为什么心脏手术后要及早拔管（1 小时）？

优点：心脏手术后的早期拔管（1 小时）在特定患者群体中是一种有用、安全且经济高效的方法。

传统的心脏麻醉涉及麻醉的诱导和维持，但会术后在重症监护病房 (ICU) 中进行苏醒。多年来，这一理念几乎没有变化，这种做法在整个心脏外科领域得到普遍接受。与这种普遍接受的治疗方法相比，有证据表明在手术后 1 小时内尽早拔管可能对一些患者有益。早期拔管可减少肺部并发症并降低与 ICU 相关的费用，而不会增加接受心脏手术的患者的死亡率。

首先，重要的是定义及早拔管，因为当前文献中有多个描述心脏手术后拔管时间的术语，使对已发表研究的回顾变得复杂。在这里，作者使用术语及早拔管 (IE) 和超快速通道来表示在手术室 (OR) 或病例完成后 1 小时内拔管。快速通道是指术后少于 6 小时，传统或晚期是指病例完成后超过 6 小时的任何拔管时间。传统心脏麻醉拔管支持者经常争辩说，由于从伤口闭合到患者离开房间的时间较长，在手术台上拔管患者会增加手术时间，从而增加设施、人员和设备成本。传统的心脏麻醉技术涉及使用长效药物和更大剂量的阿片类药物，旨在帮助患者成功接受心脏手术，但不利于在手术结束时立即拔管。旧的CPB技术和大剂量阿片类药物麻醉剂现在正被使手术室内拔管更加可行的方法所取代。最近的研究表明，在手术台上拔管时，室外时间没有显著增加，考虑到皮肤闭合后发生的众多步骤，例如清洁患者、放置敷料、固定胸管、取下铺巾以及将患者转移到 ICU 病床，有更多的时间去清醒，而不显著延长在手术室时间。霍斯韦尔等人描述了包含 514 名患者的病例，其中患者接受了非体外循环冠状动脉搭桥术 (OPCAB)，并在最终放置胸骨敷料后 15 分钟内在手术室拔管。他们报告的再插管次数较少，发病率或死亡率没有增加.在另一项研究中，Straka 等人证明 OPCAB手术后94% 的患者在手术结束后 10 分钟内拔管。

   一个经常被用来反对麻醉医生考虑在心脏手术后立即拔管的论点是再插管率。有人可能会认为，在心脏手术期间立即拔管以及血流动力学变化、体液变化和释放的血管活性介质会导致及早拔管后的高再插管率。然而，多项研究表明，与具有传统拔管时间的相似患者队列相比，接受及早拔管的患者亚群的再插管率相似或更低。多萨等人发现在接受及早拔管的患者中再插管率为 2.5%，再出血是再插管的最常见原因。在未及早拔管的患者中，再插管率高出 5 倍以上（16%），表明与传统策略相比，早期拔管不会增加再插管的风险。Varghese 等人的另外两项研究和Horswell 等人发现及早拔管和传统拔管时间的再插管率没有显著差异。Straka et al报道了接受及早拔管的患者的再插管率略高（4.4%），重新插管的原因包括纵隔出血（7 名患者中的5 名）、ICU 精神异常（7 名患者中的 1 名）和心肌梗塞（7 名患者中的 1 名）。Chamchad等人检查了3,317 名接受冠状动脉旁路移植手术的患者，报告的手术室拔管率为 69%。当这些患者根据临床判断拔管时，再插管率仅为 0.6%。另一项前瞻性研究跟踪了 109 名接受 CPB 心脏手术的患者，发现及早拔管率为 92%，在最初的24 小时内没有患者再次插管。Oxelbark 等人分析了250 名患者，所有患者均在皮肤闭合后 10 分钟内拔管，其中 48.4% 的患者被归类为NAHY3 级或4级。许多较小的研究描述了安全的立即拔管，CPB 患者的再插管率低。

手术部位疼痛是任何接受手术的患者都关心的问题。尽管胸骨切开术无疑是一种痛苦的手术，但文献中报道的疼痛评分不高于与大开腹切口或骨科手术相关的疼痛评分。大多数麻醉医生会同意，骨科或剖腹手术疼痛肯定不是让患者术后插管的重要原因。疼痛管理的改进和心脏手术后加速康复方案的实施导致使用多模式方法进行疼痛管理，包括使用区域阻滞技术来减少术后切口疼痛：竖脊肌阻滞、胸骨旁阻滞、硬膜外镇痛和其他区域技术都已成功用于减轻心脏手术后的疼痛。此外，胸骨切开术后立即拔管在非心脏手术中很常见，例如胸腺瘤切除术、甲状腺肿块切除术、和其他胸腔内非心脏手术。因此，接受胸骨切开术和任何相关的疼痛并不是患者术后保持插管的独立原因。   及早拔管是安全且具有成本效益的，并且可以通过避免长时间正压通气的潜在负面影响来提高患者的安全性。   气胸、声带水肿和损伤、呼吸机相关性肺炎、肌肉无力、压疮、细菌性医院败血症、念珠菌血症、肺栓塞和发生率较高的谵妄都与更长的通气时间有关。   最近的两项研究还描述了机械通气患者的膈肌萎缩、无力和线粒体功能障碍，突出了延长通气至细胞水平的风险。延长机械通气时间与 ICU 死亡率、住院死亡率和一般死亡率的显著增加密切相关。Hill 等人发现入院期间估计死亡率较高，1年内住院和ICU再入院率较高，机械通气时间延长患者的总体护理成本较高。除了延长通气的风险外，正压通气的血液动力学效应在心脏手术人群中尤其值得关注。正压通气与静脉回流减少、血流动力学不稳定和肺部炎症有关。当与心脏手术后常见的心肺异常和容量改变相结合时，正压通气的不利影响更加明显。Dorsa等人对 1,196 名患者进行了一项研究，主要目标是为所有患者及早拔管。他们成功地为 1,196 名患者中的 1,065 名拔管。他们发现，在手术室未拔管的 131 名患者心肌梗塞（4.58% v 1.03%，p < 0.001）、肾功能不全（7.63% v2.2%，p < 0.001）、中风（与接受立即拔管的患者相比，2.29% v 0.4%，p < 0.032）和死亡率（10.7% v 1.2%，p < 0.001）。Horswell 等人发现立即拔管的 OPCAB患者的心肌梗塞率和其他发病率等于或低于 OPCAB手术的全国平均水平。在 160 名未选择的 OPCAB及早拔管患者的病例系列中，Straka 等人发现心肌缺血和其他发病率低于那些在手术后未接受及早拔管的患者，尽管这些病例中有 39%是非选择性的。此外，最近的啮齿动物研究表明，延长通气会增加炎症介质。Van der Woude and Ng等人报道了仅在 90 分钟通气后大鼠肺中促炎细胞因子的上调，这表明即使是相对较短的通气时间也可能对全身产生多种影响，超出通常描述的心肺后遗症。  

除了潜在地提高患者安全外，及早拔管还显著影响患者和医疗保健系统的成本。多项研究表明，与传统拔管实践相比，快速麻醉和及早拔管降低了成本。ICU 中的通气患者比拔管的 ICU 患者需要更大的护理团队。根据护理中心的规定，护士通常以 1:1 的比例分配给术后早期通气的患者，而不是 ICU 中传统的 1:2 护士与患者的比例。在手术室拔管的患者甚至可以绕过重症监护室，直接进入低一级的观察室。插管患者还需要医生团队和专门的呼吸治疗师进行更密切的监测。减少插管和 ICU 时间可以降低患者和医疗保健系统的成本。Varghese 等人发现及早拔管与更短的 ICU 停留时间相关，及早拔管平均为 8.3 天，而传统拔管为 12.7 天（p < 0.0001）。他们还发现 ICU护理的相关成本较低，及早拔管平均费用为 157,449 美元，而平均费用为 198,197 美元（p < 0.0001）。只需在手术室为患者拔管即可避免其中许多费用。

成人心脏手术患者的立即拔管并未广泛实施，但儿童心脏病患者群体中的及早拔管多年来一直是一种广泛接受的做法。多项儿科研究表明，心脏手术后及早拔管的成功率很高，副作用最小。Shinkawa 等人报告了 909 名接受 CPB 心脏手术的儿科患者。他们排除了需要术前呼吸机支持或术后机械循环支持的患者，或开胸患者，研究表明590 名患者 (64.9%) 成功实施了及早拔管。此外，早期拔管组的再插管率为 6.1%，而晚期拔管组为 15%。 Tirotta 等人。回顾分析了 637 例接受 CPB 心脏手术的儿科患者，发现 338 例（53.1%）患者发生及早拔管，273 例（42.8%）发生延迟拔管。延迟拔管的危险因素包括局部低流量灌注、深低温、深低温停循环、开胸、心肺支持、插管困难、肺水肿、遗传综合征患者。

微创心脏手术代表了一种替代传统胸骨切开术的方法，可能更适合及早拔管。在许多中心，微创心脏手术是在全身麻醉下进行区域性补充。微创心脏手术的核心是为了最大限度地减少患者的不适、减少失血和加速康复。因此，及早拔管和微创心脏手术是理想的组合。在一项针对日本 70 名患者的小型研究中，Lin 等人发现该队列中所有接受开胸心脏手术的患者都可及早拔管。Neuburger 等人研究了 65 名接受微创二尖瓣修复术的患者，并报告其中 36 名（55%）患者可及早拔管。此外，Neuburger 报告说，在他们的护理中包括局部麻醉技术的患者中，及早拔管的成功率更高（68%）。在一项对 217 名接受微创冠状动脉手术的患者进行的更大规模研究中，Fraund 等人发现能够在 182 名患者 (83.9%) 中成功进行及早拔管。他们的结论是，微创心脏手术中的及早拔管是安全的，并且可以更有效地利用手术室和 ICU 资源。

尽管有大量文献支持心脏手术后的及早拔管，但很明显并非每个患者都是适合。Subramaniam 等人在一项回顾性队列研究中分析了 1,518 名患者，其中所有患者都接受了标准化的快速麻醉方案。成功的手术室拔管与年龄较小、体重指数较低、术前血清白蛋白较高、没有慢性肺病和糖尿病、侵入性较小的手术方法、单独的冠状动脉搭桥手术、择期手术和术中静脉注射芬太尼剂量较低相关。Var ghese 等人在一项前瞻性队列研究中分析了儿科患者成功及早拔管的标准。他们发现 148 名接受 CPB 心脏手术的患者的及早拔管率为 30.4%。及早拔管的独立预测因素包括术前通气不足、胎龄较大、麻醉医师偏好和体外循环时间较短。Dorsa 等人在一项前瞻性队列研究中分析了 1,196 名 4 岁以上接受非体外循环冠状动脉搭桥术的患者。他们成功为 89% 的患者拔管，并发现肾功能衰竭、糖尿病、术前存在主动脉内球囊反搏、重做手术和更长的手术时间是不进行及早拔管的原因。

随着心脏手术进步、麻醉技术和患者期望的不断发展，我们对心脏手术后拔管患者的想法也应如此。而不是问“我们为什么要在手术室给这个病人拔管？” 也许我们应该考虑问“为什么我们不应该在手术室给这个病人拔管？” 通过仔细考虑每位患者及其相关风险因素，以及一些简单的术中计划，及早拔管可以很容易地纳入高质量的心脏麻醉护理计划。

文献来源：Martin S, Jackson K, Anton J, et al. Pro: Early Extubation (<1 Hour) After Cardiac Surgery Is a Useful, Safe, and Cost-Effective Method in Select Patient Populations. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022,36(5):1487-1490. 

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

打赏