病例分享丨一例原发性高血压患者的麻醉思考

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在对高血压患者实施麻醉时，应根据患者的实际情况和手术需要，选择对循环功能影响轻微的麻醉方法与麻醉药物，并需要注意各种药物之间的相互作用。在围手术期，需要尽可能将血压的波动范围控制在患者手术前可耐受的程度，防止血压骤生与骤降。保持呼吸道畅通，保证各脏器充分供氧，维持循环血容量和水，电解质平衡，观察血液粘度的变化。尤其是老年高血压患者，血流动力学改变大多为低排高阻型，应防止血压过度降低，发生心、脑、肾等重要脏器供血不足，以及血液粘度增高导致血栓形成。 

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病史回顾

现病史；患者，男，75岁，180cm,80kg，因“上腹部疼痛1天”入院，患 者1天前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛剧烈，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，吐后不缓解，遂于当地医院就诊，于2022-3-11转入我院治疗，急诊以“胆总管结石”收治入院。

既往史：高血压病史，年数不详，未服用药物；冠心病病史10年余（自诉体检示，无胸痛，未治疗）；双侧基底节区及放射冠区缺血梗死灶（无症状，外院头颅CT示）。

体格检查：神志清，体温36.8℃，脉搏90次/分，血压199/110mmHg。

诊断：1.胆总管结石；2.胆囊结石伴胆囊炎；3.冠状动脉性心脏病；4.高血压；5.脑梗死。

诊疗经过：因腹痛于当地医院就诊，血压较高，予以硝酸甘油控制血压，3-11入我院消化内科，予禁食、抗感染、护胃、补液对症治疗，腹痛缓解，口服硝苯地平控释片控制血压，病房血压140-160/90-105mmHg，3-15行ERCP胆管取石，3-17进行外科腹腔镜胆囊切除术。

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麻醉过程

 术前评估 

• 气道评估：Mallampati II级，头颈活动度正常；

• ECG：窦性心律，房性早搏，室性早搏，ST-T改变；

• 心脏彩超：EF45%，右房增大，主动脉退行性变伴轻度返流，二尖瓣轻度返流，三尖瓣中度返流左室舒张功能减低，肺动脉高压，心律不齐；

• 实验室检查：中性粒细胞8.93*10^9/L，肌酐77umol/L，血尿素6.3mmol/L，Hb159g/L，钾4.57mmol/L，总钙2.07mmol/L ，HCO3-20.2mmol/L，肌酸激酶31U/L，肌酸激酶同工酶1.34ng/ml，超敏肌钙蛋白8.13ng/L；

• ASA III级 、心功能I级、RCRI 0分 、活动当量＞4MET。

 术中监测 

• 心电图：同时监测V5和II导联，有条件的情况下，进行多导联ST段分析也很重要，因为高血压患者无论其是否有冠心病，发生缺血性心肌病的风险均增高；

• 血压：该患者的血压不稳定，有创动脉测压能够实时监测；

• 脉氧饱和度：监测外周动脉血流和氧饱和度；

• 呼末CO2：有助于维持正常的CO2浓度；

• 动脉血气分析：该患者长期禁食伴体液丢失，有助于判断患者酸碱平衡情况，并监测电解质。

 麻醉目标 

使患者对麻醉和手术刺激所致的血压波动最小化，以预防以下并发症：

• 心肌缺血，源自心动过速，或是不常见的病因-高血压或低血压；

• 低血压导致的脑灌注不足；

• 脑出血和高血压脑病；

• 肾灌注不足导致的肾衰竭。

 围术期治疗重点 

• 术前紧张焦虑：焦虑可致血压升高，可考虑药物镇静后到达手术室；

• 纠正水电解质紊乱、酸碱平衡：频繁呕吐可致酸碱失衡，碱中毒、禁食可致低血钾，应纠正以降低术中心律失常风险；

• 诱导后低血压：麻醉药物的血管扩张、心血管抑制，高血压长期血管收缩，以及及术前禁食均可致诱导后低血压，麻醉诱导前应该进行液体补充；

• 气管插管刺激：气管插管刺激喉部和气管的受体，致血压升高，在高血压患者中会更高，喉镜操作应尽可能在15s内完成；

• 减小血压波动：联合咽喉表麻及区域麻醉，能够避免交感神经紧张度的显著增加、手术刺激和插管、拔管过程中的血流动力学的显著变化；

• 苏醒后高血压：如果术后心动过速和高血压同时发生，充分镇痛的前提下，可考虑钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂。

 术中危机 

16：05-16：25：有创血压180/90mmHg水平，HP90bpm，七氟烷加至5%；

16:20：手术切皮；

16:25：血压进行性下降，心率无明显变化（78/50mmHg，90bmp）；

动脉传感器无异常；

予去氧肾上腺素40ug，加快输液，同时减小最终停七氟烷，瑞芬太尼减至0.1ug/kg/min，血压无明显升高（80-83/50mmHg），再次给予去氧肾上腺素80ug，麻黄碱9mg，未见明显改善；

改去甲肾上腺素0.1ug/kg/min，血压轻微改善（85-90/55mmHg，90bmp）。

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危机分析

过敏性休克？

检查全身皮肤未见红疹，气道压稍高(20-25cmH2O)。

泵衰竭？

输液过快；

高血压、肺动脉高压；                    

急性心肌梗死；         

二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流，左室舒张功能减低；  

心动过速、心律失常；

心电图窦性心律，心率无明显变化，ST段无明显变化，颈静脉无怒张，两肺未闻及湿啰音及哮鸣音。

血管扩张性低血压？

• 术前禁饮禁食、麻醉药物扩张外周血管等可致循环血容量不足,但麻醉过程持续补液量已达1000mL,血压上升不明显，故考虑其低血压的主要病因并非为低血容量。

• 丙泊酚、咪达唑仑等镇静药、强效吸入麻醉药都能引起血管扩张，苯二氮卓类和吸入性麻醉药能够引起轻到中度的心血管抑制。

• 患者因素：可能与其年龄、长期血管收缩、降压药物使用情况、以及自主神经功能不全、压力反射衰竭、心功能不全及静脉功能不全等多种原因有关。

•  该患者术中最低BP 78/50mmHg，扩容及高剂量升压药反应差，考虑可能发生了血管扩张性休克，其核心病理生理特征是血管对儿茶酚胺刺激的反应受损。

顽固性低血压的治疗

在液体治疗的前提下：

1. 儿茶酚胺类，去甲肾上腺素：0.05-0.5ug/kg/min，为一线血管升压药物；

2. 血管升压素：0.01-0.1U/min，在生理条件下，加压素对血压的影响不大，可维持因酸血症导致血管低反应性的血管张力，在对儿茶酚胺耐药时仍有效，可联合去甲肾；

3. 葡萄糖酸钙1-3g，增加心肌收缩力；

4. 氢化可的松100mg，减轻细胞损伤，抗炎抗休克；

5. 亚甲蓝：1.5-2mg/kg，输注20min-1h，若考虑血管麻痹，可予亚甲蓝拮抗一氧化氮，治疗血管麻痹综合征，并改善预后；

血管活性药物剂量转换

术后转归 

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术后反思

 高血压患者理想术前准备情况 

• 实施择期手术前如果时间允许的话，血压应该降至140/90mmHg以下且维持至少6-8周的时间。

• 半数或更多的患者即使治疗后血压仍然是升高的，麻醉医师应该明确患者的焦虑程度，术前可以使用咪达唑仑等药物使患者在镇静状态下到达手术间。

• 术前用药有助于起始血压控制在良好水平，所有降压药物应当应用到手术当日。

 如果患者的高血压没有系统治疗，术前血压较高，应该进行怎么样的抗高血压药物预处理？术中血压较高呢？ 

• 对于轻度未治疗而无症状的高血压患者，术前单次口服β受体阻滞剂如拉贝洛尔或美托洛尔，可有效减少插管和清醒过程中的心动过速。术前口服ACEI如依那普利也能减轻插管和手术刺激引起的血流动力学改变。

• 术中发生严重高血压多见于麻醉深度不足，可通过加深吸入麻醉药的浓度来增加麻醉深度。在血压显著升高后应用β受体阻滞剂最有意义，其直接拮抗儿茶酚胺的效应，同时对心脑肾有广泛抗缺血作用。

 围麻醉期顽固性或不明原因低血压的原因分类 

  围麻醉期顽固性或不明原因低血压的处理 

（斯坦福大学手术室应急手册）

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