“盆腔充血综合征”：对生活有重大影响

盆腔充血综合征

      盆腔充血综合征 (PCS) 和男性精索静脉曲张是常见的疾病过程，可导致严重的不适和性或生殖功能障碍。患有 PCS 的女性可能会出现盆腔疼痛、排尿困难、痛经或性交困难。患有精索静脉曲张的男性可能会出现阴囊胀满和疼痛、睾丸大小减小、精子数量减少或不育。尽管精索静脉曲张是一种临床诊断，但超声、MRI 和静脉造影在这些疾病过程的诊断和治疗中发挥着不同的作用。PCS 和精索静脉曲张的主要病因包括静脉回流、静脉引流障碍和下肢静脉血栓性疾病。已经尝试了药物和手术治疗，但结果不同，并且经常复发疾病或残留症状。性腺静脉栓塞术，

盆腔充血综合征

简介和背景

盆腔淤血综合征 (PCS) 定义为超过 6 个月的慢性盆腔不适，通常是一种知之甚少且治疗不足的疾病。更深入地了解这种疾病很重要，因为它与经常使人衰弱的疼痛以及相关的心理和性功能障碍有关 [   1   ]。

流行病学

盆腔充血综合征的患病率和发病率并不完全清楚。研究评估了各种队列，患病率范围为 10-38% [   2   ]。一项研究观察了 273 名健康女性肾脏捐赠者的术前主动脉造影，其中 9.9% 的女性发现有尾侧血流功能不全的卵巢静脉，其中 59% 的女性报告有慢性盆腔疼痛 [   3   ]。另一项研究评估了来自 MediPlus 英国初级保健数据库的 280,000 多名女性，发现 PCS 的月患病率为 21.5/1000，发病率为 1.58/1000。发现年患病率与哮喘和背痛相似 [   4   ]。

病因学和病理生理学

PCS 有三种主要病因，包括性腺静脉反流、静脉阻塞（胡桃夹综合征）和静脉血栓性疾病（May-Thurner 综合征）。静脉功能不全引起的性腺静脉回流被认为是最常见的原因，也可能与盆腔静脉曲张和髂内静脉功能不全有关。激素因素可能在性腺静脉回流中起作用。伤害性因素，如怀孕期间的雌二醇，可防止血管收缩并允许血管扩张 [   5   ]。因此，多产会导致慢性静脉回流，从而导致瓣膜功能不全  更重要的是，盆腔静脉曲张还与多囊卵巢、肥胖和外源性雌激素暴露有关  。

患者也可能继发于静脉阻塞，如胡桃夹综合征（图  33.1  ）。胡桃夹子综合征是左肾静脉解剖过程的结果，左肾静脉在 SMA 和主动脉之间通过。在这个水平上的压迫会导致静脉压增加、血管扩张，并最终导致瓣膜功能不全。在主动脉后左肾静脉的情况下，主动脉和脊柱之间可能会发生压迫 [   8   ]。这种病因也可能继发于性腺引流通路的静脉血栓形成。例如，子宫内膜异位症或恶性肿瘤可导致性腺或肾静脉血栓形成。Budd-Chiari 综合征的肝静脉血栓形成会导致门静脉压力升高，并可能导致 PSC。

图 33.1  

一名患有慢性盆腔疼痛的女性的 CT 和 MR 图像显示双侧宫旁静脉扩张，符合盆腔充血综合征 ( a )。左肾静脉造影显示左性腺静脉扩张，血流缓慢，包括双侧宫旁静脉曲张增强（b）。此外，左肾小静脉似乎存在异常曲折和扩张。用更近端的左肾静脉造影对左肾静脉进行更仔细的检查，显示左肾中静脉严重狭窄，符合胡桃夹综合征(c )  

最后，PCS 可能是静脉血栓性疾病的结果，特别是在 May-Thurner 综合征的情况下（图  33.2  ）。May-Thurner 综合征是左侧髂总静脉向后行至右侧髂总动脉时受压的结果。如果压力足够大，则会导致静脉淤滞，并最终导致从左髂总静脉向外延伸的静脉血栓形成。静脉流出道阻塞会增强侧支血流，通常累及阴部外或支流浅血管，最终导致外阴周和宫周静脉曲张；最终导致出现 PCS 症状。

图 33.2  

一名患有慢性盆腔疼痛的女性的 CT 表现显示双侧扩张的宫旁静脉曲张 ( a )，以及右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉 ( b )。左髂外静脉造影显示突然的柱状部分充盈缺损，累及左髂总静脉近端，造影剂回流至广泛的盆腔静脉曲张网络，分别符合 May-Thurner 综合征和盆腔充血综合征 ( c )。左髂总静脉支架置入后的静脉造影状态显示通过左髂总静脉的良好血流和盆腔静脉曲张回填的消退。左侧性腺静脉也用线圈栓塞（d）  

症状学、体格检查和筛查

患有 PCS 的女性会出现因长时间站立而加重的骨盆灼痛或搏动性疼痛。他们可能会出现排尿困难、痛经或性交困难 [   8   ]。患者的体格检查可能正常，或显示与子宫增大、阴道或宫颈充盈或触诊有压痛一致的结果。患者也可能有涉及阴唇、会阴、臀部或下肢的静脉曲张 [   9   ]。当 PCS 患者接受手术时，直接可视化反映了这些体格检查结果，在阔韧带或骨盆侧壁静脉内可见子宫充盈和/或静脉曲张 [   10   ]。

诊断成像

超声波

当预期诊断为 PCS 时，超声 (US) 是首选的一线成像方式，也可用于排除其他诊断 [   7   ]。US 也应该在站立位或在 Valsalva 指导下进行，因为在仰卧位可能会看到静脉塌陷 [   6   ]。盆腔静脉曲张对诊断没有特异性，因为它们经常出现在无症状的女性身上 [   11   ]。超声检查提示 PCS 的结果包括曲折的静脉丛、扩张的弓形盆腔静脉穿过子宫肌层、卵巢静脉直径 > 6 毫米且血流缓慢（<3 厘米/秒）或反向血流 [   6  ]。此外，如果怀疑 PCS 的病因是 May-Thurner 综合征，应进行双下肢超声检查以评估从下肢中央静脉延伸的深静脉血栓形成。

磁共振成像

MRI 和 MRV 是诊断 PCS 的有用工具，因为它们很容易以 3D 方式评估骨盆解剖结构，而不会使患者暴露于电离辐射。应进行多序列、多平面 MR 以评估盆腔血管系统，包括真正的 FISP、二维和三维梯度回波序列以及增强后的 T1 图像（图  33.3  ）。结果与超声相似，包括盆腔静脉曲张、静脉丛曲折和卵巢静脉直径>6 mm [   6  ]。在 May-Thurner 综合征的情况下，MR 也可能出现下肢血栓形成。静脉期可能显示左髂静脉受压。研究表明，在评估盆腔充血综合征时，MRV 几乎与静脉造影一样准确，对卵巢静脉功能不全的敏感性和特异性分别高达 88% 和 67% [   12   ]。

图 33.3  

对比增强冠状位 MR 成像显示左性腺静脉扩张和双侧宫旁静脉曲张（a）。左性腺静脉造影显示相同的发现，通过左性腺静脉进入宫旁静脉曲张的血流缓慢/逆转（b）  

静脉造影

在 PCS 患者中，导管静脉造影显示与 US 相似的结果。这些可能包括盆腔静脉丛充血、卵巢静脉直径 >6 毫米和/或盆腔静脉直径 >5-10 毫米。此外，可见髂内静脉混浊或外阴阴道/大腿静脉曲张。在曲折的脉管系统内主观地缓慢引流或对比剂保留是暗示性的 [   7   ]。深静脉血栓形成在静脉造影中很容易识别。如果静脉受压不明显，血管内超声 (IVUS) 是一种有用的辅助手段。IVUS 更清楚地描绘了可能在静脉造影中被忽视的狭窄或不对称的壁压缩 [   13   ]。

治疗

非介入放射治疗

已经研究和尝试了对盆腔充血综合征的内科和外科治疗。小型研究表明，针对潜在激素成分的药物治疗具有不同程度的有效性。大豆等人。显示接受醋酸戈舍瑞林或甲羟孕酮的患者主观和客观因素均有所下降 [   2   ]。然而，Chung 和 Huh 的一项研究表明，72% 的 PCS 队列在 4-6 个月内药物治疗失败 [   14   ]。总体而言，药物治疗的结果是可变的，没有大型研究，并且可能使患者暴露于药物副作用 [   2  ]。已经尝试过子宫切除术和卵巢静脉的手术结扎来治疗 PCS。然而，研究表明 33% 接受子宫切除术的患者有残余疼痛，20% 的患者会复发。关于卵巢静脉结扎的有效性的数据有限[   1   ]。

介入放射栓塞术

骨盆结构的静脉引流是通过髂内静脉和性腺静脉进行的。左性腺静脉流入左肾静脉，而右性腺静脉直接流入下腔静脉。操作员必须了解解剖变异，并且可能存在多个主干 [   5   ]。通常，多个干线大约在 L4 水平形成单个容器。瓣膜主要见于这些血管的远端三分之一 [   8   ]。

静脉造影和栓塞

为了执行该程序，从股动脉或颈静脉途径获得静脉通路。一个有角度的滑线和一个诊断导管，通常是一个 5F Cobra，被推进到腔静脉中。对每个卵巢静脉进行选择性导管插入术。右侧通常需要反向曲线导管，例如 Simmons 或 Sos。进行手部注射，最好使用反向特伦德伦伯卧位。与诊断性超声一样，如果可能，也使用 Valsalva 进行评估，因为在仰卧位可能会看到静脉塌陷 [   8   ]。可以在子宫卵巢和输卵管卵巢静脉内看到静脉曲张，它们通过阔韧带连接到卵巢静脉，以及直肠、阴道和/或膀胱静脉 [   5  ]。静脉曲张网络的栓塞通常使用病变近端内的微导管进行，通过该微导管注射硬化剂或胶水。性腺功能不全的静脉（或髂静脉功能不全的情况下的髂内静脉）用线圈、微血管塞、硬化剂或这些栓塞的任何组合进行栓塞。

胡桃夹子综合征的评估是通过评估逆行肾腔梯度来进行的。胡桃夹子综合征的阻塞导致左肾静脉和腔静脉之间的梯度升高。因此，导管放置在远端左肾静脉和 IVC 内，并记录压力 [   8   ]。一旦确诊该综合征，就可以进行手术治疗，包括静脉搭桥。更全面的审查综合症可以在第 1 章中找到。  26  、胡桃夹子综合症：肾静脉介入。

May-Thurner 综合征的治疗可能会缓解这部分患者的 PCS 症状。当在广泛血栓负荷的情况下出现下肢疼痛和肿胀时，通常会引起对 May-Thurner 综合征的关注。治疗通常以全身抗凝开始，然后进行导管定向静脉溶解。初始裂解后，患者在 ICU 环境中接受留置静脉鞘和持续 tPA 输注的监测。24 小时后，患者被带回血管室进行重新评估和可能的血栓切除术。根据血块负荷，治疗可能持续长达 72 小时。成功溶栓后通常会在静脉受压部位放置支架以防止再血栓形成。

释放

PCS 的治疗通常在门诊进行。大多数患者将在手术过程中接受清醒镇静，并且通常在镇静效果消失（1-2 小时）后出院。出院前应评估静脉穿刺部位是否有出血或血肿。栓塞后疼痛是出院的潜在限制，但只有一小部分患者会经历明显的疼痛以保证入院。明显的疼痛、虚弱或发烧应促使患者联系提供者或返回急诊室。

后处理

跟进

骨盆充血综合征栓塞后 6 周，患者应接受门诊多普勒超声检查 [   15   ]。或者，MR/MRV 可用于评估盆腔静脉曲张的消退情况。

并发症

与 PCS 治疗相关的并发症包括涉及静脉通路或栓塞的任何手术的并发症，这些并发症总体上很少见。静脉通路可能导致血肿或假性动脉瘤形成或静脉血栓形成。创伤性动静脉瘘可发生在更远端的穿刺部位，其中股静脉和动脉通常以前后方式相互平行。创伤性导管插入术可能导致血管夹层或穿孔，这通常是自限性的。临床上显着的出血，如腹膜后出血，很少发生，但在腹股沟韧带头侧的穿刺中更为常见。颈静脉入路有较高的气胸风险。肥胖或接受抗凝治疗的患者更容易出现并发症 [   16  ]。栓塞通常使用微线圈或血管塞进行。尺寸过小的线圈存在非目标栓塞的风险，包括肺动脉 [   8   ]。矛盾的是，栓塞后综合征可能会因靶组织的炎症而导致盆腔疼痛恶化。Brown 等人的荟萃分析。显示总体并发症发生率为 0.038% [   17   ]。

技巧和窍门

使用 5F 导管进入扩大和曲折的性腺静脉通常很困难，尤其是在右侧，因为其起源于 IVC 的锐角。出于这个原因，作者在初次进入后通常使用 6F 引导导管，以为 5F 系统提供足够的支撑。

使用血栓形成金属线圈是栓塞性腺静脉的传统方法，然而，新型栓塞剂的出现导致从业者采用了多种方法（图  33.4  ）。除了线圈之外，在 PCS 治疗中使用液体栓塞剂，包括明胶海绵、洛碘多和 N-BCA 胶，已被描述为有效的栓塞剂 [   15   ]。此外，金属微血管塞装置已被引入作为金属线圈的替代或补充 [   18   ]。

图 33.4  

远端右侧性腺静脉微导管造影显示广泛的宫旁静脉曲张 ( a )，随后用 STS 泡沫溶液栓塞 ( b )。然后用线圈栓塞近端和中间重复的右性腺静脉（c）  

当今介入医师中最常用的方法是使用硬化剂，即 sotradecol，与线圈和/或微血管塞结合使用。Sotradecol 1% 或 3% 溶液与造影剂以 1:1 的比例混合，并通过微导管注射到静脉曲张的物质中。或者，将 sotradecol 与造影剂和空气以 1:1:1 的比例混合，形成泡沫混合物，然后将其注入静脉曲张。然后用线圈和/或微血管塞以间歇方式将性腺静脉栓塞至略低于其起源水平。一些从业者在线圈包（或微血管塞）之间注入硬化剂，称为“三明治”技术。目前，没有足够的证据来比较不同方法的功效。

结果

已进行多项研究评估经皮栓塞治疗 PCS 的结果，临床成功率高达 94% [   19   ]。Chung 和 Huh 比较了接受栓塞术、子宫切除术与双侧卵巢切除术以及子宫切除术与单侧卵巢切除术的患者的结果。这项研究表明，经皮栓塞治疗 PCS 在减轻盆腔疼痛方面比手术选择更有效。此外，根据修订后的压力调整量表对患者进行细分，因为焦虑、抑郁和/或性功能障碍通常是整个疾病过程的一个组成部分。压力评分较低的患者的长期结果也有所改善（12 个月的随访），这表明心理支持在疾病的治疗中发挥了作用 [   14  ]。

在 May-Thurner 综合征的情况下患有 PCS 的患者在治疗下肢血栓性疾病且无需额外干预后症状通常会有所改善。罗洛等人。在 May-Thurner 综合征的血管内治疗后，多达 98% 的患者表现出临床改善 [   20   ]。

多种栓塞技术已被用于静脉功能不全的情况下，但尚未就最佳技术达成共识。一项比较血管塞和纤维铂线圈的研究显示，血管塞队列的透视时间和辐射剂量在统计学上显着减少，具有相同的结果 [   18   ]。

当前研究的局限性

该程序的局限性主要在于缺乏对大型队列的研究或对长期结果的评估。然而，现有数据确实显示疼痛评分显着降低，多达 80-90% 的患者症状得到改善。目前的文献未能深入了解治疗对月经或生育能力的影响  。

结论

盆腔充血综合征是一种诊断不足的疾病，对受影响患者的生活有重大影响。更好地了解疾病过程、鉴别诊断和影像学发现对于放射科医生和转诊临床医生都很重要。随着介入放射学在这些患者治疗中的作用增加，将有必要进行更大规模的评估结果的研究。此外，对理想栓塞材料和栓塞解剖水平的评估将有利于患者护理。