脑卒中偏瘫患者良肢位摆放护理标准

1.良肢位定义

又叫为“良姿位”，又称抗痉挛体位，是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种体位或姿势，是从治疗护理的角度出发而设计的一种临时性体位。对中风患者早期最基础的治疗，对抑制痉挛模式（上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛）、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好的作用。

2.良肢位摆放目的和意义

(1)            

目的：

防压疮发生；防肺部和泌尿系感染；防痉挛模式的发生；预防肩关节脱位；预防肩手综合征。

(2)            

意义：

促进运动功能的恢复；减少残障的发生；提高病人的生活生命质量；为后期康复治疗打下良好的基础，不同程度降低患者致残率，为家庭和社会减轻负担；有效预防继发和废用综合征；有效预防肌萎缩、关节挛缩、足内翻、肩关节半脱位等。

3.重点护理措施

（1）纳排标准  

①    

纳入标准：

患者经CT或MRI检查符合确诊脑卒中后偏瘫诊断标准，偏瘫患肢肌力在II级及II以下软瘫期（迟缓性瘫痪期)；生命体征平稳；神志清醒，能够正常交流沟通；具有小学以上文化程度。

②    

排除标准：

生命体征不稳定的急危重症患者；意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄、去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态）的患者，骨折、帕金森、精神异常者；既往遗留肢体挛缩变型，处于肌肉痉挛期的患者；肌张力高（肌张力≥2级以上患者；拒绝或无法配合者。

③    

肌力分级标准：

0级：完全瘫痪，肌肉无收缩

1级：肌肉可收缩，但不能产生动作

2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起

3级：肢体能抵抗重力离开创面，但不能抵抗阻力

4级：肢体能做抗阻力动作，但不完全

5级：正常肌力

（2）干预时机及建议：  

1)  

肌力符合纳排标准，入院48h脑梗死神经学症状不再进展且生命体征稳定者开始给予良肢位管理。

2)  

随时注意保护患肢，以良肢位摆放为主，适度被动活动，对抗痉挛，避免上肢屈曲，下肢过度伸展，有意识的中风患者最好的姿势是坐在椅子（轮椅）上，昏迷的中风患者最好的姿势是平躺。

3)  

每1～2小时变换一次体位。

4)            

鼓励患者通过患侧卧位增加患肢感觉刺激，减少肢体痉挛，同时适当健侧卧位，尽量减少因颈紧张性反射可能加重异常运动模式的仰卧位。

（3）支具选择：用枕头或定制辅助工具（透气性好、回弹性好、支撑力强不易变形）定位肢体外展和外旋；必要时选择固定性手矫形器、腕矫形器、踝足矫形器；对于手臂功能丧失的中风患者，不要使用头顶悬挂的吊臂和滑轮。请确保受影响的手臂的位置，并确保护理人员和家人正确处理手臂。一种定制的或现成的用来支撑关节或肢体的外部装置在特定位置体位摆放。  

（4）摆放标准

1)            

仰卧位：

头部垫薄枕,头稍转向患侧,患侧肩胛和上肢垫长枕，上臂旋后外展20°～40°，肘、腕均伸直；手指伸展，掌心向上；髋下、臀部、大腿外侧放垫枕；膝下稍垫起；足尖向上。

2)            

患侧卧位：

患侧在下，健侧在上；头部垫枕，背后垫枕；患臂外展前伸旋后，患肩向前伸展，前臂旋后，上肢和躯干呈90°，肘与腕均伸直，掌心向上；患侧下肢轻度屈曲位放在床上，健腿屈髋屈膝向前放于长枕上；健侧上肢放松，放在胸前的枕上或躯干上。

3)            

健侧卧位：

健侧在下，患侧在上；头部垫枕；患侧上肢伸展位置于枕上，使患侧肩胛骨向前向外伸90°～100°，前臂旋前；手指伸展，掌心向下；患侧下肢取轻度屈曲位，放于长枕上，患侧踝关节不能内翻悬在枕头边缘，防止足内翻下垂。

4)            

床上坐位：

摇起床头成90°，或背部用枕头支撑好，保持躯干挺直,不可倾斜，髋关节保持 90°屈曲位，双膝屈曲 50°～60°，膝下塑软枕，患侧足底放一枕；患侧上肢下放薄枕，患肩向前伸，肘关节伸直，双侧上肢伸展放于床上餐板或调节板上。

5)            

轮椅坐位：病人保持躯干伸直，靠住椅背，臀部尽量坐在轮椅坐垫的后方，保持身体稍前倾；患侧上肢放于胸前软枕上，可前伸或屈曲靠近身体,避免肘关节过度屈曲，手指自然伸展；在患腿外侧置软垫，纠正患腿外旋，髋关节、膝关节、踝关节均保持90°，双足垂直于膝下，平放在地板上，脚尖向前,双足分开与肩同宽，保持两足尖对称。

附  件

（1）脑卒中偏瘫患者良肢位摆放重点措施依从性评价表（表1）

（2）脑卒中偏瘫患者良肢位摆放技术操作标准（表2）

（郑州人民医院神经内一科  司晓娜）

参考：《如果质量会说话-临床护理质量管理实践》，郑州大学出版社   中国版本图书馆 CIP 数据核字(2022)第 051881 号