基底动脉尖综合征患者NIHSS评分高达31分！怎么办？

基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome，TOBS）由Caplan于1980年提出，指基底动脉顶端2cm范围内血管狭窄或闭塞造成的急性缺血性卒中（AIS），约占全部AIS类型的7.6%[1]，具有起病急、病情重、发展迅速、治疗难度大、致残率及病死率高等特点。据文献报道，TOBS严重残疾率为23%，病死率为40%~50%[2]。

早期血管再通是各国指南推荐的AIS治疗策略，方法包括静脉溶栓及机械取栓，旨在恢复血流灌注，挽救缺血半暗带[3-5]。然而，血管再通仍存在无法实现有效血流灌注和缺血再灌注损伤风险，如何使血管再通的患者获得更好的临床转归是迫切需要解决的难题。神经保护剂挽救缺血脑组织以及避免缺血再灌注带来的损伤，能为患者赢得良好的预后[3]。因此，血管再通与神经保护剂联用可能是解决这一问题的有效措施[6]。 本期我们分享的这起病例是基底动脉尖综合征患者，入院时中度昏迷，四肢肌张力降低，双侧病理征阳性，NIHSS 评分高达31分。经静脉溶栓，桥接急诊介入治疗，并应用神经保护剂依达拉奉右莰醇注射用浓溶液，有效提高了缺血脑组织的抢救并减轻了缺血再灌注损伤，最终NIHSS评分降至4分，极大地改善了患者预后。本期我们特邀山东大学齐鲁医院公卫刚博士，为大家分享该案例的具体诊疗过程。

经典病例回顾

基本情况 ：王某，女性，68岁，因“意识丧失2.5小时”入院。入院时间：2022年4月19 日。 现病史 ：患者2.5小时前（约7点10分）骑车买菜途中摔倒在地，被人发现意识丧失，呼之不应，无肢体抽搐、无大小便失禁、无眼球外翻口吐白沫，急打120入急诊，1小时50分钟前（约8点）到达我院急诊。 既往病史 ：既往体健，否认高血压、糖尿病、房颤等疾病病史。 专科查体 ：T 36.4℃，P 87次/min，R 20次/分，BP 162/89mmHg，心肺查体（-）中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，左侧鼻唇沟浅，四肢肌张力降低，双侧病理征阳性。脑膜刺激征（-）。余查体无法查。NIHSS评分31分（意识水平3分，凝视2分，视野3分，面瘫2分，左侧肢体8分，右侧肢体8分，语言3分，忽视2分）。 辅助检查 ： 2022年4月19日， 急诊： 血常规、凝血功能、血糖、肝肾功、血生化、心梗三项正常，心电图正常。 行头颅CT：未见出血。  

初步治疗方案 ：2022年4月19日于8:55给予50mg rt-PA溶栓，患者症状未见改善。NIHSS评分31分（意识水平3分，凝视2分，视野3分，面瘫2分，左侧肢体8分，右侧肢体8分，语言3分，忽视2分）。 

治疗方案调整：患者急性突然起病，迅速达峰，“一枪放倒”，意识不清，考虑后循环栓塞可能性大。 跟患者家属沟通后行桥接动脉取栓术。 术中DSA检查：示左椎动脉全程迂曲，REACT68中间导管至V3段无法前行，造影示椎动脉汇合成基底动脉后发出双大脑后动脉，基底动脉顶端充盈不完全，双侧大脑后动脉可见显影，远端欠清晰。同时右椎动脉也全程迂曲，造影可见两侧大脑后动脉显现。血流TICI3级。双侧颈动脉造影示前交通及后交通未开放。台上考虑患者两侧椎动脉异常迂曲，两侧大脑后动脉主干显影，考虑静脉溶栓再通，未行取栓治疗。  

术后患者NIHSS 评分31分（意识水平3分，凝视2分，视野3分，面瘫2分，左侧肢体8分，右侧肢体8分，语言3分，忽视2分）。回病房后给予清除自由基/抗炎药物依达拉奉右莰醇注射用浓溶液，15ml/次（含依达拉奉30mg，右莰醇7.5mg），2次/日，加入到100ml生理盐水中静脉滴注，30min内滴完。予阿托伐他汀钙20mg qn（每晚一次）调脂稳定斑块，血栓通、丁苯酞注射液改善循环，甘露醇脱水降颅压。 病情变化 ：2022年4月20日，患者症状转为嗜睡，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，双侧病理征阳性。NIHSS 评分10分 （意识水平1分，构音2分，面瘫1分，左侧肢体4分，右侧肢体2分）。 2022年4月20日，头颅CT结果如下： 

2022年4月21日，神经系统查体较4月20日未见明显改变。MRI示：脑干、左侧小脑、双侧顶枕叶、丘脑、基底节区脑梗死；心脏超声及颈动脉超声示：左侧颈动脉内膜中层增厚，双侧颈动脉粥样斑块形成，轻度二尖瓣反流，轻度主动脉瓣反流，轻度三尖瓣反流，左室充盈缺损；脑多普勒超声（TCD）示：各血管血流频谱未见明显异常；心电图及24小时动态：窦性心律偶发房性早搏，有时成对，短阵房性心动过速。MMSE:8分，MOCA:2分。  

诊断 ：1.脑梗死（基底动脉尖综合征） 2.血管性认知功能障碍 出院情况：患者住院14天后出院，出院时症状较前明显减轻。 神经系统查体 ： 神志清 ，精神可，记忆力粗测下降，言语清晰，双侧瞳孔等大 等圆，直径3mm， 对 光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，双侧肢体肌力4级，双侧病理征阳性。 NIHSS 评分4分（面瘫1分，左侧肢体2分，右侧肢体1分）。

专家点评

TOBS是脑梗死的一种特殊类型，梗死范围可包括丘脑、脑干、正中旁间脑、小脑、内侧颞叶和后枕叶，丘脑梗死是最常见和最典型的影像学表现[7]。

本例患者老年女性，上午活动中急性起病，迅速达峰，一“枪”放倒，并快速出现意识障碍。临床上考虑急性脑血管病、癫痫、晕厥、肺栓塞等，患者无肢体抽搐、血糖检测正常、心电图未见肺栓塞等表现，可以排除其他，考虑脑血管病，CT排除出血，考虑为急性缺血性脑血管病，结合病人发病形式，临床特点，考虑后循环大血管病变可能性大。关于大血管病人是能否越过静脉溶栓直接机械取栓，根据DIRECT MT、DEVT、SKIP、MR CLEAN NO IV、SWIFT DIRECT 和 DIRECT SAFE等RCT研究，目前结果尚不明了，指南目前仍推荐桥接治疗，即动脉取栓不能耽搁静脉溶栓，静脉溶栓不能耽搁机械取栓的开始。所以该例病人先行静脉溶栓治疗。溶栓同时，不见减轻，我们就已经同时启动动脉取栓。结果全脑 DSA 提示左右椎动脉全程迂曲，中间导管到位困难，但是两侧造影，显示基底动脉顶端充盈不完全，但是两侧大脑后动脉主干清晰显影，考虑静脉溶栓有血管再通，可达TICI3级，故未行取栓操作。过后患者MRI显示脑干、左侧小脑、双侧顶枕叶、丘脑、基底节区脑梗死，符合 TOBS 的诊断。TOBS 临床症状可表现为不同程度意识障碍、眼球运动异常、瞳孔对光反射改变，行为异常、肢体瘫痪等[8]。本例患者表现为中度昏迷，双侧瞳孔对光反射迟钝，四肢肌张力降低等，与文献报道相符。    

随着AIS再灌注治疗的发展，静脉溶栓和动脉取栓已成为AIS急性期重要的治疗手段，也是医疗质量改进的主要目标之一。但是无论静脉溶栓，抑或动脉取栓都无法保证缺血脑组织血流的完全恢复，并且血流再通还会造成原本缺血脑组织再灌注损伤。本例患者在急性脑梗死发生后，时间窗内静脉溶栓，并桥接机械取栓，术中患者由于两侧椎动脉路径异常迂曲，幸而提前进行了静脉溶栓，并且造影提示基底动脉尖大部再通，两侧大脑后动脉显影，因此未行进一步介入操作，而是给予清除自由基/抗炎药物依达拉奉右莰醇注射用浓溶液治疗。依达拉奉右莰醇注射用浓溶液是一种复方制剂（依达拉奉和右莰醇以 4：1比例配制），针对导致神经细胞损伤的机制而设计[9]。其中，依达拉奉可清除多种自由基；右莰醇能够发挥抗炎作用，进而减少细胞坏死[10]，也能抑制谷氨酸兴奋毒性[11]。

因此，本案例中，术后及时通过依达拉奉右莰醇注射用浓溶液实施神经保护，消除炎症反应，有效保护了缺血脑组织，提升了缺血区脑组织的存活率，降低了缺血再灌注损伤。患者临床疗效明显，NIHSS 评分显著下降，于次日降为10分，出院时将为4分，分析其原因，我们认为与患者静脉溶栓血管再通，以及早期开始应该依达拉奉右莰醇抗炎神经保护有关，因此早期血管再灌注治疗合用依达拉奉右莰醇可以明显改善基底动脉尖综合征患者的预后，显示了早期启动神经保护剂在AIS急性期治疗上的临床前景。

病例作者

公卫刚

山东大学齐鲁医院神经内科、医学博士、助理研究员，主要从事脑血管、阿尔茨海默病的临床及基础研究，尤其是脑血管病的介入治疗领域 

山东省卒中学会神经介入分会秘书 

山东省卒中学会脑血流与代谢分会委员 

医药教育协会神经退行性疾病专委会委员 

点评专家

吴伟

山东大学齐鲁医院神经内科主任医师，医学博士，博士后，硕士研究生导师，科室副主任 擅长脑血管病、癫痫等神经科疾病常见病及疑难病的诊治，尤其致力于缺血性脑血管病的防治和介入治疗方面的临床和科研工作

主要社会任职： 

中华医学会神经内科分会脑血管病学组委员 

中华医学会神经内科分会神经介入治疗协作组委员 

中国卒中学会理事、神经介入分会常务委员 中国医师协会神经介入分会委员 

卫计委脑卒中筛查与防治基地医院专家委员会委员 

中国医师协会神经内科医师分会神经介入专业委员会委员 

参考文献：   

[1] CAPLAN L R. "Top of the basilar" syndrome [J]. Neurology, 1980, 30(1): 72-79.   

[2] 钱海舟, 张洪. 基底动脉尖综合征研究进展 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2014, 28(10): 941-944.   

[3] 彭斌, 吴波. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 [J]. 中华神经科杂志, 2018, 51(09): 666-682.   

[4] POWERS W J, RABINSTEIN A A, ACKERSON T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke, 2019, 50(12): e344-e418.   

[5] AHMED N, AUDEBERT H, TURC G, et al. Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11-13 November 2018 [J]. Eur Stroke J, 2019, 4(4): 307-317.   

[6] 赵文博, 车睿雯, 张婧 等. 基于血管再通的神经保护治疗临床研究进展 [J]. 中国脑血管病杂志, 2017, 14(10): 540-545.   

[7] SPENGOS K, WOHRLE J C, TSIVGOULIS G, et al. Bilateral paramedian midbrain infarct: an uncommon variant of the "top of the basilar" syndrome [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005, 76(5): 742-743.   

[8] CHRISPAL A, PRABHAKAR A T, BOORUGU H, et al. Peduncular hallucinosis in 'top of the basilar syndrome': an unusual complication following coronary angiography [J]. Natl Med J India, 2009, 22(5): 240-241.   

[9] XU J, WANG A, MENG X, et al. Edaravone Dexborneol Versus Edaravone Alone for the Treatment of Acute Ischemic Stroke: A Phase III, Randomized, Double-Blind, Comparative Trial [J]. Stroke, 2021, 52(3): 772-780.   [10] 张黎宾, 封志鹏, 陈日升 等. 阿替普酶联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中疗效研究 [J]. 智慧健康, 2021, 7(20): 133-135.   

[11] WU H Y, TANG Y, GAO L Y, et al. The synergetic effect of edaravone and borneol in the rat model of ischemic stroke [J]. Eur J Pharmacol, 2014, 740: 522-531.  

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