返动脉：掌背侧支

– 骨间总动脉：再分骨间前后动脉

肘关节动脉网

前副支吻合：

– 尺侧下副动脉与尺侧返动脉掌侧支

– 肱深动脉（桡侧副动脉）与桡侧返动脉

后副支吻合：

– 尺侧上副动脉与尺侧返动脉背侧支

– 肱深动脉与骨间返动脉

肌皮神经

– 走行：肱肌、肱二头肌间

– 支配：喙肱肌、肱肌、肱二头肌

– 终支：前臂外侧皮神经骨折后神经损伤的判断

桡神经

– 走行：桡神经沟→穿外侧肌间隔下1/3→肱肌、肱桡肌间→深支绕桡骨颈→浅支肱桡肌内下方

– 支配：肱三头肌、肱桡肌、前臂伸肌群

– 特点：肘上损伤后首先恢复肱桡肌屈肘，预后较好

尺神经

– 走行：穿内侧肌间隔下1/3---尺神经沟—尺侧屈腕肌两头间

– 支配：肘上无分支，尺侧屈腕肌、环小指屈指深肌、手部14块半小肌肉

– 特点：损伤预后差

正中神经

– 走行：与肱动脉伴行--肘部位动脉内侧—穿旋前圆肌两头

– 支配：肘上无分支，旋前圆肌、桡侧屈腕肌等前臂屈肌及手部小肌肉

– 特点：其肌支肘部位尺侧，掌部位桡侧

肌肉

– 屈肘肌：肱肌、肱二头肌、肱桡肌

– 伸肘肌：肱三头肌、肘肌

– 前臂伸肌：桡侧腕伸肌、旋后肌等

– 前臂屈肌：旋前圆肌、桡尺侧屈腕肌等

肱 肌

– 起止：起于肱骨远1/2前面，止于尺骨粗隆

– 神经：主要肌皮神经、外侧桡神经

– 作用：屈肘

– 特点：肌截面大，力臂短，是主要屈肘肌；因为双神经支配可纵劈

肱二头肌

– 起止：起于盂上结节及喙突，止于桡骨粗隆后部，腱膜止于前臂深筋膜

– 神经：肌皮神经

– 作用：旋后（前臂旋前位时）及屈肘

– 特点：屈肘时动作电位晚于肱肌

肱桡肌

– 起止：肱骨外上髁上方及肌间隔，桡骨茎突

– 神经：桡神经

– 作用：使旋转的前臂回复中立位，中立位屈肘

– 特点：屈肘力臂较大 ，桡神经沟下的第一个分支， “桡骨调节器”

肱三头肌

– 起止：盂下结节、肱骨桡神经沟两侧，尺骨鹰咀

– 神经：桡神经

– 作用：伸肘

– 特点：以桡神经沟界分内外侧头，远40%由筋膜覆盖

肘 肌

– 起止：单起肱骨外上髁及桡侧副韧带，止于尺骨近端 7-10cm 外侧，尺骨1/4

– 神经：桡神经，肱三头肌内侧头肌支同源

– 作用：伸肘、尺骨外展

– 特点：覆盖环状韧带及桡骨头，维持肘关节的稳定

桡侧腕长短伸肌

– 起止：起于肱骨外上髁，止于2、3掌骨基底

– 神经：桡神经

– 作用：伸腕，协助屈肘

旋后肌

– 起止：起于肱骨外上髁前外侧、环状韧带、桡侧副韧带、尺骨旋后肌嵴，肌束紧贴桡骨的后面、外面及前面，止于桡骨上1/3前面，旋前圆肌止点上方

– 神经：桡神经

– 作用：前臂旋后

– 特点：旋后作用与体位无关，桡神经深支穿过

旋前圆肌

– 起止：起于肱骨内上髁、尺骨冠突，止于桡骨中1/3掌面

– 神经：正中神经，也可来自肌皮神经

– 作用：前臂旋前，协助屈肘

– 特点：正中神经穿肱头与尺头间，肘下第一分支，止点腱性结构少

尺侧屈腕肌

– 起止：起于肱骨内上髁、尺骨内侧及背侧缘上2/3，止于豌豆骨

– 神经：尺神经

– 作用：屈腕，尺偏

– 特点：尺神经穿肱头与尺头间，肘下第一分支

肘窝的构成

– 内侧旋前圆肌，外侧肱桡肌

– 内容：桡神经、前臂外侧皮神经、肱二头肌腱、肱动脉、正中神经、肱肌

#2 手术入路

#3 肘关节的生物力学

肘关节的运动 

– 90%的日常活动在30 °-130 ° 屈 伸，旋前旋后各50°内完成 

– 不包括运动及工作要求 

屈伸运动 

铰链关节

– 平均轴通过内上髁前下、 滑车与肱骨小头中心 

– 轴线与肱骨干85.5 °，内 旋3-8 ° 

– 轴有2.5mm前后及0.78mm 上下移位，圆锥型

前臂旋转

– 桡尺近远侧关节及肱桡关 节共同完成 

– 运动轴：桡骨头至II-V指

提携角 

– 肱骨干与尺骨干轴线成角 

• 男性：10-15 °；女性：15-20 ° 

• 屈肘时提携角变小，屈肘135 ° 时约为 3° 

– 意义：屈肘时靠近躯干、 美观 、尺神经、 肘稳定性

肘关节的稳定性

肘关节的稳定性 包括前后、内外翻及旋转稳定性 稳定因素

– 骨性：冠突、桡骨头、鹰咀 

– 韧带及关节囊：静力稳定，本体感受器 

– 肌肉：动力稳定，研究较少

肘关节的受力 

手持物品重量的10-22倍（非负重关节？） 

– 日常活动：30Kg

– 最大：170Kg

屈肘90°负重最大，3-6倍体重肘屈伸肌力比14 ：9

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