【患者安全】患者安全事件调查策略和方法

Strategies and Approaches for Investigating Patient Safety Events

编译自：AHRQ Patient SafetyNetwork，Patient Safety Primers，March 30, 2022，图片来自网络

【背景】

       本篇患者《安全入门》简单介绍了在调查和应对患者安全事件和未遂事件中广泛使用的三种工具，即事件报告系统（Incident reporting systems）、根因分析法（Root Aause Analysis，RCA）、失效模式与效应分析（Fauilure Modes and Effects  Analysis，FMEA）。这些工具已广泛用于航空、制造业、核电和军事等高风险行业的管理，在过去20年里也开始用于加强卫生保健行业中的患者安全。

【事件报告系统】

       医疗机构广泛使用事件报告系统来探究和记录不良事件或高风险情况。它们是患者安全事件报告系统的通称，在该系统中，由直接参与事件的一线医护人员进行自愿报告。事件报告系统可以洞察组织层面的患者伤害，并可以促进组织内部和跨组织的共享学习，以预防或减少风险。除了报告不良事件外，报告未遂事件还允许组织制定策略以防止事件发生。

       事件报告为使用其他患者安全工具奠定了基础，这些工具随后被用于调查和减少安全事件。为了能够最大程度地发挥其作用，事件报告系统应与患者安全的支持性机构文化、政策和程序相结合，为确保提交报告的员工的保密性，鼓励广大的医务人员提交报告，整合机制以确保及时审查报告，并通过制定行动计划将其传达给提交报告的个人和其他利益相关者来完成这一循环。

     事件报告系统是被动监测的一种形式，因此对患者安全问题进行全面评估的能力有限。此外，医疗保健方面的不良事件和未遂事件报道也不足。事件报告的障碍包括组织文化的指责、医护人员对后果的恐惧、报告与电子健康记录的关联不足等。通过激励那些报告存在患者安全隐患的员工，并将重点从报告事件的数量转移到系统层面的变化，组织可以推动以注重学习及心理安全而不是惩罚性质的公正文化。

      事件报告系统的案例作为更进一步提高患者安全的一部分，包括有减少患者跌倒、用药错误、错误的部位和错误的手术患者而发生的错误。

【根因分析法】

       根因分析法（RCA）是一种解决问题的工具与技术，用于回顾性地分析患者安全不良事件和未遂事件的原因。根本原因是直接导致安全问题的核心问题。RCA的目标是确定根本原因，确定纠正措施，并通过基于系统的流程改进方法消除这些根本原因。RCA的一个关键方面是识别导致患者安全问题的潜在系统原因，同时避免指责或归咎个人错误。

      RCA的不同措施导致RCA的不同效果。识别与实施纠正措施很大程度上依赖于事件发生的前后经过，这使得分析RCA的真正原因带来挑战。尽管在组织中使用RCA来改善患者安全的方式存在很大差异，但常见的步骤包括有确定问题、头脑风暴分析潜在原因、理解要因以及影响因素、制定一个或多个解决方案以可持续地防止问题再次发生。

      因果关系图，也称为鱼骨图或石川图，是一种有用的可视化工具，可用于根因分析法。它有助于组织头脑风暴会议，医护团队在这个会议上确定患者安全不良事件或未遂事件的几种潜在原因，并将其进行分类。

      当由来自经历过患者安全问题的团队进行根因法分析时，根因法的方法会更加有效，他们将共同努力揭露事件发生的根本原因，并将采取解决措施来缓解和消除其根本原因。为确保有效性，RCA需要投入时间、资源、组织承诺以及患者和家庭的参与来确定并实施一系列纠正措施。根本原因分析和行动（Root Cause Analysis and Action，RCA2）的理念强调，基于系统纠正措施的过程分析和实施方法需要共同参与来提高患者安全。

      有许多应用RCA来改善患者安全的案例，包括确定诊断和治疗延迟的原因，减少患者跌倒，防止错误的患者或错误部位，解决设备故障以及防止药物错误。

根因分析法例子

【失效模式及效应分析】

       失效模式及效应分析（FMEA）是一种结构化的不良事件分析工具，旨在前瞻性地识别过程、生产或服务中的潜在故障。FMEA的目标是根据潜在的严重性对故障进行优先排序，并按照优先顺序设计和实施减少或预防故障的措施。

      FMEA的第一步是组建团队，该团队由对流程、生产或服务具有丰富知识和经验的个人组成。然后团队进行详细的流程分析，以确定正在调查的流程中所有步骤。一种是“故障模式”，即过程及生产可能出现故障或导致错误的方式。“效应分析”是指通过对此类故障的严重性、发生可能性和检测可能性进行优先排序，来分析此类故障的后果。使用这些变量生成的风险优先级数字可以定量估计流程中各个步骤所涉及的危险程度，并有助于确定患者安全工作的优先级别。使用这种方法，可以确定最需要更改的流程或生产的组成部分，并减少和预防潜在患者安全事件。

      FMEA的重点不是在不良事件发生后简单地做出反应，而是让医护团队成员主动分析和更改流程、产品或服务，以预防潜在的不良事件。这种方法最理想的情况是尽早使用，并在生产或服务的整个操作过程中持续使用，从而不断提高患者和工作人员医疗系统的安全性。

      使用FMEA改善患者安全的案例包括：改善药物递送流程以防止用药错误，评估输血流程以防止输血错误导致的发病率和死亡率，以及重组医院政策和流程以防止患者跌倒事件。

      尽管事件报告系统、根因分析法、失效模式及效应分析都是调查和应对患者安全事件的关键工具，但他们本身并不能带来患者安全的可持续改善，还需要与系统的持续质量改进工作进行结合使用。

【原文】

  Strategies and Approaches for Investigating Patient Safety Events | PSNet (ahrq.gov)

翻译：曾   超 重庆医科大学护理学研究生

审校：王富兰 重庆医科大学附属第一医院妇产科

编辑：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院

打赏