回顾：最新详细的腰椎间孔解剖，腰椎微创手术必备知识点

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椎间孔是由“四壁两口”组成的骨性纤维通道，其中上壁为上位椎弓根的下缘；下壁为下位椎弓根的上缘；前壁从上向下依次为上位椎体的后下部，椎间盘和下位椎体的前上部。前壁上部为上位椎体后缘，前壁中部为椎间盘的后缘，前壁下部为下位椎体的后缘；后壁是关节突关节的关节囊及覆盖关节突关节前方的黄韧带。内口朝向侧隐窝，外口朝向脊柱的外侧面。

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椎间孔的组织结构

椎间孔实际是一个骨性纤维管道，生理条件下，该管道处于封闭状态。封闭的椎间孔有多种成分。

● 脊神经（腹侧根和背侧根并入神经根袖）

● 硬膜根袖，与椎间孔远端脊神经的神经外膜相延续。

● 淋巴管

● 节段动脉的脊柱分支。进入椎间孔后分成3支，分别供应腰椎后弓、神经、椎管内组织以及椎体后部的血供。

● 椎内和椎外静脉丛之间的交通静脉

● 2～4支脊膜返神经（窦椎神经）

● 包绕上述组织的脂肪组织

骨性结构

椎间孔的边界如下：

● 顶部：上一椎体的椎弓下切迹、黄韧带的外侧缘。

● 底部：下一椎体的椎弓上切迹、下一椎体的后上缘。

● 前界：相邻椎体的后缘、椎间盘、后纵韧带的外展部分、前纵静脉窦。

● 后界：关节突关节的上下关节突，黄韧带的外侧延伸部分。

● 内侧边界：硬膜囊。

● 外侧边界：筋膜层和髂腰肌。

椎间孔特点：

● L2-3椎间孔的上下径最大。越往下，椎间孔的上下径越小。L5-S1椎间孔的上下径最小。

● 不同节段腰椎间孔的前后径相对较恒定，一般小鱼上下径（但L5-S1椎间孔的前后径大于上下径）。

● L1-L4的椎间孔呈倒梨形，L5-S1的椎间孔呈卵圆形。

● 男性的椎间孔略大于女性。

● 随着年龄增大和退变，椎间孔的大小也随之改变。

神经分布

椎间孔是脊神经根离开脊髓通过的孔道，神经通过椎间孔的管道中，被一些蜂窝组织和小血管所包绕。神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。

腰椎脊神经、神经根及被膜。神经根被软脊膜包饶，被蛛网膜和硬脊膜覆盖到脊神经。硬脊膜紧密衬附着蛛网膜成管状延长，在穿过椎管外侧区和椎间孔时，包饶脊神经根和脊神经，该延长部即为脊神经鞘（也被称为根袖（鞘），由硬脊膜袖（鞘）及其下方的蛛网膜袖（鞘）组成）。硬脊膜袖与脊神经的神经外膜融合。根袖内充填脑脊液，造影中根袖堵塞或缩短，为放射影像中脊神经受压的指征。

腰椎椎管和椎间孔的横截面显示神经根及周围解剖结构的位置关系。神经根被包饶在硬脊膜袖内，袖外被椎间孔内的硬膜外脂肪包围。根动静脉沿着神经根走行。神经根的前方靠近后纵韧带和椎间盘，间隔区域内有窦椎神经、椎前内静脉丛与腰动脉的椎管前支。神经根的后方为黄韧带、关节突关节、椎后内静脉丛和黄韧带两侧的硬膜外脂肪。

腰椎脊神经神经根的硬膜外解剖异常

Type 1A: 两对神经根源于同一个硬膜袖

Type 1B: 两对神经根源于部分源于同一个硬膜袖

Type 2 ：椎间孔内神经根的数量异常

Type 2A：一个椎间孔内没有神经根，而上位或下位椎间孔内有2组神经根

Type 2B：一个椎间孔内除正常神经根外还有一组副神经根。

Type 3 ：有硬膜外交通支，一束神经纤维从硬膜袖分出加入邻近的神经根。该型可以type2叠加。

脊神经背支

脊神经背支较小，向后走行于横突间肌内侧肌的背内侧，常分为内侧支和外侧支。中间支一般也存在，常从外侧支分出，而不是从背支直接分出。

韧带组织

椎间孔韧带分布于这3个区域内，分别称为内侧韧带、孔内韧带与外侧韧带。

内侧韧带包含3个部分，分别为：前侧后纵韧带外侧伸展部，后侧黄韧带的外侧延伸部和位于椎间孔下方并连接椎间盘后外壁和上关节突前面的韧带3部分。后者是较宽的韧带，通常位于椎间孔内侧下部，附着于椎间盘后外侧和关节突关节的前上部，在两者之间处于向后下倾斜位。因其横跨椎弓上切迹，位于椎弓上切迹上方，与椎弓上切迹之间围成一个小腔，其内往往有静脉通过。

孔内韧带包括两部分：位于中央区内并附着于神经根周围的韧带结构和后侧黄韧带的外侧延伸部分。

外侧韧带均有一端附着于横突根部。从横突根部起，韧带束向上、向下或横向延伸，终止于同一椎体或下位椎体。这三种韧带将椎间孔外侧分成多个亚区室，其中居中的较大亚区室包绕在脊神经前支周围，在此亚区室的前上方有两个较小开口，是脊动脉、脊膜返神经和节段动脉的一条小分支穿行处。在脊神经前支穿经开口的下方，有两个或更多亚区室，其中有静脉穿行。在椎间孔外区的后方，有上下两个亚区室。上方亚区室包含脊神经后支内侧部和腰动脉分支、腰静脉属支；下方亚区室内有脊神经后支外侧部以及节段动静脉分支和属支。

血管组织

椎间孔内的动脉主要由腰动脉分支供应。腰动脉自腹主动脉后壁发出后，沿腰椎椎体中央向后走行，在椎间孔前外侧缘附近发出3个主要分支：横突前支、背侧支、脊支。其中横突前支较为粗大，沿横突前缘走行。

脊支进入椎间孔，分为三支，一支向前供应椎体后部，一支向后供应椎板、黄韧带等，一支与神经根并行进入，并沿神经根前后支走行直至近端。供应神经根的动脉不仅来自外侧远端，由脊髓前后动脉网发出的分支亦沿神经根分支走行向远端。近端与远端神经根动脉共同构成了神经根营养动脉系统。

静脉系统

腰椎静脉分为四组：即前组、后组、椎管内静脉丛 和椎间孔-神经根管静脉丛。

前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体小静 脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。 

后组以关节间静脉和上关节静脉为主，与同名动脉 伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。

02

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安全三角(Kambin三角)

安全三角

● 前方：出口神经根

● 后方：下一椎体的上关节突

● 内侧：下行神经根

此“三角工作区”亦有腰升静脉和椎间静脉下支至腰静脉的连接支。这两条静脉管壁薄，管径大。经椎间孔入路内镜手术或下腰椎侧方手术入路时，经过椎间孔处的“安全三角”时，要防止损伤神经根，减少损伤血管后所导致的出血，另外也要充分考虑的在“安全三角”内，有时在腰升静脉和椎间静脉下支和腰静脉之间的存在粗大的交通支，也是导致出血的原因。

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