超声引导下头皮神经阻滞（二）

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枕小神经的阻滞

患者取仰卧位，头偏向健侧，超声探头选择高频线阵探头。枕小神经在超声下不容易辨别，临床上可以采用阻滞颈浅丛的方法来阻滞枕小神经。将超声探头横向放置在侧颈部、高度在环状软骨水平（图8），此时超声下由浅入深可见：皮下组织、胸锁乳突肌、颈总动脉、前斜角肌和中斜角肌、颈长肌和第4颈椎横突，即目标图像（图9）。颈浅丛位于胸锁乳突肌深面、前斜角肌和中斜角肌的浅面，有时超声下可识别低回声串珠样结构，有时仅可见筋膜结构，一般以胸锁乳突肌深面作为定位标志。

获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面内进针法，从外侧进针，针尖穿过胸锁乳突肌、突破其深面筋膜，即目标注射部位，回抽无血，缓慢注入局部麻醉药3~4 ml，可见药液在筋膜间隙内横向扩散或可见颈浅丛神经被药液包绕。

图8 颈浅丛（含枕小神经）阻滞体位示意图

图9 颈浅丛（含枕小神经）阻滞超声图像

（红色箭头表示进针方向）

枕大神经的阻滞

患者可坐位头向前屈曲、仰卧头偏向健侧，侧卧或俯卧均可，充分暴露患侧后枕部即可。探头放置在枕骨粗隆和乳突连线上（图10），调整探头位置直至发现搏动的枕动脉的横截面，可使用彩色多普勒进一步确认，此时超声下由浅入深可见：皮下组织、枕动脉和枕大神经、颅骨，即目标图像（图11）。枕大神经位于枕动脉内侧，有时可辨别，如难以辨别神经位置，可以枕动脉内侧作为定位标志。

获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面内进针法，从外侧或内侧进针均可，针尖到达枕大神经附近（或枕动脉内侧筋膜间隙内），回抽无血，缓慢注入局部麻醉药3~4 ml。

进行枕大神经阻滞时，应注意此处组织菲薄，进针应角度小且缓慢，推荐使用彩色多普勒观察颞浅动脉以避免误伤血管。

图10 枕大神经阻滞体位示意图

图11 枕大神经阻滞超声图像及枕动脉多普勒图像

（红色箭头表示进针方向）

 局部麻醉药物的选择

想获得理想的阻滞效果，临床上常常需要进行多点阻滞，这对局部麻醉药物的特性有了一定的要求——低毒性、安全剂量大、作用时间长。目前临床上多使用利多卡因与罗哌卡因或左旋布比卡因配伍使用，可将75 mg罗哌卡因或75 mg左旋布比卡因加利多卡因200 mg，使用生理盐水稀释至40 ml，根据镇痛需求进行多点小容量阻滞（头皮神经阻滞的各点通常只需要2~4 ml局部麻醉药即可达到阻滞效果），在阻滞15 min后再开始手术操作。这既保证了阻滞起效迅速，又可以维持较长的阻滞时间与效果。

 头皮神经阻滞的临床应用

神经外科手术的刺激主要来源于固定头架（头钉）、切皮、开颅等操作，良好的头皮神经阻滞可以减低这些伤害性刺激对机体的影响，避免交感神经过度兴奋引起的症状如：心率、血压的升高、脑血流量增加、颅压增高等，同时可以减少阿片类药物的使用剂量，减少其相关的副作用如：恶心、呕吐、瘙痒等。

针对手术部位的不同，可以选择不同的头皮神经阻滞

常见的额、顶、枕部切口，可以选择阻滞眶上神经、滑车上神经、枕大神经与枕小神经，视情况选择单侧或双侧，同时复合局部切口浸润麻醉，可以达到较理想的镇痛效果；此外根据是否使用固定头架（头皮钉），还可增加耳颞神经与颧颞神经阻滞。

对于“清醒开颅”、“术中唤醒”手术的患者

在手术过程中需要麻醉医生在恰当的时机将处于麻醉状态的患者唤醒，并确保患者避免出现紧张与焦虑等情绪，能按照指令完成各类动作，配合手术顺利进行。这类手术往往需要充分的镇静与镇痛，最大化消除患者的不适，避免留下痛苦的记忆。因此在麻醉准备时，我们需要将框上神经、滑车上神经、耳颞神经、颧骨颞神经、枕大神经以及枕小神经这六只神经充分阻滞，同时复合局部切口浸润麻醉，以达到满意的镇痛效果。“术中唤醒”技术除了需要良好的头皮神经阻滞外，对于其他术中用药处理和科室之间的合作也有着更高的要求  。

优质的术后镇痛

头皮神经阻滞可以带来优质的术后镇痛，减少患者对于术后疼痛的应激反应，提高患者舒适度，帮助其早日进行术后康复锻炼，改善患者远期结局。

头皮相关的神经痛治疗

头皮神经阻滞也在头皮相关的神经痛治疗中起到重要作用，如颈源性偏头痛、带状疱疹后遗神经痛等。

参考文献

[1] Papangelou A, Radzik BR, et al. A review of scalp blockade for cranial surgery. J Clin Anesth. 2013 Mar;25(2):150-9. doi: 10.1016/j.jclinane.2012.06.024. Epub 2013 Jan 23. PMID: 23352875.

[2] 王茂，梅伟. 超声引导下头皮神经阻滞用于脑功能区肿瘤切除术中唤醒一例. 临床外科杂志, 2018. 26(02): 第148-149页.

[3] Greher M, Moriggl B, et al. Sonographic visualization and ultrasound-guided blockade of the greater occipital nerve: a comparison of two selective techniques confirmed by anatomical dissection. Br J Anaesth. 2010 May;104(5):637-42. doi: 10.1093/bja/aeq052. Epub 2010 Mar 18. PMID: 20299347.