重症肺炎的诊断标准

中华重症医学电子杂志

呼吸科、ICU医生对于重症肺炎的诊断比较熟悉，但一些其他科室，比如风湿免疫科、内分泌科的医生通常没那么重视重症肺炎，有时甚至不了解重症肺炎的确切概念，觉得病情重的就叫重症肺炎，但“病情重”这三个字是很广泛笼统的，究竟有怎样的标准来界定“病情重”呢？

我国中华医学会呼吸病学分会在2006年制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南中，对于重症肺炎提出了明确的诊断标准：1）意识障碍；2）呼吸频率≥30次/分；3）PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；4）动脉收缩压<90mmHg；5）并发脓毒性休克；6）胸片显示双侧或多叶受累，或入住48h内病变扩大≥50%；7）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

以上表现中出现一项或以上即可诊断为重症肺炎，需要密切观察，积极救治，必要时可收入ICU/RICU救治。可以想象一下，在普通病房我们收了一个老年男性，诊断为肺炎，而患者已经发生了意识障碍，或者呼吸频率较快（大于30次/分），氧合不好，血压低，胸片进展迅速，尿开始少了甚至没了…..我们当然要开始警惕，这绝对不是普通的肺炎，而可能是病情较重的肺炎，要格外重视。当然，以上特征并非都同时出现，而是出现一个，我们就要开始排兵布阵了，患者可能血压还好，但氧合指数不到200，呼吸频率快，这也是重症肺炎的表现，不一定非得等到血压垮了才认为是重症。

美国指南、英国指南与我们的有一点点不同，也就是说重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，但总的来说，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴有高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周灌注不足）和需要加强监护与治疗，则可认为是重症肺炎，这个大概念放之四海而皆准。 

美国感染疾病学会/胸科学会于2007年发布的成人CAP指南里面的重症肺炎标准为：

相对来说，好像美国这个指南使用更加广泛，即使在中国。

重症肺炎发生的危险因素有哪些？

进入下呼吸道细菌的数量和毒力同宿主免疫防御机制的相互作用是肺炎发病（尤其是重症肺炎）的决定性环节。简单来讲，凡是削弱宿主免疫而增加细菌入侵和移位的因素都是危险因素，临床医生应该认识到这些点，更有利于诊治。

1、宿主因素：老年人，特别是有慢性肺部疾病病史（或其他病史，比如糖尿病）、恶性肿瘤、免疫受损（比如肿瘤行化疗后）、昏迷（比如脑血管意外造成昏迷等）、酗酒等，可以看出年龄是非常重要的因素，因为老年人的防御功能减弱，同一种疾病同一个程度在不同年龄阶段患者上出现，肯定是老年人更加凶险。有的患者可能同时有多方面危险因素，比如80岁老年患者，有结肠癌病史，目前处于化疗阶段等，这时候发生的肺炎就有可能进展至重症肺炎，需特别重视。

2、医源性危险因素：长期住院特别是久住ICU，人工气道和机械通气，长期经鼻留置胃管，胸腹部手术，使用大量糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂等治疗者，这些因素无疑都是高危的。

识别出重症肺炎意义重大，因为重症肺炎首先应选择广谱强力的抗生素，重拳出击，足量、联合用药，抗生素治疗要尽早，一旦怀疑重症肺炎应马上给予首剂抗生素，越早治疗预后越好。综合患者的年龄、基础疾病及免疫状态、病原体的流行分布及所在地区耐药情况、临床病情及肝肾功能等开始经验性抗感染治疗。