经皮内镜辅助腰椎椎间融合术现状与思考

常献，李长青

陆军军医大学第二附属医院骨科（重庆  400037）

通信作者：李长青

关键词：经皮内镜；腰椎退变性疾病；微创减压；腰椎椎间融合术

引用本文： 常献，李长青. 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术现状与思考. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(1): 660-664. doi: 10.7507/1002-1892.202203002

 摘　要

目的     对近年来经皮内镜辅助腰椎椎间融合手术方式进展进行综述。

方法     查阅近年来国内外经皮内镜辅助腰椎椎间融合术相关文献，对不同术式的手术入路、技术特点、疗效及并发症进行总结。

结果     经皮内镜辅助腰椎椎间融合术是一种安全可靠的治疗方式。目前临床应用术式主要包括经皮内镜下经后方椎间孔入路腰椎椎间融合术（Endo-PTLIF）、经皮内镜下经椎间孔入路腰椎椎间融合术（Endo-TLIF）、经皮内镜下经斜前方入路腰椎椎间融合术（Endo-OLIF）、经皮内镜下腰椎椎间融合术/Z系列经皮内镜下腰椎融合术（Endo-LIF/ZELIF）、单侧双通道内镜经椎间孔入路椎间融合术（UBE-TLIF）5种，每种手术方式皆有其自身技术特点及发展历程。

结论     经皮内镜辅助腰椎椎间融合术是一种基于患者个体化解剖特点和手术医生技术差异化的组合式方案，术者具备良好的传统手术基础、严格把握手术适应证及合理选择手术入路，对手术疗效具有重要意义。

正　文

腰椎微创手术追寻如下目标：① 手术创口最小化：相较于大切口，手术创口减小，对术周组织损伤也减小。例如经典的经皮椎间孔镜下椎间盘髓核切除术[1]，手术切口长度<1 cm，愈合后皮肤基本不留瘢痕。② 围术期疼痛轻微化：借助于良好的围术期镇痛措施，例如术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）等理念的实施，既减轻了患者痛苦，也提高了患者对手术的依从性。③ 手术过程中术区及照明设备最优化[2]：微创手术往往辅以具有放大功能的同轴内镜，术区清晰照明及柔和光线是手术成功前提。④ 术后回归社会迅速化：微创治疗之所以受到医生及患者的青睐，与微创手术对机体损伤小、对脏器功能干扰少、住院时间短、患者回归社会迅速等优点密不可分[3]。⑤ 主要外科评价指标最优化：微创手术出血少、视野清晰、手术入路多采用钝性分离，辅以显微镜、导航等先进仪器，通过精细手术操作，实现主要外科评价指标的最优化。

在上述微创理念影响下，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术应运而生[4-5]。目前，该手术大致可归纳为以下5种术式：经皮内镜下经后方椎间孔入路腰椎椎间融合术（percutaneous endoscopic posterior transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-PTLIF）、经皮内镜下经椎间孔入路腰椎椎间融合术（percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF）、经皮内镜下经斜前方入路腰椎椎间融合术（percutaneous endoscopic oblique lumbar interbody fusion，Endo-OLIF）、经皮内镜下腰椎椎间融合术/Z系列经皮内镜下腰椎融合术（percutaneous endoscopic lumbar interbody fusion/Z’s percutaneous endoscopic lumbar interbody fusion，Endo-LIF/ZELIF）、单侧双通道内镜经椎间孔入路椎间融合术（unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，UBE- TLIF）。现对5 种术式的临床应用进展作一综述。

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Endo-PTLIF

Endo- PTLIF 对应经典的后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）[6-7]，其手术通道位置靠内，基本位于上位椎体下关节突或者接近椎板，术中可以实现显露整个神经根/硬膜囊结构，甚至对对侧椎管减压。2019年，Shen[8]采用全内镜下腰椎椎板切除+经椎间孔入路腰椎椎间融合术治疗66 例MeyerdingⅠ、Ⅱ度腰椎滑脱合并中央椎管狭窄患者，手术采用旁正中入路，在iLESSYS Delta内镜系统[9]辅助下实现了单侧入路双侧椎板间隙减压。为了更好地促进椎间远期融合，术中采用了一个可膨胀椎间融合器，并在椎间植入了BMP。该组患者平均手术时间168 min，平均术中出血量36 mL，平均住院时间1.2 d，未见明显手术并发症发生。该手术创伤相较传统微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）明显减小，但缺点在于术中需要部分牵开神经结构，可能会出现术后短暂性皮肤麻木等神经激惹症状。患者术后平均随访时间超过12 个月，临床症状均明显改善，末次随访时腰痛疼痛视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）亦较术前显著降低，提示全内镜下腰椎椎板切除+经椎间孔入路腰椎椎间融合术治疗腰椎滑脱及严重椎管狭窄可获得满意疗效。2018 年，Nagahama等[10]报道采用经皮内镜下腰椎椎间融合术治疗25 例退变性腰椎滑脱患者，平均手术时间125.4 min，平均术中出血量64.8 mL；术后患者平均随访时间22.7 个月，日本骨科协会（JOA）评分从术前平均13.3 分提高至28.0分，Roland-Morris功能障碍问卷评分从术前平均10.3分降至3.3分；术后1 年患者均观察到明确骨性融合。上述结果证实了Endo-PTLIF 治 疗退变性腰椎滑脱的可行性和有效性。

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Endo-TLIF

Endo-TLIF相当于MIS-TLIF的全内镜化和更微创化[11]，手术入路相对于Endo-PTLIF更靠外侧，切除的关键点是关节突，包括上/下关节突，需部分或者全部切除，充分显露安全三角，可实现270° 减压。2019 年，杨晋才教授团队[12]报道了经皮内镜下腰椎椎间融合术治疗腰椎管狭窄症。他们认为在不损伤出口神经根前提下，准确全部切除或部分切除上关节突被视为Endo-TLIF 技术核心。此外，该术式术中很难采用神经拉钩辅助操作，所以植入较大融合器存在一定困难，他们认为可选择一个可膨胀钛合金融合器，以保证足够椎间撑开高度和后期融合效率。临床治疗的7例患者术后平均随访时间长达15 个月（12～21个月），症状明显改善；末次随访时，腰痛及腿痛VAS评分较术前明显降低， ODI评分亦显著下降，根据改良MacNab 标准[13] 4例疗效达优、3例达良。该研究表明经皮内镜下腰椎椎间融合术治疗腰椎管狭窄症可取得满意疗效，尤其适用于不能耐受全身麻醉手术的患者。

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Endo-LIF/ZELIF

Endo-LIF/ZELIF 采用的解剖入路较标准TLIF入路更偏向脊柱后外侧，是一种上关节突切除更少或者不切除的后外侧入路技术[14]。2012 年， Osman[15]报道了一种内镜下椎间孔减压、椎间融合、经皮椎弓根螺钉植入的腰椎术式。该研究共纳入60 例腰椎疾病患者，平均年龄52.8 岁，平均病程5年，平均手术时间174 min，平均术中出血量57.6 mL，平均住院时间2.6 d，平均随访时间12个月（6～25个月）。术后患者腰腿疼痛均较术前明显缓解，运动功能有所改善，2例残余麻木症状， 8例腰椎屈伸时有残余不适，2例因椎弓根螺钉相关并发症需进行二次手术。2013 年，Jacquot 等[16]报道了全内镜下经椎间孔入路腰椎椎间融合术。研究共纳入57 例患者，手术时间（60±30）min，平均住院时间5 d；并发症发生率高达36%，包括7例术后出现感觉异常伴神经根痛、2 例感染（其中1例为金黄色葡萄球菌感染）、2 例术后3个月出现无症状性融合器移位、13例术后8 个月出现有症状性融合器移位并进行二次手术；治疗期间均未出现下肢深静脉血栓形成及肺栓塞。2016 年，Wang等[17]报道了在清醒镇静辅助下内镜下经椎间孔入路腰椎椎间融合术。10 例患者纳入研究，手术时间（113.5±6.3）min，术中出血量（65±38）mL，住院时间（1.4±1.3）d，未见明显手术并发症。作者认为内镜下融合可能是传统腰椎融合的替代方案。2018年，我科报道了Endo-LIF的2 年随访结果[18]。该技术在经皮内镜经椎间孔入路基础上，依托出口神经根向内拓展空间，术中可植入较大融合器，圆形工作通道直径为12～14 mm；适用于椎间孔较高、出行神经根无变异、安全三角大的患者，不适用于中央椎管狭窄及椎间隙塌陷、低位出行神经根的患者。与Endo-TLIF相比，该术式对骨性结构处理更少、创伤更小。但由于Kambine三角空间局限及毗邻神经较近，该术式仍然是一种颇具挑战的术式，需要大样本量临床随机对照研究以证明其安全性及优势。

通过研究Endo-LIF手术特点并进行技术更新，我科周跃教授研发出全新的ZELIF技术[19]，早期共96 例患者接受治疗，手术时间（136.79± 30.14）min，术中出血量（53.06±28.29）mL，术后住院时间（3.51±0.89）d，无硬膜外血肿、感染及肌麻痹等并发症发生。患者均获随访1年以上，其中84 例（87.5%）临床疗效达优，96例实现骨性融合。该研究结果显示通过全流程导航及神经电生理监护、良好的可视化椎间处理、最大程度地保留融合入路的关节肌肉、ZESSYS靶向成型及ZELIF 可撑开管道辅助，在保证手术安全前提下，ZELIF技术实现了内镜下精准神经减压、充分终板准备、合适的固定融合器植入，最终获得满意的远期椎间融合，目前已在国内外多家医院应用且效果显著[20-21]。2020 年，Jin等[14]报道了在内镜下进行椎间融合治疗腰椎退变性疾病。共纳入39 例腰椎疾病患者，平均年龄59 岁，手术时间185～234 min，术中出血量15～50 mL。患者均获随访2年，末次随访时腰腿痛VAS评分、ODI等均显著改善；2例进行了二次手术（1例椎间盘残留、1 例椎弓根螺钉移位）；患者均获得椎间融合。该结果提示对于特定退变性腰椎疾病患者，内镜下椎间融合可能是一种很有  前景的手术方案。

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Endo-OLIF

在OLIF手术入路基础上，Endo-OLIF技术应运而生。2016 年，Heo等[22]报道了Endo-OLIF，研究共纳入12 例退变性腰椎狭窄、腰椎间盘突出、腰椎滑脱患者；手术时间（260.4±92.2）min，术中出血量（315±215.9）mL，ODI 从术前（39.9±2.9）分降至（16.6±1.9）分（P<0.05），未见明显手术并发症。作者认为该技术通过内镜进行直接减压，通过椎体撑开达到间接减压，扩大了OLIF手术适应证，尤其适用于右侧椎间孔区至椎管中央区域的突出髓核组织摘除；但对于左侧关节下区及左椎间孔区突出、髓核高度游离等情况，更推荐PLIF/TLIF等 直接后路减压术式。

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UBE-TLIF

UBE-TLIF可以直接对中央管和椎间孔狭窄进行神经减压，在镜下完成终板处理以及融合器植入[23]。2019 年，Heo等[24]报道了ERAS+双通道内镜下腰椎椎间融合术。依照不同融合方式，患者分为两组：非ERAS组（显微镜下TLIF组）46 例及ERAS组（双通道内镜下融合+ERAS）23 例。ERAS组术后第1、2 天腰痛VAS评分以及手术时间和出血量均显著低于非ERAS组；ERAS组2 例、非ERAS组6 例发生并发症；两组椎间融合率差异无统计学意义。作者认为ERAS+双通道内镜下腰椎椎间融合术可以减少出血、降低术后疼痛程度。ERAS合并内镜下融合理念有助于加速患者术后康复进程。2017 年，Heo等[23]报道了经皮单侧双通道全内镜腰椎椎间融合术，纳入的69例患者平均获随访13.5个月。术后MRI复查证实了全内镜融合手术的直接神经减压效果，与术前相比，术后VAS 评分及ODI改善明显，无神经相关并发症发生。作者认为使用UBE技术的全内镜融合可能是一种治疗腰椎退变性疾病的微创手术，但是需要长  期随访和更大规模临床研究来验证该术式疗效。

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讨论

近年来，随着脊柱外科的微创化、数字化、智能化发展，腰椎椎间融合术已迎来了经皮内镜减压融合的新时代[25-28]。对于经皮内镜辅助腰椎椎间融合术，手术适应证应遵循常规腰椎融合术的适应证，包括腰椎不稳、退变性腰椎滑脱症、峡部裂性腰椎滑脱症、经保守治疗无效的椎间盘源性腰痛、退行性腰椎侧凸等。对于麻醉方式，目前全内镜下腰椎椎间融合可采用局部麻醉+强化、持续硬膜外麻醉以及全身麻醉等，建议首选全身麻醉。对于老年体弱、有糖尿病及心脑血管基础疾病等无法耐受全身麻醉的患者，可采用局部麻醉+监测麻醉护理。为减少神经损伤发生，开展初期建议使用神经电生理监测。

目前的5 种经皮内镜辅助腰椎椎间融合术式，是一种基于患者个体化治疗需求和不同技术特点的组合式方案，并非单一形式的外科技术；中远期手术疗效尚待大样本、高循证等级研究加以验证。脊柱外科医生在开展此类手术时应具备良好的解剖学基础和熟练的经皮内镜减压技术，严格掌握手术适应证，术前细致研究每例患者的神经解剖特点、减压靶点，在确保手术疗效同时，结合团队技术特点及患者意愿，慎重作出选择。

通信作者

李长青，陆军军医大学第二附属医院骨科主任，主任医师，教授，博士生导师。主持国家自然科学基金面上项目、重庆市重点项目等课题10余项，以第一作者或通信作者发表SCI论文近30篇。获国家科技进步二等奖、教育部科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖等。获评首届“重庆英才-创新领军人才”、“第二届国家名医盛典：国之名医-优秀风范”、“首届全国十佳中青年骨科医师”等称号。现任中国医师协会内镜医师分会常委兼副总干事、脊柱内镜专委会副主任委员，中国医师协会骨科医师分会全国委员、微创委员会副主任委员，重庆市医学会骨科专委会青年委员会主任委员、重庆市医师协会骨科医师分会微创学组组长，全军骨科专委会青年委员会副主任委员等。

参考文献：略

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