阴茎上移法治疗小儿阴茎阴囊转位的疗效观察

目的   
探讨阴茎上移法治疗小儿阴茎阴囊转位（penoscrotal transposition，PST）的疗效。

方法   
回顾分析2015年1月—2021年3月收治且符合选择标准的46例PST患儿临床资料。其中，21例采用阴囊M形皮瓣法（A组），25例采用阴茎上移法（B组）。两组患儿年龄及PST分型比较，差异均无统计学意义（t=0.491， P=0.626；χ2=0.710，P=0.790）。记录并比较两组手术时间、术后并发症发生情况，并评价PST 矫正效果。

结果     
两组手术均顺利完成，术中无尿道损伤。B组手术时间（70.36±9.76）min，较A组（96.62±13.18）min缩短，差异有统计学意义（t=7.553，P=0.000 ）。术后患儿均获随访，随访时间6～33个月，平均13.2个月。A 组术后发生皮肤坏死5例（23.8%）、瘢痕增生6例（28.6%），B组各发生1例（4.0%）；B组上述两种并发症发生率均低于A组，差异有统计学意义（χ2=3.949，P=0.047；χ2=5.341，P=0.021）。术后6个月PST矫正评价，A 组完全矫正15例、不完全矫正6例，B组完全矫正24例、不完全矫正1例，差异有统计学意义（χ2=5.341，P=0.021）。

结论　
采用阴茎上移法矫正小儿PST不仅手术操作简便，还能同时矫正阴囊分裂，术后并发症少，阴茎阴囊外观满意。

正文

阴茎阴囊转位（penoscrotal transposition，PST）是一种较常见的外生殖器畸形，表现为阴茎阴囊位置倒置，阴茎基底区被阴囊皮肤包绕，甚至阴茎位于阴囊下方[1]，根据转位程度可分为不完全型及完全型转位[2]。该病发病机制不明，可能与染色体变异相关[3-5]。单纯PST少见，常合并尿道下裂，手术是唯一治疗方式。由于合并尿道下裂，PST矫正手术难度高、创伤大，临床多选择一期修复尿道下裂，二期矫正PST。

阴囊M 形皮瓣法是治疗PST的常用方法，通过转移阴囊皮瓣达到矫正目的[6-7]。我院早期也采用该经典术式，但临床应用发现术后常发生阴囊皮肤坏死和瘢痕增生等并发症；而且PST 通常合并阴囊分裂，因转移阴囊皮瓣损伤大，阴囊分裂大多不能同时矫正，导致矫正效果欠佳。有报道通过皮下隧道上移阴茎（打孔法）治疗PST，获得较满意疗效[8-10]。但该术式操作较复杂，存在以下两方面不足：一方面，阴茎根部及包皮内、外板均环形切开，包皮外板血供呈孤立式；另一方面，带蒂血管向上旋转后不仅容易导致阴茎向一侧扭转，同时血管容易受压，阴茎皮瓣坏死可能性大。为此，我科在打孔法基础上对阴茎上移方式进行改良，提出 “阴茎上移法”，并于2018年2 月开始用于治疗PST。临床应用结果显示与阴囊M形皮瓣法相比，该术式操作简便，能同时矫正PST及阴囊分裂，术  后外观满意。报告如下。

1 临 床 资 料

1.1    一般资料

纳入标准：① 单纯PST或者尿道下裂术后残留明显PST 者；② 采用阴囊M形皮瓣法或阴茎上移法矫正PST。排除合并阴茎下弯、尿瘘或尿道狭窄需处理尿道者。2015 年1月—2021 年3月，共46 例患儿符合选择标准纳入研究；其中21 例采用阴囊M形皮瓣法（A组），25例采用阴茎上移法（B组）。

A组：患儿年龄21～128 个月，平均56.6 个月。PST 分型：不完全型19 例，完全型2例。单纯PST 3例；合并尿道下裂18例，既往均接受尿道下裂修复术，前次手术与本次手术间隔时间6～7 8个月，平均13 个月。

B组：患儿年龄22～131个月，平均52.5个月。PST分型：不完全型22 例，完全型3 例。单纯PST 2 例；合并尿道下裂23 例，既往均接受尿道下裂修复术，前次手术与本次手术间隔时间6～65个月，平均12 个月。

两组患儿年龄及PST分型比较，差异均无统计  学意义（t=0.491，P=0.626；χ2=0.710，P=0.790）。

1.2    手术方法

两组患儿均取仰卧位，采用静脉+骶管阻滞麻醉，阴茎头靠背侧缝牵引线，留置6Fr或8Fr硅胶导尿管。

A组：自一侧阴囊外上缘沿阴囊边界作弧形切口，达阴茎体基底部后，沿阴茎阴囊交界向内下达阴茎阴囊交界腹侧中线，继而在对侧作一对称切口，形成M形切口。然后切开皮肤、皮下组织及筋膜组织，两侧分离后形成的阴囊皮瓣向内下转移。创面止血后，将分离的阴囊皮瓣缝合形成阴茎阴囊，逐层缝合切口，最后敷料包扎阴茎。B组：术前设计首先绕阴茎根部一圈作标记，圆圈直径稍大于阴茎根部直径（简称大圆圈），并在其上方作一类似圆圈（简称小圆圈），阴茎上移至两侧阴囊上缘连线中点，达到完全矫正阴囊转位即可。然后，沿阴茎根部大圆圈标记线切开阴茎皮肤，保留皮下筋膜组织，此时阴茎皮肤类似残余岛状皮瓣（图1）。自阴茎背侧切口深面向上方将皮肤与皮下组织分离至标记小圆圈处，沿标记线切除皮肤组织，适当剔除皮下脂肪组织，避免阴茎上移后局部臃肿。对于合并的阴囊分裂，自阴茎腹侧沿阴囊中缝向下切开阴囊，并经各自阴囊将皮肤和肉膜层分离，使双侧睾丸向中间靠拢消除分裂，切除阴囊中缝多余皮肤组织。最后缝合阴茎及阴囊切口，敷料包扎。

图 1     阴茎上移法切口示意图     a～c. 切口设计；d. 切口及阴茎残余岛状皮瓣

1.3    术后处理及疗效评价指标

术后两组处理方法一致。术后3 d左右拔除尿管，更换敷料；术后7 d拆除敷料，暴露创面。记录两组手术时间；出院后1、3、6、12及24个月定期随访，观察阴茎阴囊外观、PST 矫正情况以及并  发症发生情况。

1.4    统计学方法

采用SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料进行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。

2 结果

两组手术均顺利完成，术中均无尿道损伤。B组手术时间为（70.36±9.76 ）min，较A组（96.62±13.18）min缩短，差异有统计学意义（t=7.553，P=0.000）。术后患儿均获随访，随访时间6～33个月，平均13.2 个月。A组术后发生皮肤坏死5例（23.8%）、瘢痕增生6 例（28.6%），B 组各发生1例（4.0%）；B组上述两种并发症发生率均低于A组，差异有统计学意义（χ2=3.949，P=0.047；=5.341，P=0.021）。术后6个月PST矫正评价，A组完全矫正15例、不完全矫正6 例，B组分别为24 例及1例，差异有统计学意义（χ2=5.341，P=  0.021）。见图2、3。

图 2     A组患儿，22月龄，不完全型PST     a. 术前；b. 术后3个月瘢痕增生期；c. 术后9个月瘢痕明显

图 3     B组患儿， 35月龄，完全型PST     a. 术前；b、c. 术中矫正后；d～f. 术后3个月切口；g、h. 术后9 个月切口愈合良好，未见明显瘢痕增生

3 讨论

3.1    手术时机选择

PST常合并尿道下裂，手术时机的选择存在争议。有学者建议一期同时行尿道成形及矫正转位[11-12]。但尿道下裂成形时，往往需要切断尿道板以及局部切取包皮皮瓣重新成形尿道，而PST矫正时需较大范围松解阴囊及转移皮瓣，手术创伤大，阴茎和阴囊血供不能得到保证。因此，更多学者主张分期成形尿道及矫正PST[13-14]。关于如何分期矫正也存在不同观点。部分学者主张先矫正下弯和重建尿道，半年以后再行PST矫正；但也有学者主张先行阴茎伸直及转位矫正，再行尿道成形术[13，15]。我们认为首先需保证足够的阴茎皮肤来满足成形尿道时缺损修复需要，同时避免矫正转位带来的广泛分离影响阴茎皮肤血供，从而导致成形尿道失败。本组合并尿道下裂的PST 患儿均采用分期手  术，一期矫正下弯及尿道成形，二期矫正PST。

3.2    PST矫正术式选择及疗效

目前，PST矫正术式主要包括两类：第1类，阴囊M形皮瓣法。该术式是在高于阴茎基底的两侧阴囊作M形皮瓣切口，皮瓣分离后向内下移至阴茎下方，恢复阴茎阴囊正常解剖位置[16-18]。该术式优点为保留了阴茎背侧基底部皮肤，可避免阴茎回流障碍导致的水肿。不足之处为分离皮瓣创伤大，术后阴囊皮瓣坏死风险较大；另外，M形切口长，术后瘢痕增生较明显，外观欠佳。本研究A组患儿术后发生皮肤坏死5例、瘢痕增生6 例，PST虽然得到矫正，但遗留明显瘢痕，影响了阴茎外观。第2类，将阴茎上移矫正PST。目前几乎所有PST外科治疗均集中在矫正阴囊上，即通过旋转阴囊和皮瓣移位达到矫正目的。但有学者认为PST是阴茎位置发育异常，而不是阴囊错位，因此他们通过皮下隧道将阴茎上移（打孔法）达到治疗目的，尤其对于较严重的和完全型PST，矫正后外观佳[8-10]。该术式是在阴茎根部及包皮内外板作环形切口，脱套后原带蒂阴茎包皮经阴茎上方预设打孔处呈纽扣样拖出重新缝合切口，但存在包皮外板血供呈孤立式、阴茎皮瓣容易坏死等问题。而且，该术式操作复杂，未在临床得到广泛开展。我们在打孔法基础上提出的阴茎上移法，仅需在阴茎根部作一环形皮肤切口，较打孔法相比操作简便、手术时间短，而且阴茎血供不受影响，外观无扭转。

本研究两组比较结果显示，与阴囊M形皮瓣法相比，阴茎上移法具有以下优点：① 阴茎包皮外板和阴茎皮肤血供来源于阴茎背浅动脉，阴茎包皮内板血供来源于阴茎背动脉分支，且包皮内板和外板的血供是连续的。而阴茎上移法仅在阴茎根部作切口，对于外板和皮肤的血供无影响。阴囊M形皮瓣法分离阴囊皮下组织时，靠近阴茎根背侧部位不仅容易因分离过多导致阴茎血供受影响，而且分离的阴囊皮瓣血供也得不到保证，术后容易出现坏死现象。② 阴囊M形皮瓣法术后阴囊两侧及阴茎阴囊根部腹侧处瘢痕明显；阴茎上移法切口靠近阴茎根部，术后切口稍往深部内陷，瘢痕不明显，切口隐蔽。③ 阴囊M形皮瓣法仅通过阴囊皮瓣转移矫正，存在两方面不足：一方面，靠近阴茎根部背侧阴囊皮瓣不能切除过多，对于完全型PST矫正往往不彻底；另一方面，由于未能完全松解阴囊区域皮下筋膜组织，术后容易表现为阴囊皱缩不饱满，效果不佳[19]。阴茎上移法不仅使阴茎完全上移，而且操作不涉及两侧阴囊皮肤，因此可充分去除阴囊内异常筋膜组织，从而将两侧睾丸降至正常位置，呈现阴囊自然状态。本研究结果显示阴茎上移法不仅手术时间较阴囊M形皮瓣法缩短，术后并发症更 少，矫正效果也更好。

3.3    阴茎上移法注意事项

① 阴茎根部切口的选择，切口尽量靠近阴茎阴囊交界部，一方面，保证阴茎体勃起时有足够包皮覆盖，减少切口张力；另一方面，重新成形后的阴茎阴囊部向背侧稍凹陷，而切口隐藏其中，外观良好。② 上移距离及切口大小选择，阴茎上移终点为两侧阴囊上缘连线中点，达到完全矫正阴囊转位即可，通常需上移1.0～1.5 cm；而切口大小以匹配阴茎大小为宜，甚至可以稍小于阴茎，建议操作前用标记笔定位。③ 皮下组织处理，适当剔除皮下脂肪组织，避免上移阴茎后局部臃肿，但需警惕阴茎血管损伤，建议于血管两侧分离组织。本研究中采用阴茎上移法治疗的25 例患儿，仅1例出现皮肤坏死及1 例瘢痕增生，分析为早期使用该术式经验不足，切口过深伤及阴茎血管和切口存在张力所致。后期收治患儿矫正效果良好，无相关并发症发生。

综上述，阴茎上移法治疗PST在手术时间、术后并发症及矫正效果方面均优于阴囊M形皮瓣法。但本研究例数较少，结论有待扩大样本量并进一步随访研究明确。另外，本研究中合并尿道下裂的PST患儿均选择一期尿道成形术、二期矫正PST，故该术式是否适合一期尿道成形及PST矫正，有待临床应用研究。

通信作者

陈海琛，副主任医师。擅长小儿泌尿各种疾病诊治，尤其对各型尿道下裂、外生殖器发育异常的诊治，病源辐射全国，数量及疗效国内领先。任中华医学会男科学分会青委会儿童男科学组委员，福建省医学会小儿外科学分会委员，中国妇幼微创协会儿童泌尿学组委员，厦门医师协会小儿外科分会委员。于《中国修复重建外科杂志》、《中华男科学杂志》、《临床小儿外科杂志》等国家级期刊发表论文数篇。

第一作者

吴永隆，主治医师，硕士研究生，毕业于重庆医科大学附属儿童医院儿外科，擅长小儿输尿管先天性畸形、尿道下裂、隐匿阴茎、蹼状阴茎、隐睾、包茎、包皮过长等泌尿系疾病的诊治。于《中华男科学杂志》、《临床小儿外科杂志》、《临床泌尿外科》等国家级期刊发表论文数篇。

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