经尿道等离子前列腺电切术治疗良性前列腺增生临床实践指南（2021年版）

经尿道等离子前列腺电切术治疗良性前列腺增生临床实践指南（2021年版）

(（内部学习资料))(请注意，因从英文译汉语，有较多不妥之处）

Zeng, X. T., Jin, Y. H., Liu, T. Z., Chen, F. M., Ding, D. G., Fu, M., Gu, X. Q., Han, B. M., Huang, X., Hou, Z., Hu, W. L., Kang, X. L., Li, G. H., Li, J. X., Li, P. J., Liang, C. Z., Liu, X. H., Liu, Z. Y., Liu, C. X., Liu, J. M., … Uro-Health Promotive Association of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care (CPAM-UHPA) (2022). Clinical practice guideline for transurethral plasmakinetic resection of prostate for benign prostatic hyperplasia (2021 Edition). Military Medical Research, 9(1), 14. https://doi.org/10.1186/s40779-022-00371-6

1、2中国泌尿外科医师协会（ CUDA）、中国研究型医院协会泌尿外科分会（CRHA-UA）、中国国际医疗卫生交流促进会泌尿健康促进会（CPAM-UHPA）

    良性前列腺增生（BPH）在老年男性中非常普遍，影响他们的生活质量、性功能和泌尿生殖健康，并已成为全球重要的疾病负担。经尿道等离子前列腺切除术 (TUPKP) 是治疗 BPH 最重要的外科手术之一。已在临床实践中得到广泛应用，具有良好的疗效和安全性。2018年，我们发布了《2018年标准版》指南。然而，现在出现了许多新的直接证据，这可能会改变以前的一些建议。制定新的循证指南的时机已经成熟，因此我们成立了一个由临床专家和方法学家组成的工作组。指导小组成员提出了 31 个与 BPH 的 TUPKP 管理相关的问题，涉及以下领域：TUPKP治疗BPH的围手术期（术前、术中、术后）、术后并发症及外科医生的手术技能水平等相关问题。我们在文献中搜索了关于治疗 BPH 的 TUPKP 的直接证据，并使用欧洲泌尿外科协会的分级标准评估了其确定性产生的建议。建议或强或弱，或以未分级的基于共识的声明的形式。

     最后，我们发表了 36 条声明。其中，23 项对既定程序提出强烈建议，13 项提出弱建议。他们涵盖了与上述三个领域相关的问题。TUPKP治疗BPH的术前期包括TUPKP的适应证和禁忌证，肾功能不全和尿潴留引起的尿路感染患者术前准备的注意事项，术前预防性使用抗生素。与术中有关的问题包括外科手术技术和膀胱爆炸的预防和管理。与经尿道尿道前列腺切除术、经尿道等离子前列腺摘除术和开腹前列腺切除术相比，TUPKP在正常体积（<80ml）和大体积（≥80ml）BPH治疗中的疗效和安全性在不同人群中的应用；TUPKP 在高危人群和服用抗凝（抗血栓形成）药物的人群中的有效性和安全性。与术后时期相关的问题包括冲洗的时间和速度，需要留置导管的时间、术后抗生素治疗使用原则、随访时间及随访内容。并发症相关问题包括并发症类型及其发生率、术后白细胞尿、包膜穿孔和外渗的治疗措施、经尿道切除综合征、术后出血、导尿管堵塞、膀胱痉挛、膀胱过度活动症、尿失禁、尿道狭窄、术中直肠损伤、术后勃起功能障碍和逆行射精。最后的问题与外科医生在进行 TUPKP 治疗 BPH 时的技能有关。我们希望这些建议可以帮助支持医护人员照顾患有 TUPKP 治疗 BPH 的患者。术后抗生素治疗使用原则、随访时间及随访内容。并发症相关问题包括并发症类型及其发生率、术后白细胞尿、包膜穿孔和外渗的治疗措施、经尿道切除综合征、术后出血、导尿管堵塞、膀胱痉挛、膀胱过度活动症、尿失禁、尿道狭窄、术中直肠损伤、术后勃起功能障碍和逆行射精。最后的问题与外科医生在进行 TUPKP 治疗 BPH 时的技能有关。我们希望这些建议可以帮助支持医护人员照顾患有 TUPKP 治疗 BPH 的患者。术后抗生素治疗使用原则、随访时间及随访内容。并发症相关问题包括并发症类型及其发生率、术后白细胞尿、包膜穿孔和外渗的治疗措施、经尿道切除综合征、术后出血、导尿管堵塞、膀胱痉挛、膀胱过度活动症、尿失禁、尿道狭窄、术中直肠损伤、术后勃起功能障碍和逆行射精。最后的问题与外科医生在进行 TUPKP 治疗 BPH 时的技能有关。我们希望这些建议可以帮助支持医护人员照顾患有 TUPKP 治疗 BPH 的患者。并发症相关问题包括并发症类型及其发生率、术后白细胞尿、包膜穿孔和外渗的治疗措施、经尿道切除综合征、术后出血、导尿管堵塞、膀胱痉挛、膀胱过度活动症、尿失禁、尿道狭窄、术中直肠损伤、术后勃起功能障碍和逆行射精。最后的问题与外科医生在进行 TUPKP 治疗 BPH 时的技能有关。我们希望这些建议可以帮助支持医护人员照顾患有 TUPKP 治疗 BPH 的患者。并发症相关问题包括并发症类型及其发生率、术后白细胞尿、包膜穿孔和外渗的治疗措施、经尿道切除综合征、术后出血、导尿管堵塞、膀胱痉挛、膀胱过度活动症、尿失禁、尿道狭窄、术中直肠损伤、术后勃起功能障碍和逆行射精。最后的问题与外科医生在进行 TUPKP 治疗 BPH 时的技能有关。我们希望这些建议可以帮助支持医护人员照顾患有 TUPKP 治疗 BPH 的患者。经尿道切除综合征、术后出血、导尿管堵塞、膀胱痉挛、膀胱过度活动症、尿失禁、尿道狭窄、手术中直肠损伤、术后勃起功能障碍和逆行射精。最后的问题与外科医生在进行 TUPKP 治疗 BPH 时的技能有关。我们希望这些建议可以帮助支持医护人员照顾患有 TUPKP 治疗 BPH 的患者。经尿道切除综合征、术后出血、导尿管阻塞、膀胱痉挛、膀胱过度活动症、尿失禁、尿道狭窄、手术中直肠损伤、术后勃起功能障碍和逆行射精。最后的问题与外科医生在进行 TUPKP 治疗 BPH 时的技能有关。我们希望这些建议可以帮助支持医护人员照顾患有 TUPKP 治疗 BPH 的患者。

背景

良性前列腺增生（BPH）是导致中老年男性排尿障碍的最常见的良性疾病。主要的组织学表现包括前列腺基质和腺体成分的增生，解剖学上的良性前列腺增大 (BPE) 导致膀胱出口梗阻 (BOO)，而这些尿动力学则导致下尿路症状 (LUTS) [ 1 ]。根据2019年全球疾病负担（GBD 2019）估计，2019年全球BPH病例数和标准化发病率分别为1126万和280.4/100,000，这表明BPH是一个重要的疾病负担。经尿道前列腺切除术 (TURP) 仍然是使用单极设备进行 BPH 微创手术治疗的“金标准” [ 1 , 3 , 4]。TURP 的工作电极位于电外科环上，环形电极位于附着在患者身体表面的负极板上。来自工作电极的电流形成电流回路通过患者身体，并使用非离子冲洗溶液（如甘露醇和葡萄糖溶液）。低渗溶液可能通过开放的前列腺窦被吸收到全身循环中，导致水中毒等问题，导致止血效果不佳，严重时甚至死亡。因此，出现了许多微创手术来取代经典的 TURP。双极 TURP (B-TURP) 就是这样一种改进。工作电极和环形电极均位于电外科环内，电流无需通过患者身体，并且能量被限制在工作电极和环形电极（“真正的双极”系统）或外护套（“准双极”系统）之间。这种创新的方法可以在等渗电解质溶液中进行切除，从而通过等离子体在导电液体中产生效果，理论上避免了经尿道切除综合征（TURS）的发生。该指南侧重于“真正的双极”系统，并使用“经尿道前列腺等离子切除术（TUPKP）”来描述它以区别于其他系统。这种创新的方法可以在等渗电解质溶液中进行切除，从而通过等离子体在导电液体中产生效果，理论上避免了经尿道切除综合征（TURS）的发生。该指南侧重于“真正的双极”系统，并使用“经尿道前列腺等离子切除术（TUPKP）”来描述它以区别于其他系统。这种创新的方法可以在等渗电解质溶液中进行切除，从而通过等离子体在导电液体中产生效果，理论上避免了经尿道切除综合征（TURS）的发生。该指南侧重于“真正的双极”系统，并使用“经尿道前列腺等离子切除术（TUPKP）”来描述它以区别于其他系统。2018 年，我们发布了中国使用 TUPKP 治疗 BPH 的指南 [ 5 ]。最近，国内外发表了许多研究论文，为管理 TUPKP 提供了研究证据，这些论文可以改变我们之前的一些建议，并促使我们更新我们的指南。此次更新的指南包括三个部分：TUPKP治疗BPH的围手术期、BPH的术后并发症和外科医生的手术技能水平。

方法

目标用户

全科医生和泌尿科护士、老年科、泌尿科、从事TUPKP治疗BPH的教研人员。

目标人群

需要 TUPKP 手术的 BPH 患者。TUPKP 手术的适应症和禁忌症在下面的问题 1 和 2 中有详细说明。

指南制定小组的组成

国家重点研发计划等离子微创手术系统及云规划解决方案项目组成员、中国泌尿外科医师协会（CUDA）专业委员会委员、中国研究型医院协会泌尿外科学会（CRHA-UA）专家、中国国际交流促进会泌尿健康促进会（CPAM-UHPA）由指南指导委员会、指南制定组和指南外审专家组组成。指南小组由指导组、工作组和证据检索与综合组组成，其中包括 45 名临床专家（44 名泌尿科专家）、2 名方法学家和 16 名具有证据检索和评估专业知识的临床研究助理。外部顾问审查小组包括 19 名临床专家和 1 名方法学家。（见作者的贡献）。

利益冲突政策

所有指南小组成员都签署了保密协议并披露了所有潜在的利益冲突（调查表参见附加文件1）。

临床问题和结果的选择和识别

指南制定组根据已发表的相关指南和系统评价、利益相关者调查，制定了《经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生：制定国家循证临床实践指南》的临床问题和结局选择表、会议讨论和专家咨询。经过调查和讨论，指南最终围绕TUPKP治疗BPH的3个主题：围手术期相关问题、术后并发症和外科医生的手术技能水平，纳入31个临床问题，21个结局。结果根据其重要性从 1 到 9 进行评分。得分大于 7 的结果被视为关键结果。按专家评分确定的重要性从高到低排序，有效结果包括：最大尿流率（Q max) 评分、术后生活质量 (QoL)、国际前列腺症状评分 (IPSS)、术后残余尿量 (PVR)、国际勃起功能指数 5 (IIEF-5)、术后前列腺体积（或术中组织重量） ) 和前列腺特异性抗原 (PSA)；安全性结局包括：并发症发生率、尿失禁、术中出血、尿道狭窄、术后出血、手术时间、血栓性疾病（血栓导致导管堵塞或下肢深静脉血栓形成）、胶囊穿孔、术后导尿时间长度、长度住院时间、膀胱冲洗时间、术后勃起功能障碍（ED）、尿路感染（UTI）和逆行射精。其中，关键有效结局包括术后 Q最大、生活质量、IPSS 和 PVR。关键安全性结局包括并发症的发生率、尿失禁、术中出血、尿道狭窄和术后出血。

证据审查和临床建议的制定

从建库到 2020 年 9 月 15 日，我们检索了 8 个书目数据库（PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials、中国国家知识基础设施、中国科技期刊数据库、万方数据、中国生物医学文献数据库）。方法学家设计了搜索策略（附加文件2) 使用中英文医学主题词和文本词作为所有直接证据，定义为无语言限制的系统评价或荟萃分析或原始研究。此外，我们检索了三个具有代表性的指南制定专业协会（包括欧洲泌尿外科协会 [EAU]、美国泌尿外科协会 [AUA]、加拿大泌尿外科协会 [CUA] 和六个具有代表性的指南数据库（美国国家健康与临床卓越研究所 [NICE] ]、Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN]、世界卫生组织 [WHO]、BMJ Best Practice、UpToDate 和 YiMaiTong）以及相关的泌尿外科专着。我们首先考虑了发表在专业医学期刊上的系统评价和荟萃分析。如果没有相关的系统评价和荟萃分析，我们会考虑根据现有的主要研究制定它们。如果没有相关的初级研究，我们会寻找已发表的指南、共识、专着和专家意见。偏倚风险和质量评估基于相应文献的国际评价标准，ROB 2.0 用于随机对照试验（RCT），ROBINS-I 用于非随机比较干预研究，AMSTAR2 用于系统评价和荟萃分析。我们根据 2014 年发布的 WHO 指南制定手册制定指南。同时，我们选择了 EAU 使用的证据和推荐等级标准（表1) [ 7 ]。强烈的建议意味着大多数知情的患者会选择推荐的管理方法，并且临床医生可以相应地安排他们与患者的互动 [ 8 ]。弱推荐意味着患者的选择将根据他们的价值观和偏好而有所不同，临床医生必须确保患者的护理符合他们的价值观和偏好[ 8]。我们用“推荐”一词来介绍“强推荐”，用“建议”或“考虑”来描述“弱推荐”。推荐投票的共识原则如下：如果某项推荐的强度票数超过50%，则可以直接确定推荐的方向（如支持或反对干预）和强度；如果不能满足上述标准，但同一推荐方向的总票数超过70%，则可以确定推荐方向，推荐强度取决于最高票数；如果以上两项都不能满足，则进行下一阶段讨论达成协议。

表格1 EAU 指南的证据水平和推荐等级

等级

证据类型

级

建议的性质

该指南是根据研究和评估指南评估 II (AGREE II) [ 6 ] 和医疗保健实践指南报告项目 (RIGHT) [ 9 ] 报告的。

结果

我们最终使用了来自 12 篇原创文章（包括一篇 RCT）和 9 篇系统评价或荟萃分析的证据。我们发表了 36 份声明。其中，强推荐23条，弱推荐13条。

第 1 节 TUPKP 治疗 BPH 的围手术期（术前）相关问题

问题一：TUPKP的适应症是什么？

推荐TUPKP是用于BPH的手术方法之一，其适应症与其他用于BPH手术的方法相似。TUPKP推荐用于以下情况：（1）中重度LUTS（IPSS为8~35）的BPH患者，显着影响其生活质量，尤其是药物治疗效果不佳的患者治疗或拒绝接受药物治疗；（2）有以下并发症的BPH患者：（一）反复尿潴留（拔管后至少不能排尿一次或两次以上尿潴留）；（二）反复出现耐药性血尿；（三）复发性尿路感染；（四）膀胱结石或憩室；（五）继发性上尿路肾积水（有或无肾损害）。(3) BPH合并腹股沟疝患者，（证据级别：4；推荐强度等级：强）

证据总结我们在多个指南中提到了 BPH 手术治疗的指征，如 EAU 非神经源性男性 LUTS 管理指南（2020 版）[ 7 ]、AUA BPH/LUTS 手术治疗指南（2020 版）[ 10 ] ]、CUA MLUTS/BPH指南（2018版）[ 11 ]、《中国泌尿男科疾病诊疗指南（2019版）》[ 12 ]。

问题2：TUPKP有哪些禁忌症？

推荐TUPKP的禁忌症包括：（1）不能耐受手术的严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病、出血性疾病、糖尿病和肝肾功能不全的患者；（2）重症尿路感染患者；（3）严重尿道狭窄，经尿道扩张后电切镜鞘不能通过狭窄处；（4）脊柱、关节先天畸形，不能采用截石位，影响操作者；(5)神经源性膀胱。上述禁忌症并非绝对。在充分评估手术风险的前提下，大部分患者在准备充分、条件合适的情况下仍可进行手术。此外，（证据级别：4；推荐强度等级：强）

证据总结我们参考了经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生：国家循证临床实践指南制定（2018标准版）[ 5 ]，经尿道等离子前列腺切除术安全性中国专家共识[ 13 ] ]，关于前列腺手术的书 [ 14 ] 以及专家组对这些指南的意见。

理由TURP 的工作电极位于切除环处，返回电极位于附在患者身体上的负极板上。来自工作电极的电流在患者身体中形成电流回路，这可能导致心脏起搏器发生故障。相比之下，等离子双极切除的工作电极和返回电极都位于切除环中。电流不通过患者身体，能量仅限于主动电极和被动电极之间的区域。理论上，这样可以减少对起搏器的干扰。因此，佩戴起搏器并不是 TUPKP 的绝对禁忌症。

问题3：肾功能不全合并尿潴留尿路感染患者术前准备TUPKP有哪些注意事项？

建议术前准备应遵循手术原则。（1）如尿潴留导致肾功能受损，建议留置导尿管或耻骨上膀胱穿刺造瘘，待肾功能好转后再行TUPKP。（证据等级：4；推荐强度等级：强）；（2）如果存在尿路感染，建议在手术前进行抗菌治疗，直至感染得到控制。（证据级别：4；推荐强度等级：强）

实施考虑抗菌药物使用参考本指南第 4 题和第 16 题。

证据总结参考中文《经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生指南》（2018标准版）[ 5 ]及专家组对指南的意见。

问题 4：术前预防性使用抗生素是否会降低术后并发症的风险？

推荐意见（1）预防性使用抗菌药物可降低术后发热、菌尿、菌血症的风险，并可减少额外抗菌药物的使用。（证据等级：4；推荐强度等级：强）；（2）建议抗菌药物的预防性使用遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，抗菌药物的选择和使用时间应根据患者病情确定. （证据级别：4；推荐强度等级：强）

实施考虑TUPKP治疗BPH属于清洁污染手术（II型切口），因此这类手术通常需要预防性使用抗菌药物。对于围手术期预防用药的选择，在没有细菌学结果指导选择的情况下，可以灵活使用抗菌药物。术前尿培养阴性的患者应按照洁净手术原则使用抗菌药物。推荐使用氟喹诺酮类或第二代头孢菌素类或广谱青霉素加β-内酰胺酶抑制剂。鉴于我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率较高，氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药应严格控制。考虑到抗菌药物的细菌耐药性增加，根据目前的研究，磷霉素药物可以用作替代品。无症状菌尿患者术前应根据药敏结果选择抗生素，以减少术后感染并发症的发生。

证据总结(1) 系统评价和荟萃分析，包括 10 项安慰剂对照随机对照试验 (RCT) 和 18 项空白对照 RCT ( n  = 4694) [ 15] 评估了 TURP 治疗前每毫升尿液中菌落少于 100,000 个的患者预防性使用抗生素的效果。结果表明：（一）预防性使用抗生素可显着降低TURP术后并发症。TURP 后菌尿、高烧、菌血症和使用额外抗生素治疗的风险差异分别为 - 0.17（95% CI 0.20 至 - 0.15）、 - 0.11（95% CI - 0.15 至 - 0.06）、 - 0.02（分别为 95% CI - 0.04 至 0.00）和 - 0.20（95% CI - 0.28 至 - 0.11）。(二)术后导尿及住院时间无差异。（三）不良反应极少且轻微，主要有过敏反应、发热、腹部不适等。推荐的抗生素包括纳替米星、头孢曲松钠、依诺沙星、阿莫西林、甲氧苄啶、头孢西丁、头孢噻肟、氨曲南、头孢尼西、培美西林、甲氧西林、头孢拉定、头孢呋辛、卡那霉素、头孢菌素、头孢氨苄、头孢他啶、呋喃妥因、头孢哌酮、庆大霉素、替莫西林和新诺明-甲氧苄啶。(2) 一项包含 29 项 RCT 的荟萃分析 [16 ] ( n  = 4451) 探讨了磷霉素氨丁三醇治疗尿路感染的疗效和安全性。结果表明：（一）临床治愈率与喹诺酮类、β-内酰胺类、呋喃类、磺胺类相当；（二）临床总疗效与喹诺酮类、β-内酰胺类、呋喃类、氨基糖苷类、磺胺类药物相当。（三）在细菌清除方面，与喹诺酮类、β-内酰胺类、呋喃类、氨基糖苷类、磺胺类等有相似的作用。（四）在不良反应发生率上，磷霉素与氨丁三醇与喹诺酮类、呋喃类、氨基糖苷类、磺胺类相比无差异，但明显低于β-内酰胺类（RR=0.56，95%CI 0.34~0.94，P  = 0.03）。我们还参考了《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（卫健办附[2015]43号）、Campbell-Walsh泌尿外科、中国泌尿男科疾病诊断治疗指南（2019年版）。理由目前，没有关于术前使用抗菌药物预防接受 TUPKP 治疗的 BPH 患者术后感染的 RCT、系统评价或荟萃分析。上述证据之一是TURP治疗的预防性使用，一个是磷霉素治疗UTI的结果，另一个是中国国家部委文件和专着推荐的。

第2节  TUPKP治疗BPH的围术期（术中）相关问题

第 2.1 节 外科手术相关问题

• 问题5：TUPKP治疗BPH术中气体干扰术野时，应采取哪些措施降低膀胱爆裂的风险？

建议TUPKP 治疗 BPH 时，应注意尽量减少外部气体进入膀胱。当空气干扰手术视野时，建议尽可能去除。其他建议是；操作过程中尽量保持水循环畅通，定期排空，尽量避免气囊内积气和过满。如果空气不能排出，在操作过程中尽量避免电切环被顶部前壁的气泡激发，可以改变手术台的倾斜度来避免气泡。（证据级别：4；推荐强度等级：弱）

实施注意事项开始电切前排空灌洗管内的空气，灌洗液用完立即更换，并保持灌洗管密闭。手术过程中应经常排空膀胱。排出灌洗液时，可将切除镜片的末端稍微倾斜，以利于气泡排出。负压清洗机充满后，可进行冲洗操作，以减少冲洗时的空气进入。如果看到大气泡，则应在继续操作之前将其清空。特别是在使用Ellick时，要注意及时排空。

证据总结参考《经尿道前列腺等离子切除术安全性共识》[ 13 ]及本指南专家组意见。

第 2.2 节  关于适应不同人群特点的问题

• 第 2.2.1 节。TUPKP治疗正常体积（< 80 ml）BPH的疗效和安全性

• 问题6：TUPKP治疗正常体积（< 80 ml）BPH的疗效和安全性与TURP相比如何？

推荐TUPKP 疗效与 TURP in 相当，安全性更好。推荐使用 TUPKP。（证据级别：1a；推荐强度等级：强）

证据总结（1）2021年发表的系统评价和荟萃分析[ 19 ]比较了TUPKP和TURP治疗正常体积（<80ml）BPH患者的疗效和安全性。共纳入 42 项 RCT，6162 名受试者，其中 TUPKP 组 3184 例，TURP 组 2978 例。（我）。疗效：在IPSS改善方面，TUPKP与TURP在术后6、12、60个月差异无统计学意义；在Q max的提升方面术后第 6 个月和第 12 个月 TUPKP 和 TURP 评分无统计学差异，但 TUPKP 在第 60 个月优于 TURP [加权平均差 (WMD) = 1.55 ml/s, 95% CI (0.94–2.15 )]，差异有统计学意义( P  < 0.05)；IIEF-5方面，术后第6个月TUPKP优于TURP（WMD=4.80，95%CI 3.79~5.81），差异有统计学意义（P < 0.05)，但在第 12 个月和第 60 个月时与 TURP 相比无统计学差异；在 PVR 方面，TUPKP 在术后第 6 个月和第 12 个月与 TURP 相比无统计学差异，但在第 60 个月时 TUPKP 优于 TURP（WMD = - 4.36 ml，95% CI - 5.18 至 - 3.54），差异有统计学意义（P < 0.05); 在生活质量方面，TUPKP 和 TURP 在术后 6、12 和 60 个月无统计学差异；TUPKP与TURP在切除组织重量上无统计学差异。（二）安全性：TUPKP在手术时间（WMD = - 5.15 min, 95% CI - 8.64 to - 1.65）、住院时间（WMD = - 1.23 d, 95% CI - 1.80 to - 0.67）、膀胱方面优于TURP冲洗时间（WMD = - 1.23 天，95% CI - 1.80 至 - 0.67），术中失血量（WMD = - 45.16 ml，95% CI - 79.07 至 - 11.25），术后烧灼时间（WMD = - 0.77 天，95 % CI - 1.04 to - 0.49）和术后尿道狭窄（RR = 0.60, 95% CI 0.37-0.97），差异有统计学意义（P < 0.05); 两种方法在胶囊穿孔、膀胱痉挛、尿潴留、排尿困难、暂时性尿失禁、UTI、ED、逆行射精方面差异无统计学意义。（2）发表在BMJ[ 20 ]上的一项网络荟萃分析（109项RCT，共纳入13676名受试者）发现，在前列腺体积小于60 ml的患者中，TUPKP在Q max方面优于TURP术后第12个月（WMD = 0.66 ml/s, 95% CI 0.03~1.30），差异有统计学意义（P  < 0.05）；第 6 个月的 Q max和第 6 个月和第 12 个月的 IPSS 得分显示两种方法之间没有统计学差异。

理由基于以上证据，TUPKP 比 TURP 具有优势并克服了它的缺点。TUPKP在疗效上与TURP相当，但在安全性方面优于TURP。

• 问题 7：TUPKP 与经尿道等离子前列腺剜除术（TUPEP）治疗正常体积（<80 ml）BPH 的疗效和安全性如何？

建议对于正常体积（< 80 ml）BPH 的治疗，TUPKP 和 TUPEP 均可接受。建议临床医生根据他们的经验、设备的可用性和患者的意愿考虑实际问题。（证据级别：1a；推荐强度等级：弱）

证据总结2021 年发表的一项系统评价和荟萃分析 [ 21 ] 比较了 TUPKP 和 TUPEP 治疗正常体积（< 80 ml）BPH 患者的疗效和安全性。共纳入 24 项 RCT，2407 名受试者，其中 TUPKP 组 1202 例，TUPEP 组 1205 例。（1）疗效：在IPSS评分提升方面，第6个月和第12个月TUPKP与TUPEP无统计学差异；在 Q max方面, 术后第 6 个月和第 12 个月 TUPKP 和 TUPEP 差异无统计学意义；在生活质量方面，两种手术方式在术后第 6 个月和第 12 个月无统计学差异；在 PVR 方面，TUPKP 在术后第 6 个月（WMD = 1.54 ml，95% CI 0.43-2.65）和第 12 个月（WMD = 5.27 ml，95% CI 0.57-9.97）比 TUPEP 差，并且差异有统计学意义（P  < 0.05）；在 IIEF-5 方面，术后第 6 个月 TUPKP 比 TUPEP 差（WMD = - 0.81, 95% CI - 1.50 to - 0.12），差异有统计学意义（P < 0.05); TUPKP 中去除的组织量少于 TUPEP（WMD = - 8.54 g，95% CI - 12.63 至 - 4.46），差异有统计学意义（P  < 0.05）。（2）安全：（一）。TUPKP在手术时间（WMD = 7.48 min, 95% CI 3.62-11.34）、住院时间（WMD = 1.79 d, 95% CI 1.22-2.36）、术后导尿时间（WMD = 0.97 d, 95% CI 0.69–1.25)、膀胱冲洗时间 (WMD = 11.07 h, 95% CI 9.01–13.13)、囊穿孔 (RR = 3.28, 95% CI 1.36–7.92)、术中失血量 (WMD = 51.88 ml, 95% CI 35.29–68.49）和膀胱痉挛（RR = 2.31, 95% CI 1.26–4.24），这些差异具有统计学意义（P < 0.05); （二）术后尿道狭窄、暂时性尿失禁、逆行射精、尿潴留、尿路感染等差异无统计学意义。

理由上述证据表明，对于BPH体积正常的患者，TUPKP和TUPEP的疗效基本相当，在安全性方面TUPEP优于TUPKP。但鉴于本系统评价纳入的原始研究质量较低，可能影响结论的真实性，建议临床医生根据自身经验、设备可及性和患者意愿考虑实际问题。患者。同时，建议进行大规模、高质量的研究，以进一步证明这些结果的可靠性。

• 问题 8：TUPKP 与开放性前列腺切除术（OP）治疗正常体积（<80 ml）BPH 的疗效和安全性如何？

建议TUPKP 的疗效和安全性优于 OP；因为OP比较创伤，推荐TUPKP作为首选。（证据级别：1b；推荐强度等级：强）

证据总结有一项 RCT [ 22 ] ( n  = 200) 比较了 TUPKP 和 OP 治疗正常体积 (< 80 ml) BPH 患者的疗效和安全性。(1)疗效：TUPKP术后第6个月Qmax、IPSS、QoL均优于OP，差异有统计学意义( P  <0.05)。（2）安全性：TUPKP在手术时间、术后住院时间、膀胱冲洗时间、烧灼时间、ED、逆行射精、术后并发症、膀胱痉挛等方面均优于OP，差异有统计学意义（P < 0.05)。目前，尚未检索到TUPKP与OP手术相比中长期疗效的相关文献。

理由上述证据表明，TUPKP的疗效和安全性优于OP。制定本指南的专家组认为，虽然OP可以带来很好的治疗效果，但由于创伤大、术后恢复时间长，临床上很少使用，因此不推荐。

• 第 2.2.2 节。TUPKP治疗大体积（≥80 ml）前列腺的疗效和安全性

• 问题9：TUPKP与TURP治疗大体积（≥80 ml）BPH的疗效和安全性如何？

建议在大体积BPH的治疗中，TUPKP与TURP一样有效，但在安全性方面优于TURP。推荐使用 TUPKP 作为首选。（证据级别：1a；推荐强度等级：强）

证据总结（1）2021年发表的系统评价和荟萃分析[ 19 ]比较了TUPKP和TURP治疗大体积（≥80 ml）BPH患者的疗效和安全性。共纳入三项RCT，共328名受试者，其中TUPKP组164名，TURP组164名。（我）。功效：两种方法在Q max方面没有统计学差异术后 6-12 个月；两种方法在切除组织的重量方面没有统计学差异。(II) 安全性：(i) TUPKP 在手术时间（WMD = - 7.20 分钟，95% CI - 9.73 至 - 4.67）、住院天数（WMD = - 0.70 天，95% CI - 1.12 至 - 0.18）方面优于 TURP ）和术中失血量（WMD = − 140.84 ml, 95% CI − 179.62 to − 102.05），差异有统计学意义（P  < 0.05）；(ii) 插管时间无统计学差异。(2) BMJ[ 20 ]发表的一项网络荟萃分析（共纳入109篇RCT，n = 13,676) 表明，在前列腺体积 > 70 ml 的患者中，第 6 个月和第 12 个月的 TUPKP 和 TURP 在 Q max和 IPSS 方面没有统计学差异。

理由上述证据表明，TUPKP在治疗大体积BPH方面与TURP一样有效，但在安全性方面优于TURP。但目前样本量较小，纳入的结局指标较少，需要进一步研究证实这些结果。

• 问题10：TUPKP与TUPEP治疗大体积（≥80 ml）BPH的疗效和安全性如何？

建议对于大体积（≥ 80 ml）BPH 的治疗，TUPKP 和 TUPEP 均可接受。应根据临床医生的经验、设备的可用性和患者的意愿进行实际考虑。（证据级别：1a；推荐强度等级：强）

证据总结2021 年发表的一项系统评价和荟萃分析 [ 21 ] 比较了 TUPKP 和 TUPEP 治疗大体积（≥ 80 ml）BPH 患者的疗效和安全性。共纳入7项RCT，811名受试者，其中TUPKP组424例，TURP组387例。(1)疗效：TUPKP与TUPEP在术后第6个月的QoL、 Qmax 、PVR、IIEF-5差异无统计学意义。TUPKP 在第 6 个月的 IPSS 方面比 TUPEP 差（WMD = 1.35, 95% CI 0.10-2.61），并且在切除组织重量方面低于 TUPEP（WMD = - 12.85 g, 95% CI - 25.31 至− 0.38), 差异有统计学意义 ( P < 0.05)。（2）安全性：TUPKP在手术时间（WMD = 15.50 min, 95% CI 2.40~28.60）、膀胱冲洗时间（WMD = 33.56 h, 95% CI 5.25~61.86）、术后导尿时间（WMD = 0.78 d, 95% CI 0.22–1.34), 住院时间 (WMD = 0.89 d, 95% CI 0.23–1.55) 差异有统计学意义( P  < 0.05)；术中失血量、暂时性尿失禁、术后尿道狭窄、膀胱痉挛、包膜穿孔、尿潴留或尿路感染无明显差异。

理由TUPKP 和 TUPEP 在容量 ≥ 80 ml 的患者中的疗效和安全性通常相当。基于上述证据，TUPEP 可能会被熟练的医生首选用于患有大 BPH 的患者。然而，目前的样本量有限，需要进一步的临床研究来证实。

• 问题11：TUPKP治疗大体积（≥80ml）BPH的疗效和安全性与OP相比如何？

推荐治疗大体积（≥80ml）BPH，TUPKP疗效指标与OP相当，但安全性指标优于OP，建议使用TUPKP。（证据级别：1a；推荐强度等级：弱）

实施考虑经验丰富的医生建议使用 TUPKP 治疗大体积（≥ 80 ml）BPH；考虑到基层医院实施难度大，OP可用于治疗大体积（≥80 ml）BPH。

证据总结指南制定团队进行了系统评价和荟萃分析，比较了 TUPKP 和 OP 在前列腺体积 ≥ 80 ml 患者中的疗效和安全性。共 2 项 RCT [ 20 , 21] 包括在内。总样本量为214例，其中TUPKP组108例，OP组106例。纳入研究的总体方法学质量较低，两项研究存在较高的偏倚风险。两项研究均未报告生成随机序列的方法，也未报告随机序列是否被分配或隐藏；两项研究均按照既定的手术程序完成了手术干预，风险较低；两项研究均无缺失数据，风险较低；在结果测量的偏倚方面，两项研究均未报告盲法，风险较高；至于选择性报告的偏倚，两项研究均未提出研究建议，无法判断结果是否选择性报告。术后 6-12 个月的最大、生活质量和 PVR；切除组织的重量没有统计学差异。（2）安全：（一）。TUPKP 在术中失血量（WMD = - 69.20 ml，95% CI - 95.01 至 - 43.39）、膀胱冲洗时间（WMD = - 1.89 d，95% CI - 3.66 至 - 0.13）、导尿时间（ WMD = - 4.80 d, 95% CI - 5.22 to - 4.38）和住院d（WMD = - 5.48 d, 95% CI - 6.54 to - 4.41），差异有统计学意义（P  < 0.05）；（二）TUPKP手术时间长于OP（WMD=40.40 min，95% CI 34.66~46.15），差异有统计学意义（P  <0.05）；（三）两种手术方式在术后尿路感染或尿道狭窄方面差异无统计学意义。

以上证据表明，TUPKP治疗大体积BPH手术时间长于OP。TUPKP和OP在其他疗效和安全性指标上具有可比性。本指南制定专家组认为，虽然TUPKP在手术时间上没有优势，但在术中失血量、膀胱冲洗时间、导管留置时间、住院天数、术后暂时性尿失禁等方面具有优势。因此，推荐使用 TUPKP。但是，目前的样本量有限，纳入的结果指标也很少。仍然缺乏相关的卫生经济学证据来比较这两种方法。需要进一步的研究来验证结果。

• 第 2.2.3 节 TUPKP治疗特殊人群BPH的疗效和安全性

• 问题12：TUPKP治疗高危人群[一般健康状况不佳，有一个或多个器官病变，尤其是心、肺、肝、肾疾病，或老年人（> 70岁）]的疗效和安全性如何与其他手术方法相比？

推荐对于 BPH 高危患者，TUPKP 相对安全。多学科团队（MDT）建议有经验的医生进行诊断和治疗，以改善围手术期风险管理。（证据等级：3；推荐强度等级：强）

证据总结一项包括 18 项病例系列研究 [ 23 ] ( n = 1899)的系统评价和荟萃分析 评估了 TUPKP 在治疗高危/高龄 BPH 患者中的疗效和安全性。(1)功效：Q max的变化术后 1、3、6、12 和 24 个月分别为 12.28 ml/s (95% CI 8.42–16.14)、12.88 ml/s (95% CI 9.85–15.92)、14.32 ml/s (95% CI 10.47– 18.18)、14.93 ml/s (95% CI 10.19–19.67) 和 20.00 ml/s (95% CI 19.08–20.92)；在 3、6、12 和 24 个月时，IPSS 的变化分别为 - 18.60（95% CI - 23.20 至 - 14.00）、 - 17.62（95% CI - 20.21 至 - 15.03）和 - 19.14（95% CI - 20.70）分别为 - 17.59）、 - 19.06（95% CI - 21.53 至 - 16.60）和 - 22.90（95% CI - 24.26 至 - 21.54）；术后 1、3、6、12 和 24 个月的生活质量变化分别为 - 2.38（95% CI - 4.26 至 - 0.50）、 - 3.39（95% CI - 4.57 至 - 2.21）、 - 3.75（95% CI - 4.14 至 - 3.36)、- 3.36 (95% CI - 4.56 至 - 2.16) 和 - 4.58 (95% CI - 4.75 至 - 4.41)；术后 1、3、6、12 和 24 个月 PVR 的变化分别为 - 231.16 ml（95% CI - 288.30 至 - 174.01）， - 76。分别为 10 ml（95% CI - 116.71 至 - 35.50）、 - 159.90 ml（95% CI - 207.21 至 - 112.59）和 - 87.70 ml（95% CI - 91.91 至 - 83.48）。（2）安全：（一）。与基线数据相比，TUPKP治疗心血管疾病高危患者/老年人的平均手术时间为49.62 min（95% CI 42.86-56.41），切除组织重量为42.29 g（95% CI 37.81） –46.77)，术中失血量 76.28 ml (95% CI 57.48–95.07)，住院时间 7.24 d (95% CI 5.24–9.23)，插管时间 5.08 d (95% CI 3.42–6.75)，术后血清钠降至 2.00 mmol/l (95% CI 1.03–2.97)，血糖降至 0.20 mmol/l (95% CI - 0.69 to 1.09)，膀胱冲洗时间为 29.76 h (95% CI 21.46–38.06)；（二）术后并发症发生率：尿潴留11%（95% CI 0~21%），

• 问题13：TUPKP可以用于治疗服用抗凝（抗血栓）药物的人吗？如果是这样，是否应该在手术前停用抗凝（抗血栓形成）药物？

建议对于服用抗凝（抗血栓）药物的 BPH 患者，在考虑进行 TUPKP 时，建议在手术前咨询心血管内科医生和麻醉师，以确定是否应停药、搭桥（换药）和术后恢复用药，以及手术应由有经验的泌尿科医生进行。（证据级别：3-4；推荐强度等级：强）。

证据总结一项回顾性队列研究 ( n  = 99) 比较了 TUPKP 和 TUPEP 对使用口服抗凝剂 (OA) 和/或血小板聚集抑制剂 (PAI) 的良性前列腺阻塞 (BPO) 且腺体大小为> 60 克。两组在 IPSS、QoL、Q max和 PVR 体积值方面均较基线有显着改善。对于 OA 和/或 PAI 患者，这两种程序都是安全有效的选择 [ 24]。一个共识提到，由于TUPKP对视野清晰度要求高，出血对手术的安全性影响很大。对于凝血功能异常的患者，术前应详细评估凝血功能，并酌情停用抗凝（抗血栓）药物或抗血小板聚集药物[ 13 ]。

结合专家组意见，认为服用抗凝（抗血栓）药物的BPH患者在符合手术指征时应接受手术治疗，以改善BPH症状，降低BPH加重的高血压和脑出血风险。

理由目前，仅检索到一项对伴有大体积 BPH 的 OA 和/或 PAI 患者比较 TUPKP 与 TUPEP 的回顾性队列研究，并且证据有限。虽然目前心血管领域已将“抗凝”改为“抗血栓”，“换药”改为“搭桥”，但为了便于该指南的推广，我们同时给出了新旧术语。

第 3 节 BPH 患者 TUPKP 治疗的围手术期（术后）相关问题

第 3.1 节 。TUPKP后治疗相关问题

• 问题 14：TUPKP 后建议的冲洗时间和速度是多少？

建议TUPKP后建议继续生理盐水冲洗，时间长短视出血情况而定。仔细观察冲洗液的颜色，当颜色变清时停止冲洗。建议根据冲洗液的颜色来确定冲洗速度。（证据等级：4；推荐强度等级：弱）

证据总结证据不足；我们参考了中国经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生的指南（2018标准版）[ 5 ]、经尿道等离子前列腺切除术安全性中国专家共识[ 13 ]、前列腺手术教科书[ 14 ]以及专家组的意见。

• 问题 15：TUPKP 后留置导管应留在原位多长时间？

建议建议导管拔除时间应结合患者身体状况和术中情况综合考虑，一般留置时间不超过3~5 d。（证据等级：4；推荐强度等级：弱）。

证据总结证据不足；我们参考了中国经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生症指南（2018标准版）[ 5 ]、经尿道等离子前列腺切除术安全性中国专家共识[ 13 ]及专家组意见。

• 问题16：术后抗生素治疗使用的原则是什么？

推荐意见 抗生素治疗性使用推荐遵循抗生素临床使用指南（2015年版），根据患者病情确定抗生素的选择和使用时间。（证据级别：4；推荐强度等级：强）。

证据总结参考了国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室、卫生部制药装备局联合发布的《抗生素临床使用指南（2015年版）》[ 17 ] 2015年7月24日中国人民解放军总后勤部卫生局，并纳入专家组对本指南的意见。

第 3.2 节。TUPKP治疗BPH后随访相关问题

• 问题 17：TUPKP 治疗 BPH 后建议的随访时间和内容是什么？

建议建议 TUPKP 患者在拔除导管后 4-6 周进行第一次随访，以评估治疗反应并评估任何不良事件。建议进行以下测试：IPSS、尿流计、PVR 容量、常规尿检和尿路超声。之后的随访取决于患者的情况。必要时可进行尿培养。（证据级别：4；推荐强度等级：强）。实施考虑应该注意的是，不能保证患者在前列腺切除术后永远不会患上癌症。因此，长期随访的患者可以根据自己的意愿决定是否接受直肠指检和血清PSA测定，从而及时进行前列腺癌筛查。证据总结参考了EAU非神经源性男性LUTS管理指南（2020版）[ 7 ]、CUA MLUTS/BPH指南（2018版）[ 11 ]、中国泌尿男科疾病诊疗指南（2019版）[ 12 ]及专家组对本指南的意见。

第 4 节. 与并发症有关的问题

问题18：TUPKP治疗BPH的并发症类型及发生率有哪些？

建议TUPKP 治疗 BPH 存在多种并发症。除术后逆行射精和尿路刺激外，大部分并发症发生率较低，严重并发症发生率极低，整体安全性较好。（证据等级：3；推荐强度等级：强）

证据摘要2021 年发表的系统评价和荟萃分析 [ 25]分析了TUPKP治疗BPH的并发症类型及发生率。共纳入病例系列报告27篇，涉及患者5247例。一项研究来自埃及，其他研究来自中国。17 项研究报告了尿道狭窄的发生率，15 项研究报告了经尿道切除综合征 (TURS) 的发生率，12 项研究报告了暂时性尿失禁的发生率，以及报告了排尿困难、需要输血等其他并发症的研究数量，术后出血少于10次。TUPKP治疗BPH的并发症类型和事件发生率（ER）如下：逆行射精为117/329（ER = 24.77%，95% CI 0.00-73.81%） , 尿路刺激症状为 66/355 (ER = 17.15%, 95% CI 9.61–26.22%), TURS 为 0/3102 (ER = 0,

理由基于以上证据，TUPKP治疗BPH的并发症类型与其他侵入性干预措施相同，但安全性更高。其中，发生率最高的是逆行射精和尿路刺激症状，均属于非严重并发症。TURS（一种严重的并发症）的发生率为零。

问题19：术后白细胞尿能否反映术后菌尿的可能性？

建议术后白细胞尿并不表示术后菌尿。仅通过术后白细胞尿不能判断术后菌尿的可能性。如患者无明显感染症状，可进行观察等待；如果有相关感染症状，建议进行尿液培养。（证据级别：2b；推荐强度等级：强）。

证据总结一项前瞻性自我对照研究 ( n  = 121) 在接受 TUPKP 的患者中预防性使用头孢曲松钠，并在手术后从每位患者身上采集两份中段尿样，一份用于尿液分析（尿白细胞计数），另一份用于尿培养。363份尿液样本中，有菌尿和无菌尿的白细胞平均浓度分别为323.9和297.6/μl（P  >0.05），即菌尿与术后白细胞尿无显着相关性[ 26 ]。细菌培养仍然是诊断 UTI 的金标准。

理由白细胞减少症是 TUPKP 后的常见症状。白细胞减少可能与前列腺手术伤口的炎症细胞渗出有关。白细胞减少不能反映术后菌尿的可能性。随着手术伤口的愈合，白细胞减少通常会在没有临床干预的情况下自然改善。

问题20：手术中包膜穿孔、液体外渗的处理措施是什么？

建议包膜轻度穿孔一般不会引起严重的灌洗液外渗，无需特殊处理。如果发生严重穿孔，大量灌洗液会进入膀胱周围和腹膜后间隙，导致大量灌洗液被吸收。如果发现及时，渗液不多，建议尽快结束手术，给予术后利尿剂，一般会自行消退；如果有大量渗出和严重的腹膜刺激，建议进行耻骨上引流。（证据级别：4；推荐强度等级：强）。

证据总结我们参考了中国经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生的指南[ 5 ]、中国专家对经尿道等离子前列腺切除术安全性的共识[ 13 ]和该指南专家组的意见。

理由包膜穿孔和外渗主要发生在手术过程中，其主要原因是经验不足的从业者不能清楚地识别前列腺包膜，容易切除过深，导致包膜穿孔。在高压下，冲洗液可以通过穿孔部位渗入前列腺周围；如果发生严重的包膜穿孔，大量的灌洗液会进入膀胱周围和腹膜后间隙被吸收，导致患者出现腹胀、呼吸困难或心力衰竭等症状。因此，应根据穿孔程度和发现时间进行处理。

问题21：TURS患者围手术期有哪些治疗措施？

推荐建议密切观察，采取以下措施：（1）保证引流顺畅，防止因引流不畅导致膀胱压力升高，增加灌洗液的吸收；(2)监测血浆电解质、中心静脉压、血气、尿量、血细胞比容、灌洗液吸收和心脏状况；（3）轻度灌洗液吸收可酌情使用利尿剂；渗出液多、腹膜刺激严重时，应行耻骨上、腹腔导管引流；术后早期出现恶心、呕吐、低血压或高血压，或意识障碍的患者，需及时监测电解质和血浆渗透压；(4) 必要时请向ICU及心内科医生咨询治疗。(证据等级：4；推荐强度等级：强）。

证据总结参考了中国经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生的指南（2018标准版）[ 5 ]、经尿道等离子前列腺切除术安全性中国专家共识[ 13 ]及该指南专家组意见.

理由TUPKP 采用等渗冲洗液和双极切除系统，理论上避免了 TURS 的发生，但在临床实践中仍可能遇到此类情况。事实上，这不是由低钠血症和水中毒引起的，而是由循环负荷增加引起的，严重时可能会危及生命。

问题22：术后出血有哪些治疗措施？

建议对于轻度出血，观察并暂时加快冲洗，确定导管位置，拉动导管压迫电外科创面；严重出血应尽快用紧急电切镜止血，必要时甚至可以考虑开腹手术止血，以确保安全；对于肝功能或凝血功能异常者，应酌情使用止血药物。术后避免过早活动，增加抗感染措施，使用大便软化剂。围手术期使用凝血酶可能有预防和治疗作用，但存在血栓形成的风险，需要综合评估。（证据级别：3-4；推荐强度等级：强）。

证据总结一项多中心回顾性对照研究 ( n  = 695) 表明，Hemocoagulase Bothrops Atrox 可缩短凝血酶原时间、住院时间，在接受 TUPKP 的 BPH 患者中可能是安全的，具有良好的止血和凝血功效，并且不受前列腺体积的影响[ 27 ]。仍然需要高质量和大样本的研究，尤其是 RCT。具体治疗措施参考《经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生：制定国家循证临床实践指南（2018年标准版）》[ 5 ]及本指南专家组意见。

问题23：手术后导尿管堵塞患者的治疗措施有哪些？

建议（1）确认导尿管是否处于正常位置；(2)检查手术中切除组织是否已完全切除；（3）手术后，应根据冲洗液的颜色调整冲洗速度，以免形成血栓；（4）如导管堵塞，用注射器加压反复吸出血块或组织碎片，尽快解除堵塞；(5)更换导尿管。（证据级别：4；推荐强度等级：强）。

证据总结参考了中国经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生的指南（2018标准版）[ 5 ]、经尿道等离子前列腺切除术安全性中国专家共识[ 13 ]及该指南专家组意见.

问题24：术后膀胱痉挛有哪些治疗措施？

建议（一）（一）。消除导尿管堵塞的可能性。根据引流液的颜色调整冲洗速度，确保及时排出膀胱内的小血块；（二）确认导尿管和气囊是否处于正常位置；（三）主动镇痛、解痉止血：建议使用非甾体类抗炎药镇痛，必要时配合阿片类药物或患者自控硬膜外镇痛；使用抗胆碱能药物解痉；（四）必要时可口服地西泮镇静。（证据等级：4；推荐强度等级：弱）；(2) 建议术后使用温水冲洗液，以减少寒冷对膀胱的刺激。(证据等级：1a-2a；推荐强度等级：弱）。

证据总结RCT 研究 ( n = 1665)的荟萃分析 表明，加热膀胱冲洗液可以减少 TURP 后患者膀胱痉挛的发生 (RR = 0.52, 95% CI 0.46–0.58) [ 28 ]；一项非随机对照研究（n  =154）表明，维持膀胱冲洗液温度在30~35℃，可有效减少TUPKP术后患者膀胱痉挛等不良反应的发生[ 29 ]。此外，我们参考了Campbell-Walsh Urology [ 18 ] 和本指南专家组的意见。

理由Meta 分析是针对 TURP 后的患者，这是间接证据；上述TUPKP研究为非随机对照研究，缺乏高水平证据，推荐水平较弱。

问题25：术后膀胱过度活动症的治疗措施有哪些？

建议（1）行为疗法，包括改变生活方式、膀胱训练和盆底肌训练，是膀胱过度活动症的一线治疗；(2)对于行为治疗效果不佳的患者，建议使用M受体阻滞剂、β3受体激动剂或非甾体镇痛药。（证据等级：4；推荐强度等级：弱）。

证据总结参考《中国泌尿及男科疾病诊疗指南（2019年版）[ 12 ]》、《中国经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生指南（2018年标准版）》[ 5 ]、中文经尿道等离子前列腺切除术安全性专家共识[ 13 ]及本指南专家组意见。

问题26：术后尿失禁患者有哪些治疗措施？

建议（1）术中处理精囊周围的前列腺顶端腺体时，注意保护尿道外括约肌，避免切除过多引起尿失禁；（2）术后尿失禁确诊后，首选非手术治疗，包括生活方式调整（定时排尿、控制液体摄入等）、盆底肌功能锻炼、口服药物等。对于急迫性尿失禁（UUI）或以UUI为主的混合性尿失禁（MUI），使用抗胆碱能药物或β3推荐使用受体激动剂进行药物治疗；对于压力性尿失禁（SUI），没有合适的药物推荐；（3）非手术治疗6～12个月无缓解者，推荐手术治疗。对于 SUI，建议提供固定吊带或人工尿道括约肌 (AUS)；对于 UUI，建议使用肉毒杆菌毒素 A 或骶神经刺激，如果其他方案无效，可考虑膀胱扩大或尿流改道。（证据级别：4；推荐强度等级：强）。

证据总结我们参考了EAU尿失禁指南（2020版）[ 30 ]、《中国泌尿及男科疾病诊疗指南（2019版）》[ 12 ]、经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺癌指南前列腺增生中文（2018年标准版）[ 5 ]、中国专家对经尿道等离子前列腺切除术安全性的共识[ 13 ]及本指南专家组意见。

问题27：术后尿道狭窄的处理措施有哪些？

建议应优先考虑预防尿道狭窄。面临尿道狭窄时，根据狭窄的部位和程度，建议进行尿道扩张、尿道狭窄切开或尿道重建。（证据级别：4；推荐强度等级：强）。

实施考虑预防尿道狭窄应是主要重点：（1）对于术前尿道外口狭窄的患者，术中可进行尿道外切开术；(2)充分润滑膀胱镜鞘管；(3) 手术时建议在直视下插入镜片；（4）慎重选择尺寸合适的手术镜鞘，避免不必要的创伤；(5)术后留置导管不宜过粗，留置时间不宜过长；(6)插入和拔出导尿管时用力小，防止因牵引不当造成尿道黏膜损伤；（7）确定合适的导尿管拔除时机，膀胱充盈拔除导尿管可使患者康复。

证据总结参考《中国泌尿及男科疾病诊疗指南（2019版）[ 12 ]》、《中国经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生指南（2018年标准版）》[ 5 ]、中文经尿道等离子前列腺切除术安全性专家共识[ 13 ]及本指南专家组意见。

问题28：手术中直肠损伤患者的治疗措施有哪些？

建议按直肠损伤原则处理。直肠破裂应通过剖腹手术修复，同时进行乙状结肠造口术，同时充分引流直肠周围空间以防止感染扩散。建议咨询结直肠外科医生进行治疗。（证据级别：4；推荐强度等级：强）。

证据总结参考中国经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生症指南（2018标准版）[ 5 ]及本指南专家组意见。

问题29：术后ED有哪些治疗措施？

推荐ED考虑患者年龄、术前性功能、热损伤程度以及术中是否有前列腺包膜穿孔。若术后出现ED，可考虑5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂联合心理疏导治疗。（证据级别：1b-4；推荐强度等级：弱）。

证据总结TURP ED 后可能的机制之一是对勃起神经的直接热损伤，勃起神经距离前列腺包膜几毫米。其他可能的机制是手术和住院的心理影响，以及术后期间性活动的停止 [ 31 ]。一项前瞻性观察研究 ( n  = 629) 显示，与 TURP 后新报告的 ED 相关的唯一重要因素是糖尿病 ( P  = 0.003, r  = 3.67) 和观察到的术中包膜穿孔 ( P  = 0.02, r  = 1.12) [ 32 ]。该证据是关于 TURP 之后的 ED，间接证据也是如此。

EAU关于ED、早泄、阴茎弯曲和阴茎异常勃起的指南（2019年版）[ 33 ]、中华医学会男科分会ED诊疗指南（2016年版）[ 34 ]和中国专家共识他达拉非5mg每天一次治疗ED[ 35 ]表明PDE5抑制剂是目前治疗ED的一线药物。临床常用药物有西地那非、他达拉非和伐地那非，治疗方法有“按需治疗”和“常规治疗”。我们还参考了中国专家关于经尿道等离子前列腺切除术安全性的共识[ 13 ]和本指南专家组的意见。

问题30：术后逆行射精有哪些处理措施？

建议当患者需要控制逆行射精时，建议使用拟交感神经药物，使用肾上腺素受体激动剂进行药物治疗可能会成功诱导顺行射精。如果药物治疗无效或耐受性差，并且患者有生育问题，建议在性高潮后从尿液中收集精子用于辅助生殖。（证据级别：3-4；推荐强度等级：弱）。

实施注意事项（1）术前需告知患者逆行射精是经尿道手术常见的并发症，术后发生率较高；(2)术中保留膀胱颈括约肌可减少逆行射精的发生。

证据总结TUPKP 治疗 BPH 的类型和并发症发生率的荟萃分析 ( n  = 5247) 显示逆行射精是最常见的并发症，117 / 329 (ER = 24.77%, 95% CI 0.00–73.81%) [ 25 ]。一项回顾性对照研究 ( n  = 137) 表明，与标准 TURP 相比，保留膀胱颈的 TURP 在 3 个月时可以降低逆行射精率 [n (%): 34 (58.6) vs. 69 (87.3)，P  < 0.001]，6 个月 [n (%)：19 (32.8) 与 61 (77.2)，P  < 0.001] 和 12 个月 [n (%)：19 (32.8) 与 59 (74.7)，P  < 0.001] 随访 [ 36]。Campbell-Walsh泌尿外科提到，由于膀胱颈切除是手术的一部分，射精障碍成为一个重要问题。术后局部血肿形成、感染和纤维化可引起交感神经损伤，导致射精时尿道内括约肌和外括约肌协同失衡，导致逆行射精的发生[ 18 ]]。经尿道等离子前列腺切除术安全性中国专家共识中提到，逆行射精的原因可能是膀胱颈腺体切除过程中破坏了膀胱颈和尿道内括约肌的正常结构，导致膀胱颈腺体功能障碍。膀胱颈不能正常闭合，导致射精时精液回流到膀胱。因此，应尽可能保留膀胱颈括约肌，以减少逆行射精的发生[ 13 ]。关于逆行射精治疗的证据：对逆行射精的回顾表明存在治疗逆行射精的药物和手术策略。医疗策略包括拟交感神经药物和肾上腺素能受体激动剂。拟交感神经刺激去甲肾上腺素的释放以及激活α-和β-肾上腺素能受体，导致尿道内括约肌闭合，恢复精液的顺行流动。但随着时间的推移，它们的作用逐渐减弱。手术策略包括膀胱颈重建 [ 37 ]。关于射精功能障碍的 EAU 指南（2004 年版）提到，对于逆行射精，可以尝试使用药物治疗诱导顺行射精。丙咪嗪，25-75 毫克，每天 3 次；硫酸麻黄碱，10-15 毫克，每天 4 次；米多君，5 毫克，每天 3 次；马来酸溴苯那敏，每天两次，每次 8 毫克；或地昔帕明，建议每天 50 毫克。或者，可以鼓励患者在膀胱充满时射精，以增加膀胱颈闭合。如果药物治疗无效或由于副作用而不能耐受，建议从高潮后尿液中收集精子用于辅助生殖技术。当患者有脊髓损伤时；不能使用诱导逆行射精的药物治疗 [ 38 ]。CUA指南：无精子症男性的检查和管理（2015版）提到，由于逆行射精可能是由于膀胱颈部未能在高潮时闭合，因此使用伪麻黄碱（射精前60mg）或类似的α受体激动剂可能关闭膀胱颈，将逆行射精转变为顺行射精。如果这不成功，通常可以从膀胱中取出精子（使用射精后排出的尿液样本或导管样本）以进行辅助生殖 [ 39 ]。

第 5 节 。与进行 TUPKP 治疗 BPH 的外科医生的手术技能有关的问题

问题31：与其他经尿道切除术相比，TUPKP治疗BPH的技术要求是什么？

推荐意见（1）TUPKP的基本操作技术与其他经尿道电切术相同。（证据等级：4；推荐强度等级：弱）；（2）已经精通TURP的外科医生可以考虑直接进行TUPKP。（证据等级：4；推荐强度等级：弱）；(3) 与TUPEP相比，TUPKP的操作难度较低。（证据级别：3；推荐强度等级：弱）。

证据摘要 Campbell-Walsh 泌尿外科提到 TUPKP 和 TURP 使用几乎相同的切除方法 [ 18 ]。三项关于单个外科医生的 TUPEP 学习曲线的研究表明，切除效率在 40-55 例后稳定[ 40-42 ]。对于 TUPKP，学习曲线在 20 例后达到平台期 [ 43 ]，这表明 TUPKP 的学习曲线比 TUPEP 短。结合专家组的意见，我们认为与TUPEP相比，TUPKP的操作难度较低。

讨论

在本指南制定过程中，研究团队系统梳理和总结文献证据，采用标准指南制定方法，在合理时间内完成了指南制定。未来研究或未来指南更新应注意以下几点：（1）患者价值观/偏好是循证决策的三个要素之一。建议的确定还需要参考患者的价值观或偏好。本指南的制定并未对患者的价值观/偏好进行调查。接下来，指南制定团队将对接受过 TUPKP 的患者的偏好和价值观进行调查，为指南的更新做好准备。44 , 45 ]，但目前还缺乏对 TUPKP 本身的卫生经济学研究以及 TUPKP 与中国其他手术治疗的比较。因此，今后有必要开展这方面的研究。（3）此外，中国、欧洲和美国人群之间的身体素质可能存在差异。患者身体组织对进口设备的适应性以及外科医生在使用进口设备时的舒适度也需要研究。此外，我国目前提倡自主研发医疗器械[ 46]。目前，国内设备与进口设备治疗BPH的疗效和安全性比较尚缺乏证据。这方面的研究也需要在未来进行。(4)目前国内外人群的证据表明，TUPKP治疗BPH的疗效尤其与外科医生的临床经验有关。外科医生越有经验，TUPKP 治疗的效果就越好。尽管我国在医生技能培训方面取得了成功，但我国医生培训方面仍缺乏相关研究。（5）对于高危人群，缺乏TUPKP与其他手术治疗的比较研究；关于服用抗凝剂的人群目前还缺乏相关研究，这也需要今后开展工作。(6)护理问题细节方面缺乏相关研究。将来，可能需要借助真实世界的证据来回答与护理相关的问题。（7）本指南证据总结显示，很多问题缺乏研究证据，部分问题缺乏高质量的研究证据。这些领域迫切需要高质量的临床试验来提供所需的证据，尤其是本地化证据。（7）本指南证据总结显示，很多问题缺乏研究证据，部分问题缺乏高质量的研究证据。这些领域迫切需要高质量的临床试验来提供所需的证据，尤其是本地化证据。（7）本指南证据总结显示，很多问题缺乏研究证据，部分问题缺乏高质量的研究证据。这些领域迫切需要高质量的临床试验来提供所需的证据，尤其是本地化证据。