护理人力 | 美国护理的未来(2020-2030 )：制定实现健康公平的途径连载4

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全文翻译（仅供参考）

医疗保健提供系统“由护士保持在一起、粘合在一起、发挥作用……”。

——改编自内科医生、散文家、研究员刘易斯·托马斯

未来十年，护理人员将通过多种方式进行测试，包括应对具有更复杂和强烈医疗需求的老龄化人口，对更多初级保健能力的需求，以及将医疗和卫生保健与社会联系起来的需求影响人们健康和幸福的因素。为了建立一支能够有效提供社会需要的健康和医疗保健的未来劳动力，需要大幅增加护理人员的数量、类型和分布，以及更好地为护士在社区实践中做好准备的教育系统具有不同人群的环境，面临各种生活经历。如果程序化、政策、

今天在美国，太多的个人、家庭、整个社区和社区的健康受到社会健康决定因素 (SDOH) 的影响，例如粮食不安全和贫困，以及获得医疗保健服务的机会有限。因此，帮助应对这些健康挑战所需的护理人员的规模、分布、多样性和教育准备至关重要。然而，尽管护士帮助改善 SDOH 和健康结果的潜力已经变得很明显，但越来越明显的是，还没有准备好迎接这些挑战的强大护理队伍。事实上，本章讨论的一些数据突出了当前护理人员能力差距在当前十年内扩大的可能性。

如委员会本研究框架所述（参见第 1 章中的图 1-1)，加强护理人员队伍是加强护理在解决 SDOH 和改善健康和医疗保健公平方面的作用的关键领域之一。本章的重点是建立护理人员队伍，以应对影响个人、社区和社会的医疗保健需求的 SDOH，包括减少健康和医疗保健不平等的迫切需要。本章首先将护理人员置于上下文中并总结其当前状态和优势。接下来，它描述了护士在当前十年将面临的主要挑战。将这些挑战与护理人员的现状进行比较，可以发现劳动力中存在许多需要填补的空白，以实现解决 SDOH 和改善健康公平的目标。

护理人员由积极就业的注册护士 (RN)、执业执业或执业职业护士 (LPN/LVN) 和高级执业注册护士 (APRN) 组成。正如本章末尾更详细描述的那样，用于描述护理劳动力的数据和方法主要来自 2008 年和 2018 年全国注册护士抽样调查 (NSSRN)，即美国人口普查局的年度美国社区调查 (ACS) 2000-2018 年和其他来源。

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上下文中的护理人员

在过去的 100 年里，美国的护士人数稳步增长。护理人员是所有医疗保健行业中人数最多的，几乎是医师人员数量的四倍。注册护士在各种各样的护理提供环境中执业，他们为生活在城市和农村地区的人们以及弱势群体提供护理，包括妇女、有色人种 (POC)、美洲印第安人/阿拉斯加原住民 (AI/ANs)、低收入个人、残疾人以及同时参加 Medicare 和 Medicaid 的人（双重资格）。

护理教育从以医院为基础的文凭课程向大学学位课程的转变为注册护士准备了更高技能的角色，这些角色扩大了他们的范围和影响，使护士和他们的雇主都受益。1960 年代中期执业护士 (NPs) 的出现和成长，以及其他高级执业护理角色（认证护士助产士、护士麻醉师和临床护士专家）代表了重大进步。护士还通过他们作为开展临床和卫生服务研究的科学家的努力使个人、社区和社会受益；作为领导医疗保健组织的高管和企业家；作为医院和卫生系统委员会的成员；作为公共卫生官员和教育工作者；作为联邦、州和地方政府的成员。

几十年来，护士就业与美国急症护理支出的增加同步增长，似乎不受政府或旨在限制过度使用昂贵的医疗保健服务的市场导向努力的影响。由于失业率很少超过 1.5%，因此工作机会很少成为护士的问题（BLS，2020 年；Zhang 等人，2018 年）。即使在经济低迷时期，注册护士的就业通常也会增加，有时甚至会大幅增加。例如，在经济大衰退期间，医院增加了近 250,000 名全职护理人员 (FTE)，包括该国经济萧条的地区（Buerhaus 和 Auerbach，2011 年））。即便如此，包括印度卫生服务领域在内的一些地区仍然存在职位空缺，在几个州的分布不均，从 10% 到 31% 不等（GAO，2018 年）。

RN 和 APRN 是收入最高的卫生专业人员之一，这使护理专业成为家庭和社区的经济引擎。2018 年，全国注册护士收入平均为 76,000 美元，估计有 335 万注册护士在美国从事 FTE 工作，注册护士总收入约为 2550 亿美元（不包括非工资福利）。因此，他们提供的临床护理的价值通常出现在成本方面，而不是供应商组织收益表的收入方面。然而，在考虑护士如何促进健康公平时，不应忽视他们对他们生活和工作的地方的经济以及社会和环境结构的贡献。

COVID-19 大流行阐明了护士的重要性，但它也破坏了长期的就业模式，并威胁到护士的财务、心理和身体适应能力。护士每天冒着暴露于冠状病毒的风险来照顾病人及其家人，有时甚至没有足够的个人防护设备。但大流行也暴露了护士的脆弱性，因为他们的临床雇主依赖有偿服务，尤其是选择性程序来维持业务。随着私人健康保险公司的收入急剧下降，许多寻求快速降低成本的医院和诊所通过休假和裁员削减了护理费用（Gooch，2020）。这种对大流行的适得其反的反应可能会对护理专业和医疗保健系统造成长期损害。这种和其他与 COVID-19 相关的对护理人员的不稳定影响值得密切关注。

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护理人员的现状和优势

尽管本章的主要重点是确定未来十年护理人员将面临的挑战和差距并描述克服这些挑战的方法，但这些行动的成功将取决于利用当前护理人员的能力和众多优势。这些优势代表了实现和维持足够规模、分布、多样性和专业知识的劳动力的机会，以帮助实现健康和医疗保健的公平性，并扭转全国社区健康状况不佳的轨迹。

注册护士

在过去的 20 年中，成为 RN 的人数迅速增加，2018 年 FTE 达到 335 万（见表 3-1）。尽管注册护士劳动力继续主要由白人女性组成，但白人注册护士的比例从 2000 年的 79.1% 下降到 2018 年的 69%。随着黑人/非裔美国人注册护士的比例现在接近，劳动力稳步变得更加多样化占全国人口的比例（12%），而亚裔注册护士的比例（9.1%）超过人口比例（6%）。另一方面，尽管自 2001 年以来翻了一番，但西班牙裔注册护士在护理劳动力中的比例（7.4%）远低于人口比例（18.3%）。到 2018 年，男性注册护士的比例已增长到 12.7%。

注册护士越来越多地在本科和研究生阶段接受教育。值得注意的是，2011 年护理的未来报告建议到 2020 年将拥有学士学位的护士比例提高到 80%（国际移民组织，2011 年）。至少拥有学士学位的就业注册护士人数已经超过了拥有副学士学位的人数。这种增长的部分原因是 RN 完成了从 RN 到护理科学学士 (BSN) 教育计划，该计划为具有副学士学位的 RN 提供获得 BSN 所需的额外教育。POC RN 的受教育程度增长尤为强劲。表 3-2表明在全国范围内，相对于白人 RN，黑人/非裔美国人、西班牙裔，尤其是亚洲 RN 的 BSN 比例更高。1按比例来说，拥有硕士学位、护理实践博士 (DNP) 或护理博士学位的黑人/非裔美国人和亚裔 RN 比白人和西班牙裔 RN 多。

美国护理学院协会（AACN）的数据分析显示，2010-2017年，获得博士学位的注册护士数量迅速增加，获得DNP的人数远远超过获得博士学位的人数（见图3-1）。在白人注册护士中，DNP 毕业生人数从 2010 年的 982 人增加到 2017 年的 4,138 人（增幅超过 3,000%），而博士毕业生人数从 363 人增加到 462 人（27%）。POC RN 之间的比例增长甚至更大。例如，获得 DNP 的黑人/非裔美国注册护士人数从 2010 年的 139 人增加到 2017 年的 826 人（增加了近 5,000%），而获得博士学位的人数从 52 人增加到 107 人（105%）。时期。不幸的是，由于无法在 2018 年 NSSRN 公共使用文件中确定获得 DNP 的 RN，因此无法确定这一不断增长的博士级护理人员队伍的社会人口、经济或就业特征。

随着婴儿潮一代（估计为 120 万）的大量 RN 退休以及年轻的 RN 进入劳动力市场，RN 劳动力的平均年龄已降至 44 岁以下。在医院工作的注册护士 (42.3) 比在非医院环境工作的注册护士 (47.0) 更年轻（见表 3-1），这表明在这十年中退休的大量注册护士很可能属于在非急症护理机构工作的注册护士.

虽然许多政策制定者、消费者和媒体经常将 RN 与在医院工作联系起来（事实上，医院雇用了近三分之二的 RN 劳动力），但不应忽视的是，RN 会大量接触个人和广泛的设置。表 3-3显示了 30 多个环境，其中一些 RN 提供直接初级保健，而另一些则补充初级保健劳动力，为农村人口提供护理，帮助改善孕产妇健康结果，提供急症和急诊护理，提供健康教育和预防护理，协调患者护理，并促进跨环境和提供者为患者和家庭提供连续性护理。该表还显示，RN 的平均年收入在 RN 经常与面临多重社会风险因素的人。

表 3-3还显示了每个就业环境中 50 岁以上的注册护士的百分比，其中许多人预计将在本世纪末退休。事实上，超过 40% 的 RNs 超过 50 岁的就业环境数量惊人：关键访问医院（40%）；门诊透析中心（40.5%）；公共卫生/社区健康（41.2%）；私人医生办公室（42%）；公共诊所，例如农村卫生中心、联邦合格卫生中心 (FQHC) 和印度卫生服务设施 (42.4%)；住院精神卫生设施（43.7%）；门诊心理健康/物质单位（47.5%）；病例管理/疾病管理（48.6%）；不在医院的疗养院（50%）；医院赞助的门诊诊所（50.5%）；家庭保健机构（55%）；学校健康（56.5%）；医院疗养院单位（57%）；呼叫中心（60.3%）；职业健康（73.5%）；和其他设置 (>50%)。随着这些环境中的注册护士退休，他们将被新近受过教育的护士所取代，如下所述，他们可能没有准备好照顾医疗复杂的患者和解决 SDOH。

与过去相比，如今在农村地区工作的注册护士人数减少（2005 年为 17%，而 2018 年为 14.4%）。同年，在农村医院工作的比例也有所下降（从 16.4% 下降到 13.4%），在非医院环境中工作的农村注册护士的比例也有所下降（从 18% 下降到 16%）。此外，年轻的注册护士（40 岁以下）（从 18.1% 到 13.7%）比 40 岁以上的注册护士（从 16.4% 到 14.9%）下降得更快。如果这种下降继续下去，将威胁到该国农村人口获得医疗服务的机会。鉴于在重症医院工作的注册护士人数众多（超过 300,000 人），并且担心未来几年将有更多农村医院关闭（Frakt，2019 年）)，在这十年中，在农村地区执业的注册护士和医生的数量可能会进一步下降，从而使旨在增加这些地区人口获得护理的政策变得复杂。

展望未来，FTE RN 劳动力的规模预计将大幅增长，从 2018 年的 335 万增加到 2030 年的 454 万，足以取代所有将在十年内退休的婴儿潮 RN。然而，这种预计的增长不会在全国范围内统一发生，因为由年轻护士替代大量退休的注册护士将因州和地区而异。因此，与其他地区相比，该国某些地区的医疗保健提供组织将面临更快的退休和更慢的 RN 劳动力替代，这反过来可能导致人员配备中断。尽管如此，注册护士供应的估计增长令人鼓舞，这意味着在十年内不太可能出现大规模、长期的全国注册护士短缺。同时，与所有预测一样，

持牌实用/职业护士

LPN/LVN（为简洁起见，在此称为 LPN）支持 RN 和 APRN 提供患者护理。2018 年，估计有 701,650 个 LPN 为社区和医疗保健组织中的大多数种族和民族多元化的人群提供医疗保健。这些护士还有意义地增加了 RN 和 APRN 角色的管道，更重要的是，允许 RN 专注于照顾医疗复杂的患者（NCSBN，2020）。随着美国人口老龄化，LPN 很可能成为家庭护理、长期护理以及对残疾人和其他弱势群体的护理的重要资源。与注册护士的情况一样，大多数 LPN 是白人（71.4%），但黑人/非裔美国人 LPN（18.5%）的比例要多于注册护士（12%）。此外，与注册护士一样，2017 年西班牙裔（7.4%）和男性（7.7%）LPN 的比例远低于他们在人口中的比例。Smiley 及其同事（2018 年）报告说，较新的 LPN 群体更年轻，更有可能在种族和民族上多样化（Smiley 等人，2018 年，第 S46 页）。

截至 2018 年，超过三分之一 (38%) 的 LPN 在护理和住宿护理机构工作，远远超过在医院 (15%)、医生办公室 (13%) 和家庭保健机构 (12%) 的工作。几乎四分之一的 LPN 生活在农村地区（166,000 人）。由于近三分之一的 LPN 年龄超过 55 岁，他们即将在未来十年退休，这引发了对这些护士潜在短缺的担忧（Smiley 等人，2018 年，第 S59 页）。2017 年卫生资源和服务管理局 (HRSA) 分析表明，由于 LPN 的需求增长速度略快于供应，到 2030 年可能会出现大约 150,000 个 FTE LPN 的短缺（HRSA，2017，页。13）。这种短缺可能意味着家庭护理、长期护理以及对残疾人和其他弱势群体的护理将越来越多地由注册护士劳动力提供。

高级实践注册护士

APRN 是持有硕士学位、硕士后证书或以实践为重点的 DNP 学位的护士，担任以下四种角色之一：NP、认证注册护士麻醉师 (CRNA)、临床护士专家 (CNS) 或认证护士助产士 (CNM) . 如表3-4所示, 计算 APRN 的数量很复杂，因为许多 APRN 是为多个角色准备的（例如，它们可能是 NP，也可能是 CNM 或 CNS），并且因为相当多的 APRN 受雇于与其不同的职位准备好（例如，一个 NP 可能作为 RN 而不是作为 NP 工作，或者 CNM 作为 NP 工作）。为保持一致，本节重点关注从事护理工作并担任他们准备好的角色的 APRN。此外，由于与其他高级实践角色相比，从事 NP 角色的 APRN 数量更多，因此本节主要关注 NP。

规模和社会人口学特征

在最近两次 NSSRN 之间的 10 年期间（2008 年至 2018 年），APRN 的总数大幅增加，2018 年达到近 375,000 人（见表 3-4），尽管印度卫生服务领域仍然存在 APRN 短缺——空缺率NP 的比例在 12% 到 47% 之间（GAO，2018）。在很大程度上，NP 的数量超过了任何其他 APRN 角色，并且相对于其他 APRN 角色，他们的数量增长得更快，在此期间几乎翻了一番。担任 CNS 角色的 APRN 数量也有所增加。尽管仅作为 CRNA 准备的 RN 总数减少了，但也以另一个 APRN 角色准备的 CRNA 数量大幅增加。关于 CNM，2008 年和 2018 年 NSSRN 中问题措辞的相关困难，加上每次调查中抽样的少量 CNM，使得估计 CNM 的数量存在问题。相反，使用美国助产士认证委员会 (AMCB) 的数据，美国获得 AMCB 认证的助产士护士人数从 2014 年的估计 11,262 人增加到 2018 年的 12,276 人 ( AMCB, 2019 )。

NP 的种族/民族构成变得更加多样化（见图 3-2），尽管它落后于基本 RN 劳动力的增长。西班牙裔 NP 的比例在 2008 年至 2018 年间增幅最大，从所有 NP 的 3.8% 增加到 9.2%（增加了 12,900 人）。在此期间，黑人/非裔美国人 NP 的数量也有所增加，从不到 8,000 人增加到近 13,000 人，而亚洲和其他 POC NPs 的数量增长较慢。

与基本的 RN 劳动力类似，NP 和 CNS 仍然以女性为主（2018 年分别为 90.3% 和 96.7%）。2008年至2018年男性NP的数量缓慢增加，占后一年NP的10%左右。相比之下，男性 CRNA 的比例在 2008 年超过 40%，但到 2018 年下降到 32.7%。CNM 主要是女性（99%）和白人（87%），只有 6% 是黑人或非裔美国人（AMCB，2019） .

就业环境和临床专业

表 3-5表明 NP 在各种环境中为数百万美国人提供护理服务。2018 年，超过 100,000 名 NP（占所有 NP 的 52%）在不同类型的诊所或门诊机构（包括护士管理的健康中心、私人医疗机构、学校卫生服务、门诊心理健康/药物滥用设施和公共诊所）工作，包括农村卫生中心、FQHC 和印度卫生服务设施）。另有 14,000 名（占所有 NP 的 7.3%）在各种其他环境中工作，例如家庭健康机构、职业健康/员工健康服务以及大学或学院。大约 68,000 人（占所有 NPs 的 35%）在医院工作，从重症医院到住院病房、医院门诊诊所和急诊科。近 11,000 (5. 6% 的 NPs）在其他住院机构工作，包括疗养院、康复和长期护理机构以及惩教机构。关于年收入，NPs 的收入中位数因设置而异，从在学校卫生机构工作的低至 90,000 美元到在非关键医院急诊科工作的人的 120,000 美元不等。

2018 年，略多于一半的 NP（54.7% 或近 106,000 名）被认证为家庭 NP。第二大组是在成人护理（33,620）和儿科（21,622）方面获得认证的 NP。在 2008 年至 2018 年期间，获得老年病学、精神科和精神保健认证的 NP 数量增长最少，分别为 9.7% 和 5.3%，而 2018 年分别只有 15,921 和 10,174 名。

在他们工作的不同环境中，NP 提供了大量的临床专业护理。在表 3-6所示的近两打临床专科中，NP 最有可能提供初级和门诊护理（39.2%），其次是普通内科外科护理（9.1%）、精神科或精神卫生保健（6.4%），重症监护（5.9%）和妇科和妇女保健（4.3%）。其余 35% 的 NP 提供其他 17 个专业的护理，从肿瘤学（3.9%）到感染/传染病（0.8%）。

照顾有色人种和英语水平有限的人

对 2018 年 NSSRN 的分析表明，大多数（70.6%）报告管理一组患者作为主要提供者的 NP 表示，他们的患者组中至少有 25% 由“种族/族裔少数群体”组成；五分之一的人表示他们的小组中有 75% 或更多的人都是这种情况。略多于四分之一的 NP（25.9%）还报告说，他们 25% 或更多的患者小组的英语水平有限。此外，绝大多数 NP 表示，在“很大程度上或一定程度上”（相对于“很少”或“根本没有”），他们参与了基于团队的护理（85.8%），并对自己的能力充满信心在跨专业团队中有效地实践 (96.1%)，并在实践中有效地使用健康信息技术来管理他们的患者群体 (81. 1%）。大多数 NP 观察到他们的组织强调基于团队的护理（84%）和循证护理（97%）；只有 60% 的人报告说他们的组织在很大程度上或在某种程度上强调出院计划。参考有关跨专业教育和培训的更多详细信息，请参见第 7 章。

执业护士劳动力规模的增长

NP劳动力正在迅速增长。使用 2001-2016 年美国社区调查 (ACS) 的数据，Auerbach 及其同事 (2018)预测，FTE NP 的数量将从 2016 年的 157,025 人增加到 2030 年的 396,546 人（每年增加 6.8%）。正如稍后所讨论的，不断增长的 NP 劳动力的贡献将有助于克服十年来初级保健和专科医师短缺的预测。

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当前十年护理人员面临的挑战

展望这十年，护理人员不断壮大，并在各种环境中提供许多不同类型的护理，使他们有机会了解面临重大社会风险因素的人并与之互动。护理人员的优势很多，但它们将经受严峻挑战的考验，这些挑战已经开始影响护士以及他们工作的医疗保健系统和组织。这些挑战将来自整个社会发生的变化，这些变化正在增加需要医疗保健的人数；来自护理人员和更大的医疗保健队伍；以及与健康相关的公共政策和其他影响护士规模、分布、多样性和教育准备的因素。这些挑战包括需要

• 增加可用护士的数量，以满足国家日益增长的医疗保健需求；

• 调整护士临床专业分布；

• 将护士分配到最需要他们的地方；

• 确保护理人员队伍多样化，并准备好应对 SDOH 的知识和技能；

• 克服影响劳动力能力的当前和未来障碍；和

• 预测 COVID-19 大流行对护理人员的长期影响。

这些挑战将在十年内同时展开，并将暴露整个护理人员队伍中的不足之处，从而扩大目前应该填补的空白，如果护士要充分利用他们的专业知识来帮助解决个人、社区和社会的 SDOH 问题。

增加护士人数以满足国家不断增长的医疗保健需求

除了美国人口总体规模的增长外，其他因素和卫生人力不平衡将增加对护士的需求，特别是在注册护士和 APRN 员工人数已经不足的地区。显着的社会人口因素包括人口老龄化、心理和行为健康状况的增加、初级卫生保健服务的缺乏、孕产妇死亡率居高不下以及医生短缺的加剧。

人口老龄化

美国人口老龄化意味着在这十年中，越来越多的人将进入 70 多岁、80 多岁、90 多岁甚至更久。到 2030 年，包括所有婴儿潮一代在内的 7310 万人或 21% 的美国人口将超过 65 岁（Vespa 等人，2020 年）。多种慢性合并症（例如糖尿病、心脏病、肥胖症、癌症、残疾、精神疾病、阿尔茨海默病、痴呆症）在老年人中的患病率很高，这大大增加了他们护理的复杂性（Figueroa 等人，2019 年））。预计体弱的老年人的数量也会增加——那些在日常生活中需要帮助、虚弱和体重减轻、患有多种慢性或复杂疾病以及在接下来的 2 年内死亡的风险增加的人3 年（Collard 等人，2012 年；Fried 等人，2001 年）。美国的老年抚养比（每 100 名 20-64 岁人口中 65 岁及以上的人数）将从 2010 年的 21 人增加到本十年末的 35 人以上（Vespa 等，2020）。该国人口老龄化将对整个社会以及医疗保健提供组织、护士、社会工作者和家庭构成巨大挑战。

老年人的经济和身体福利因性别、种族/民族和地理位置而存在巨大差异。与男性相比，老年女性更有可能独居，贫困的可能性是男性的两倍。在 50 岁时，黑人男性和女性的预期寿命仍然低于白人。在 65 岁及以上的成年人中，POC 个人比白人更有可能完全依靠社会保障来获得家庭收入。除了与年龄相关的心理健康问题和认知退行性疾病的风险增加外，生活在农村地区的老年人比生活在城市地区的老年人更有可能贫穷；经历社会孤立；获得更少的健康和社会资源，包括精神健康服务（行政管理老化，2013 年）。政策制定者和其他人必须关注这些性别和种族/族裔差距和地理趋势，这可能会破坏当前十年在促进美国老年人福祉方面取得的进展。

随着国家的医疗保健和社会支持系统适应照顾越来越多的老年人，不仅对护士的需求增加，而且照顾这些老年人所需的护理强度和类型也会增加，扩展到住院、社区和家庭环境。护士应对这些需求的能力差距已经很深且令人担忧；根据 2018 NSSRN，相对较少的 RN 在长期护理机构工作（60,000）或提供家庭护理（91,000）。同样，相对较少的 NP 在疗养院工作（2018 年，2,700 名或 1.4% 的所有就业 NP）或提供家庭保健服务（4,100 名 NP 或 2.1%）。

心理和行为健康状况的增加

在 COVID-19 大流行之前，年轻人中自杀、药物滥用、阿片类药物危机、枪支暴力和严重抑郁症的急剧增加对包括护士在内的精神和行为卫生保健人员提出了越来越高的要求。然而，面对HRSA (2016)认为行为健康专业人员短缺的情况，对心理和行为健康服务的需求不断增长，更不用说对估计患有可诊断心理健康状况的 4400 万美国成年人的治疗了到 2025 年，项目可能会恶化到多达 250,000 名工人的短缺。

尽管目前和预计的精神和行为卫生工作者短缺，但许多州的监管政策限制了提供精神和精神卫生保健的现有 NP 的能力。例如，Alexander 和 Schnell 的一项研究 (2019)评估 1990 年至 2014 年间 NP 的独立执业权威表明，扩大规定权威与自我报告的心理健康的改善和与心理健康相关的死亡率（包括自杀）的降低有关。这些改进集中在精神科医生服务不足的地区和传统上精神卫生提供者服务不足的人群中。根据作者的说法，“结果表明，将规定性权力扩展到 NP 可以帮助缓解医生短缺并将护理扩展到弱势群体”（Alexander 和 Schnell，2019 年，第 ii 页）。

同样，Barnett 及其同事 (2019)在 2017 年《综合成瘾和康复法案》通过后，审查了向 NP 和医师助理发放的开具丁丙诺啡的联邦豁免。豁免扩大旨在增加患者获得阿片类药物使用治疗的机会，这在医生服务不足的农村地区尤为重要。研究发现，2016年至2019年间，农村地区每10万人口中获得豁免的临床医生人数增加了111%，其中NP和医师助理占了一半以上。此外，与具有限制性执业范围法规的州相比，授予 NP 全部业务范围权限的州的农村县的 NP 丁丙诺啡治疗能力增长明显更快。Barnett 等人，2019 年，第 2051-2052 页）。

COVID-19 大流行给许多人增加了新的压力，特别是那些生活在病毒大规模爆发地区或附近的人，增加了对心理和行为健康治疗的需求。随着护士继续照顾 COVID-19 患者，许多人将承受更大的压力；不足、内疚、同情疲劳和身体疲惫的感觉；以及他们就业的不确定性。其中一些护士可能会离开这个行业，许多人需要帮助，还有太多人会独自受苦（Lai et al., 2020）。

面对精神和行为卫生保健专业人员的能力下降，对精神和行为卫生保健的需求不断增加，这意味着将依靠护理人员来帮助解决这种护理方面的差距（亨德森，2020 年）。然而，除了法规降低能力的影响之外，护理人员不太可能在当前十年填补这些空白，因为只有一小部分注册护士（3.5% 或 78,300）提供精神科、心理健康或药物滥用方面的护理设置。同样，少数 NP 在住院（2018 年 2,500 名 NP）和门诊（5,500 名）心理健康/药物滥用环境中工作。

无法获得初级卫生保健的增加

在患者保护和平价医疗法案 (ACA) 的 2014 年医疗保险扩张前夕，美国有近 6000 万人无法获得足够的初级保健服务（Graves 等人，2016 年），HRSA 报告了 5900 个医疗专业人员短缺地区（HPSA）。虽然 ACA 最终将保险范围扩大到估计 2000 万人，但并非所有获得保险的人都能获得足够的医疗保健服务。不幸的是，无法获得医疗保健的人口规模正在上升：2020 年 3 月，HRSA 报告称，全国 HPSA 的数量已增加到 7,059 个，影响了 8060 万人。

持续缺乏获得初级卫生保健的机会导致建议增加在初级保健和社区环境中执业的护士人数（Bodenheimer 和 Bauer，2016 年）。Josiah Macy Jr. 基金会 2016 年报告，注册护士：转型初级保健的合作伙伴（Bodenheimer 和 Mason，2016 年)，强调需要克服许多初级保健实践目前使用 RN 的有限方式（例如，将处方电话给药房，履行行政职责）。相反，该报告敦促初级保健实践扩大注册护士在提供初级保健服务方面的作用，并允许他们在教育和培训的全部范围内进行实践（例如，通过管理糖尿病、高血压和其他疾病得到控制的稳定患者小组） ）。如第 7 章所述, 护理教育计划历来强调让学生为住院急症护理和内外科护理做好准备。因此，今天很少有护士准备好在非急性护理环境中执业。为了满足对初级保健提供者日益增长的需求，教育工作者将不得不增加初级保健环境中的课程作业和学生临床经验，这反过来又可能导致更多的毕业生选择初级保健、门诊和社区环境中的职业。

幸运的是，超过 160,000 名获得家庭健康、成人健康或儿科认证的 NP 提供初级保健服务。越来越多的证据表明，初级保健 NP 比他们的医师同行更有可能在农村地区（以更多无保险个人和长期医生短缺为特征的地区）执业，并为受 SDOH 影响的弱势群体提供护理。Barnes 等人，2018 年；Buerhaus，2018 年；Buerhaus 等人，2015 年；DesRoches 等人，2017 年；Xue 等人，2019 年）。然而，尽管从事初级保健的医生越来越短缺，公共和私营部门组织越来越呼吁扩大 NP 的作用和用途，但许多州、医院和卫生系统继续限制 NP 的执业范围。这些限制限制了数百万美国人获得所需的高质量初级保健服务。

产妇死亡率居高不下

除了填补心理、行为和初级保健方面的空白之外，解决孕产妇发病率和死亡率不断上升的势头正在增长，这对黑人/非裔美国人和 AI/AN 女性造成了不成比例的影响（Leonard 等人，2019 年；彼得森等人，2019 年）。如第 4 章所述，可以通过使用注册护士和扩大准备提供妇女保健服务的 CNM 和护士的数量来减少这些不平等现象，以帮助改善孕妇的健康状况和提供给孕妇的保健服务。尽管目前为这一人群服务的围产期 RN 集中在急症护理医院，但他们可以成为产前和产后产妇护理的社区资源。如果通过已建立的、以证据为基础的公共卫生家访模型提供信息，注册护士的这种使用可能会特别有效。

需要填补 APRN 劳动力的关键缺口以改善孕产妇健康。在比以往任何时候都更需要 CNM 的时候，它们的数量正在缓慢增长。2019 年美国有 374.5 万新生儿（Hamilton et al., 2020）。急症护理医院是美国 98% 的分娩地点（MacDorman 和 Declercq，2019 年），只有大约 2,900 家医院提供产科护理（AHA，2018 年））。如果专门从事围产期保健/妇女健康的 CNM、NP 和 CNS 的供应没有扩大（更不用说维持），在孕产妇保健日益复杂的时候，数百万妇女将继续被排除在关键的 APRN 服务之外，并且提高孕产妇保健的质量、安全性和公平性至关重要。此外，白人临床医生向黑人、AI/AN 和其他 POC 提供不同护理的证据（Altman 等人，2019 年；Davis，2019 年；Johnson 等人，2019 年；McLemore 等人，2018 年；Serbin 和 Donnelly， 2016 年；Vedam 等人，2019 年；Williams 等人，2020 年) 强调迫切需要加强努力，以增加为孕妇提供护理的护理人员的种族和民族多样性。最后，McMichael (2020)最近的一项研究检查了 1998 年至 2015 年间美国的所有新生儿（n = 6900 万），并发现“一致的证据表明，允许 APRN 和 PA [医师助理] 以更大的自主权进行实践会减少使用医疗密集型程序”（第 880 页），特别是剖宫产率，这使母亲和婴儿都处于危险之中。这项研究增加了新的证据，证明限制性实践范围法规（下文进一步讨论）如何对母婴福祉产生负面影响。

日益严重的医生短缺

为美国医学院协会准备的 2020 年报告估计，到 2033 年，目前的医师短缺可能会增加，初级保健医师短缺 21,400 至 55,200 人，非初级保健专科医师短缺 33,700 至 86,700 人（AAMC，2020 年）。这些预测是在 COVID-19 大流行之前做出的，考虑到医生工作时间减少、退休加速以及婴儿潮一代老龄化对医疗保健的需求增加。另外，HRSA 预计到 2025 年将出现 24,000 名初级保健医生短缺，这主要是由于人口老龄化和总体人口增长超过了医生供应的增长（HRSA，2016）。未来 10 年初级保健和专科保健医生目前和预计的短缺意味着注册护士和 APRN 将越来越多地被要求填补个人获得医疗服务的空白。

调整护士临床专业分布

如上所述，与国家人口老龄化、心理和行为健康状况的增长、初级保健服务不足以及高得令人无法接受的孕产妇死亡率相关的健康和社会影响将越来越多地落在护理人员身上。不仅在这些人群接受护理的环境中工作的护士和 APRN 太少，而且专门从事这些临床领域的护士的数量也需要增加。

尽管有许多研究金计划，并且老年医学临床医生报告的职业满意度很高，但进入该专业的医生人数一直远低于需求。目前，美国有 6,671 名获得董事会认证的老年科医生——每 7,242 名美国老年人就有 1 名（Fried 和 Rowe，2020）。根据 2018 年 NSSRN，不到 1% 的注册护士（0.4%）将老年学列为他们在主要就业岗位上提供的专业护理类型，只有 8.2% 的 NP（不到 16,000 人）获得了老年学认证。在精神和行为健康方面，尽管目前和预计的精神科医生短缺，但只有 4% 的注册护士 (91,750) 将大部分时间用于在精神科或精神卫生保健环境中提供患者护理，包括药物滥用治疗和咨询，并且仅5.3% 的 NP（10,173 名）获得了精神科或精神保健方面的认证。仅仅在未来十年增加 RN 和 APRN 的数量是不够的；相反，迫切需要增加老年学、心理和行为保健、初级保健、

将护士分配到最需要他们的地方

这十年来护理人员面临的第三个主要挑战是解决由于地理、保险状况和其他情况而无法获得负担得起的医疗保健的大部分美国人口。2018 年，HRSA 报告称，66% 的初级保健 HPSA 和 62% 的精神卫生保健位于农村或部分农村地区。由于缺乏教育或交通以及住房和食物等相互竞争的需求，生活在农村地区的个人和家庭往往无法管理自己的健康和慢性病。在许多情况下，NP 及其所拥有的专业知识显着扩大了农村和其他服务不足地区的医疗服务，使其成为帮助满足个人和社区医疗保健需求的重要资源。然而，如前所述，报销政策和对 NP 执业范围的限制往往会阻碍其有效部署以帮助应对这些挑战。事实上，如下所述，州级对 NP 执业权限的限制与初级保健服务的减少有关。

除了上面讨论的当前和日益严重的医生短缺之外，特别是在初级保健、心理健康和老年学领域，医生劳动力历来分布不均。不幸的是，这一趋势预计在这十年中会恶化，预计 2017 年至 2030 年间，农村地区每 10,000 人口的医生人数将减少 23%（从每 10,000 人口 12.2 至 9.4 名医生）（Skinner 等人，2019 年））。相比之下，在同一年里，大都市地区的人均执业医师人数将大致保持在每 10,000 人中有 31 人。农村医生预测下降的主要原因是预计在十年内退休的人数众多，并且需要由较小的年轻医生群体取代。因此，农村和非农村地区目前在医生供应方面的巨大差距将在十年内扩大，由此导致的未满足护理需求的差距越来越多地落在护理人员身上。

然而，如前所述，如今在农村地区和乡村医院工作的注册护士比过去少，年轻注册护士的减少速度最快。如果这种趋势继续下去，它将威胁到全国农村人口获得护理的机会，而此时护士将被指望填补他们护理方面的空白。此外，鉴于在关键接入/农村医院工作的大量注册护士（超过 300,000 名）以及未来几年可能关闭的此类医院的数量，在未来十年内，在农村地区执业的护士人数可能会下降得更多，使旨在增加农村人口获得护理机会的政策进一步复杂化。

关于 NP 劳动力，研究表明，提供初级保健的 NP 比医生更有可能在农村地区执业，并且不与那些限制 NP 执业范围的州相比，人均 NP 供应量要大得多（Barnes 等人，2018 年；Graves 等人，2016 年；Xue 等人，2019 年）。为了使护士成功应对与未来 10 年医生短缺和农村医生数量减少相关的农村准入问题，需要取消限制性执业范围规定，并且在农村地区工作的注册护士人数减少的趋势被逆转。

确保护理人员队伍多样化并准备好应对健康问题的社会决定因素的知识和技能

护理人员在当前十年面临的第四个挑战是确保护士反映与他们互动的人和社区。此外，护士需要准备好解决对健康和福祉产生负面影响的 SDOH。

确保多元化的劳动力

在接下来的十年（及以后），预计美国人口将变得更加种族和民族多样化。根据美国人口普查局报告的数据，虽然白人的数量将增加大约 4%，但所有其他种族的数量将增长得更快：黑人/非裔美国人和 AI/AN 均增加 10%，西班牙裔增加 10% 20%，亚洲人 22%（Vespa 等人，2020 年）。最快的增长将出现在两个或更多种族的人中。框 3-3提供有关 AI/AN 人群面临的健康差异以及护士提供符合文化要求的护理的迫切需求的信息。值得注意的是，关于 AI/AN 人口的数据是有限的。需要更准确和及时地收集生活在美国部落土地内外的 AI/AN 人口的数据，以帮助确定基本资源和服务的分配，以改善这些人口的健康公平。

另一方面，APRN 劳动力种族多样性的增加并没有跟上基本 RN 劳动力的步伐。今天，大多数 APRN 是白人和女性（CRNA 除外，他们有 30% 是男性）；APRN 的男性比例（CRNA 除外）低于基本 RN 劳动力中男性的比例。虽然更高比例的 POC 个人（西班牙裔除外）正在获得硕士或博士学位，尤其是 DNP 学位，但 APRN 在实现更多样化的劳动力方面与 RN 相匹配还有很长的路要走。同时，重要的是要记住，尽管四分之三的 NP 是白人，但绝大多数人为贫困、缺乏保险、女性以及具有复杂健康和社会需求的 POC 的人提供护理，以及更有可能在农村实习。第 7 章和第9章分别关于领导力和教育，提供了关于护理多样性需求的进一步信息。

正如 2016 年医学研究所报告评估进展报告中所建议的，护理的未来，招聘和保留多元化的护理人员是当务之急（NASEM，2016）。随着国家人口变得更加多样化，重要的是继续努力使护理人员的种族、民族和性别构成多样化——特别是在增加西班牙裔人数及其教育程度方面。教育者可以通过了解社区的种族和民族特征、种族和民族多样性的预期未来趋势以及利用护士提供文化和种族一致的照顾。

克服解决健康问题社会决定因素所需的知识和技能不足

护士经常治疗患有多种合并症的人，这些人生活在加剧对健康产生负面影响的社会风险因素的环境中。然而，如前所述，许多 RN 和 NP 认为他们在有助于他们更好地完成工作的领域（心理和行为健康、SDOH、人口健康、在服务不足的社区工作以及照顾有复杂医疗/社会问题的人）的准备工作存在差距需要。在学校、公共和社区卫生机构、急诊室和紧急护理机构以及长期护理机构工作的护士最有可能发现这些差距。此外，自 2010 年以来毕业的 RN 和 NP 更有可能表示他们将从这些领域的培训中受益。

克服影响劳动力能力的当前和未来障碍

在当前十年中，护理人员面临的第五个主要挑战是克服对护士执业范围的监管限制，并避免与大量婴儿潮 RN 退休相关的护理中断。这些限制限制了获得一般护理和 APRN 提供的高质量护理的机会。支持这些限制的人认为，非医师提供者不太可能提供高质量的护理，因为他们需要接受的培训和临床经验较少。然而，证据并未表明实践范围的限制可以提高护理质量（Perloff 等人，2019 年；Yang 等人，2020 年）。相反，这些法规限制了竞争，并可能导致更高的医疗保健成本（亚当斯和马科维茨，2018 年；Perloff 等人，2019 年）。

降低注册护士和执业护士生产能力的执业范围限制

Frogner 及其同事（2020 年）写道：

正在进行的支付改革正在迫使卫生系统重新组织医疗服务的提供，以实现更大的价值、改善可及性、跨环境整合患者医疗服务、提供人口健康并解决健康的社会决定因素。许多组织正在尝试通过使用远程医疗、各种形式的数字技术以及开发基于团队和社区的交付模式来释放员工潜力的新方法。这种方法需要灵活地重新配置提供者的角色，但州和医疗保健组织经常对医疗专业人员的执业范围 (SoP) 施加限制，从而限制了他们的灵活性。这些限制效率低下，增加了成本，并减少了获得护理的机会。（第 591 页）

尽管过去 20 年在取消限制 NP 执业范围的州级法规方面取得了相当大的进展，但仍有 27 个州不允许 NP 拥有完全的执业权限（AANP，2020 年）。截至 2021 年 1 月，23 个州和哥伦比亚特区授予 NP 完全执业权限（见图 3-3），允许他们在没有医生在场的情况下开药、诊断患者和提供治疗。相反，16 个州限制 NP 开药的能力，需要医生的授权，而 11 个州要求医生对所有 NP 实践进行监督（AANP，2020）。一些州对 NP 可以开的药物种类有规定。例如，在阿肯色州、乔治亚州、路易斯安那州、密苏里州、俄克拉荷马州、南卡罗来纳州、德克萨斯州和西弗吉尼亚州，NP 被禁止开任何附表 II 药物（AMA，2017 年）。CNMs 同样受到执业范围法的限制：他们可以在 27 个州和哥伦比亚特区独立执业；19 个州需要与医生达成合作协议；其余 4 个州允许他们独立执业，但不能开药（乔治城大学，2019 年）。

不允许 NP 和 CNM 在其执照和教育的全部范围内执业会减少可以为需要护理的人提供的医疗保健服务的类型和数量。如前所述，这种人为地减少 NP 和 CNM 的能力对于解决农村和城市地区在获得医疗保健方面的差异具有重要意义。根据Graves 及其同事的上述研究（2016 年）, 州一级对 NP 的执业范围限制与限制性与全面实践州相比，人均初级保健 NP 减少了 40%，并且居住在允许 NP 完全执业权限的州的人们获得的机会要大得多与那些生活在减少（47%）或限制（34%）NPs执业范围的州的人相比，初级保健（63%）。

鉴于 2018 年联合健康关于初级保健和 NP 执业范围法的报告的调查结果，限制 NP 执业范围的有害后果变得更加明显。根据该报告，如果所有州都允许 NP 在其研究生教育、高级临床培训和国家认证的全部范围内执业，那么生活在初级保健短缺县的美国居民人数将从 4400 万下降少于 1300 万（减少 70%）。此外，生活在初级保健短缺县的农村居民人数将从 2300 万减少到 800 万（减少 65%）。

2020 年的一项研究（Xu et al., 2021) 检查了双重资格和初级保健提供者的地理位置，发现美国双重资格人口密度最高的 791 个县中有三分之一 (n = 271) 被指定为 HPSA。这些县更有可能是农村，位于该国东南部地区，贫困率高，慢性病负担沉重。研究人员发现，在同时拥有高密度双重合格人口和初级保健医生短缺的 271 个县中，近一半 (n = 128) 的初级保健 NP (PCNP) 密度最高，这意味着PCNPs 在该国 PCNPs 总供应量的最高四分位数之内。该研究发现，东南部各州“实施了最严格的实践法规，限制了 NP 的能力。这些限制也可能增加 NP 不愿在这些州定位。因此，扩大医疗服务的第一步是减少国家对 NP 执业范围的限制”（徐等人，2021）。

最近，在 COVID-19 大流行期间，当几个州（佛罗里达州、肯塔基州、路易斯安那州、新泽西州、纽约州、田纳西州、西弗吉尼亚州和威斯康星州）和中心承认了实践范围限制对获得护理的破坏性影响对于医疗保险和医疗补助服务，放宽了对 NP 的监管和其他限制，以提高医疗保健劳动力的能力。尚不确定在大流行消退后是否会恢复这些限制（元红等，2020）。然而，显然，如果政府领导人得出结论认为，取消对 NP 的限制有利于在大流行期间扩大公众获得护理的机会，那么一旦大流行缓解，重新实施这些限制就会适得其反，从而减少获得护理的机会。

在所有 APRN 被允许在其教育和培训的全部范围内进行实践之前，在获得护理方面存在重大且可预防的差距将继续存在。数以百万计的需要医疗保健的人将无法像其他碰巧生活在 NP 执业范围不受限制的州的其他人那样容易地获得所需的医疗保健。对于许多人来说，获得护理的延迟会导致症状恶化和疾病进展，并在最终提供护理时导致更高的成本。按照 2011 年《护理的未来》报告中的建议，允许 APRN 充分发挥其教育和培训的作用，将有助于纠正在获得医疗保健方面的不公平现象，并使更多人能够享受 NP 和其他 APRN 提供的护理的好处。

与婴儿潮注册护士退休相关的护理服务中断

估计有 600,000 名婴儿潮 RNs 尚未退休，预计到 2030 年将离开劳动力市场。如此多经验丰富的 RNs（每年约 70,000 人）退出劳动力市场意味着依赖 RNs 的医疗保健提供组织将面临重大丧失护理知识、临床专业知识、领导能力和机构历史。在当前十年中，护理人员每年损失的经验年数估计超过 200 万（Buerhaus 等人，2017 年）。如前表 3-3所示，在 2018 年，超过三分之一，在许多情况下，超过一半在非住院环境中工作的 RNs，包括许多护士对于确保少数族裔和其他弱势群体获得护理至关重要的环境，年龄超过 50 岁。与婴儿潮 RN 退休相关的知识、临床专业知识、领导能力和机构历史可能会增加护士为弱势人群提供所需护理的能力差距，这些人群通常有复杂的临床条件。对于在这十年中进入劳动力市场的护士来说，为他们在解决 SDOH 和减少健康不公平方面的作用做好充分准备是至关重要的。

预测 COVID-19 大流行对护理人员的长期影响

最后一个挑战涉及大流行在近期（未来几年）和长期未来对护理人员的经济和非经济影响。由于大流行的持续时间和严重程度存在不确定性，影响难以预测；它对医疗保健系统和其他医疗保健专业的影响；以及它会导致深度或浅度经济衰退，衰退持续多长时间，以及经济复苏的速度。

在 2020 年上半年，医疗保健系统重新调整了运营方向，以管理大量涌入的与 COVID-19 相关的检测、住院和急性后护理的使用。居家令和保持社交距离导致住院、手术、测试、诊断程序和选择性程序的大量减少。随着收入下降，医院采取措施降低成本，包括让护士休假。许多医生办公室和诊所同样减少了人员配备。这些短期成本削减行动的幅度因地区和雇主类型而异，并可能导致提供者的种族、民族、性别和年龄的影响存在差异。从长远来看，大流行可能导致护士供需发生根本性转变。在需求方面，护理服务可能会发生重大调整（例如，远程医疗或医院永久性裁员），这会影响护理人员。在供应方面，大流行可能会增加或减少护理人员的进入，并加速或减缓老年护理人员的护理退休。

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研究需要帮助护士应对这些挑战

本章提供了有关护理人员的状况、优势以及护士在未来几年将面临的许多艰巨挑战的信息。在本报告中，提供了许多关于护士如何解决 SDOH 的想法。有用的是对护士实施这些想法的情况进行研究，并评估是否达到了预期的结果。例如，敦促护士在以社区为基础的环境中更加活跃，并敦促护士教育者修改他们的课程，以扩大劳动力的多样性，让护士更好地为在这些环境中有效执业做好准备。那么，这十年间，

许多其他领域也需要进行研究，以生成关于什么是有效的信息和证据，并填补知识空白。框 3-4提供了可以通过健全的研究议程解决的问题。这些问题由护理卫生服务研究专家提出，代表他们对需要调查以提高护士能力的最重要和可行的研究问题的看法。

• 改善获得心理和行为保健的机会，并评估干预措施和服务的有效性；

• 改善获得初级卫生保健的机会和初级保健提供系统的有效性；

• 改善孕产妇保健结果和提供孕产妇保健；

• 改善为国家老龄化人口，特别是体弱的成年人提供的护理；和

• 控制医疗保健支出，降低成本，并增加护士对改善健康和医疗保健服务的贡献的价值。

可以看出，这些问题反映了对护理人员差距及其对 SDOH 的影响的许多担忧，本章已经讨论了这些问题。

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结论

护理人员的众多优势——数量庞大且不断增加的受过教育的护士；在多种类型的急症护理和社区环境中提供基础和高级专科护理；提供公共卫生、学校健康和家庭健康服务；关爱农村和不适宜地区弱势群体的同情心和同情心，以及公众对护士的积极看法和信任，将在这十年中受到各种挑战的考验。这些挑国家。

在这些挑战中，老年人口不断增长，其中许多人，特别是体弱的老年人，患有多种合并症，这增加了他们所需护理的复杂性和强度。各级护士也将面临挑战，以帮助扩大初级保健人员的能力，为农村人口提供护理，改善孕产妇健康结果，并在社区环境中提供更多的健康和预防性护理。护士将被要求提供心理和行为健康护理，以治疗越来越多患有心理健康问题的美国人，并帮助遏制药物滥用、自杀和枪支暴力的增加。预计初级保健和非初级保健专业的医生短缺，加上预计在农村地区执业的医生人数减少，将增加对 RN 和 APRN 的需求。然而，在许多州和许多医疗保健组织内持续存在的实践范围限制将在最需要的时间和地点降低护理人员的能力。与此同时，预计将在十年内发展的各种医疗保健改革如果要取得成功，将需要一支准备充分且敬业的护理队伍。

所有这些挑战都将由在全国范围内不均衡扩张的护理人员队伍所面临，随着国家历史上最有经验的护士退休，其组成和能力将发生变化，导致在农村地区执业的注册护士数量减少，许多护士被准备好在非急性护理环境中执业。此外，为所有美国人服务和改善人口健康最需要的专科护士数量严重不足。虽然这些挑战中的每一个都是独一无二的，但重要的是要认识到美国的护理人员将同时面临所有这些挑战。不要忘记 COVID-19 大流行对护士的近期和长期供需的未知影响。

如果国家要建立一支能够提供所需医疗保健的未来劳动力，就需要克服当前护理劳动力能力上的许多差距。这样的劳动力将解决对个人和整体人口健康产生负面影响的社会风险因素，并有助于确保所有人都能获得最高水平的福祉。目前，没有足够数量的护士为最需要医疗保健的人提供足够的正确类型的护理，尤其是在服务不足的地区。为了克服这些缺陷，需要大幅增加护理人员的数量、类型和分布，以及提高解决 SDOH 所需的知识和技能。如果程序化，这些改进将更迅速、更统一、更成功地发生，

结论 3-1：护理人员数量、类型和分布的显着增加以及他们在解决健康问题社会决定因素方面的知识和技能的提高对于填补与社会人口和人口因素相关的护理空白至关重要。这些因素包括人口老龄化、精神和行为健康状况的发病率增加以及越来越缺乏获得初级和孕产妇保健的机会。

结论 3-2：取消对高级执业注册护士和注册护士执业范围的限制，使他们能够在教育和培训中充分发挥作用，将增加可提供的高质量医疗保健服务的种类和数量有复杂的健康和社会需求的人，并改善获得护理和健康公平的机会。

结论 3-3：随着国家人口变得更加多样化，持续努力使护理人员的种族、民族和性别构成多样化将很重要。