解密医共体建设“德清经验”：高质量服务模式创新，实现患者回流

“郡县治，天下安，县域是发展经济、保障民生、维护稳定的重要基础。对于医改而言，县域和基层改革始终是重点，处于基础性、先导性的地位。”

作为浙江省首批县域医共体建设的试点县，浙江省首批“三医联动”“六医统筹”集成改革工作试点县，德清县自2017年起，在全省率先开展了县域医共体建设。县委、县政府高度重视医改工作，成立德清县医药卫生体制改革领导小组以及县域医共体管理委员会，全面推进德清医共体的发展。

德清县武康健康保健集团由人民医院、中医院、乾元3个院区，以及武康、乾元、雷甸、下渚湖、阜溪、洛舍、舞阳、莫干山8个分院组成，是德清医共体两大健康保健集团之一。通过整合型医疗卫生服务体系建设，为分级诊疗和连续医疗提供基础保障。

五年后的今天，德清的医共体建设目前取得了哪些新进展？为医疗行业贡献了哪些新智慧和新经验？在近日召开的“县域健康大咖播（第123期）：解密医共体建设德清经验”中，多位专家围绕德清医共体的建设问题，分享各自的理解、做法与经验。

本期“县域健康大咖播”由中国医药卫生文化协会指导，《中国农村卫生事业管理》杂志社、健康县域传播平台、健康界联合主办。直播由江苏省江阴市第三人民医院党委书记马晓峰担任主持嘉宾，邀请到了国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗体系部主任黄二丹，浙江省卫生健康委二级巡查员申屠正荣，浙江省湖州市卫生健康委党委委员、副主任马建根，以及来自德清县武康健康保健集团的4位医院管理者，一同解密德清县医共体的建设经验。

打造德清医共体试点3.0版本

“德清医共体在全国具有示范效应，它是在发达地区资源相对薄弱的区县实现的县域医疗卫生服务体系改革。”国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗体系部主任黄二丹曾多次前往德清县考察、学习，并参与德清医共体绩效考核项目的设计工作，他指出，德清在地理位置上紧邻杭州，如何实现患者的回流和下沉，同时体现高质量服务模式的创新，是德清医共体建设的难点，也是其最大的特点。

从第一阶段完善治理体系，实现社会办医的有效融合和转型，再到第二阶段解决县域医保基金整体打包问题，目前，德清已完成医共体试点的2.0版本，正朝着3.0版本迈进。针对德清医共体的进一步突破，黄二丹以创新点为切口，提出了三点发展建议。

一是创新医保结余资金的使用。医共体医保打包的目的就是产生结余，产生结余就是调价的基础，黄二丹表示，改革的最终胜利，需要医疗服务价格调整到位，从而实现总体医疗服务性收入占比的提升。二是创新服务模式。德清地处发达的东部地区，为增加百姓对县域医疗服务体系的信任程度，乡镇卫生院和村医应积极开展主动医疗。同时，医共体在建设信息平台的基础上，还可以通过新型可穿戴设备等，为基础医疗带来创新型服务模式。三是实质性的服务能力的提升。县医院应与大医院进行紧密合作，针对疑难重症，德清可遴选出一批转诊到杭州大医院的病种，经由治疗，让患者再次转诊回县域。

“我们改革的初心是为了实现在基层给老百姓提供全生命周期的一站式健康管理，让老百姓能够在适当的时间、地点得到适当的服务。”黄二丹坚持县域服务能力与专科能力两手抓，将德清经验继续向全省、全国推广，他表示，期待未来3.0版本的德清能够大有所为。

站在浙江全省的角度，浙江省卫生健康委二级巡查员申屠正荣对五年来德清的医共体建设成效表示高度赞赏，他指出，浙江省需再次提高改革认识，坚定改革方向，切实改善改革红利释放、改革不平衡、制度优势发挥、基层能力提升幅度，以及个别地区医改貌合神离等问题。

针对黄二丹主任建议，申屠正荣欣然表示：浙江将围绕医保基金结余使用，建立省级部门共商机制；围绕创新服务模式，积极推进数字化改革；围绕服务能力提升，更加突出县级医院高质量发展。同时，申屠正荣对德清县医共体改革给予充分肯定。下一步浙江将坚定改革方向，持续深化医共体建设，保持改革定力，政策靶向更加精准，为全国医改提供浙江样板。

医保改革促进资金合理分配

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“受县委、县政府的高度重视，德清的医改工作正在逐步深入推进。”德清县武康健康保健集团党委副书记、院长陆国强表示，德清县卫健局制定出台了《德清县卫生和计划生育局与德清县健康保健集团权责清单》，并主动转变职能，从直接管人、管钱、管事转向管规划、管政策、管监督。

在国家政策研究中心的指导下，德清率先实行了特色医保支付方式改革制度，实现“总额预算、结余留用、合理超支分担”下的按病组为主的复合型医保支付方式改革，病组权重向高难度和基层倾斜，促使医共体主动控费，推动精细化管理和精准化治疗，减少过度诊疗行为。城乡居民的医保基金打包按照乡镇所在地，职工医保按照企业所在地，分别打包给两个集团，包内还包含县外就医以及民营医疗机构的基金。陆国强表示，这样的打包方式能够倒逼县域提升医疗服务能力，规范诊疗，同时做好精细化服务，使得更多的病人能够留在本地，减少基金外流，此外，在医防融合方面集团也能够有所突破，提升疾病防控能力，让老百姓少生病，让医保基金有更多结余。

医保的结余为集团的学科发展，信息化建设，精细化管理等方面带来了实质性的资金帮助，进而促进了集团运营机制的改革，打造机构一体化、人员一体化、财务（绩效）一体化、资源一体化、信息一体化、教学一体化、管理一体化的管理模式。

基于以上医疗改革，目前，集团人民医院胸痛中心、卒中中心、创伤中心的救治能力得到进一步提升；CMI（病例综合指数）值从2019年省第22位上升到了省第1位；疑难病症RW值高于2.0的例数及比例也从2019年省第10位上升到省第1位。

“通过几年的努力，我感受最深的便是基层医务人员的工作满意度极高。”陆国强欣慰地表示，德清医共体改革真正实现了在提高运营质量和效率的同时，也能够保障患者和职工的满意度。

为中医药改革积累德清素材

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德清县武康健康保健集团纪委书记、副院长崔敏介绍到，近年来，集团的中医药工作呈现出可持续健康发展的良好局面。自2019年7月集团开始紧密型医共体建设后，中医药工作便设有专人分管，设立中医药管理部、基层中医指导科，同时成立由分管院长为组长的基层中医工作指导小组，对集团乃至全县中医药工作进行指导。着力实现基层中医赋能和中医药服务的一体化、同质化。

此外，为构建中医药三级服务网络，集团中医药工作形成了以县中医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为网底，人民医院为补充的县乡村三级服务网络，实现中医药服务全覆盖。为健全中医药考核体系，集团将中医药工作纳入年度目标责任制考核，压实在传承、创新发展中医药事业中的责任，真正实现压力传递，责任落实到位。

“培养高素质的中医药人才是推动中医药事业可持续发展的关键。” 崔敏表示，集团目前已增设了一个省级名中医工作室、三个市级名中医工作室，一个博士工作站，充分发挥名中医效应，通过名医带动名科，名科造就名院，让市民享受优质的医疗资源。

在中医药工作的发展方向上，崔敏也分析指出，目前集团在中医药人才结构、县中医院和卫生院中医药发展的均衡性上存在不足。未来，中医药工作将主要围绕医联体建设，为市民提供简便优质服务等方面，不断推进县中医院龙头作用，为湖州市建设省中医药综合改革新形势积累德清素材。

县人医带头提升基层服务能力

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公立医院是我国医疗服务体系的主体，也是高质量发展的主力军。德清县武康健康保健集团党委委员、副院长沈卫良表示，德清县人民医院是武康健康保健集团的牵头医院，在7月份即将迎来三级综合医院的评审。针对重点科室、重点岗位、重点项目，医院每月开展内部审计，如公务接待管理，连续三年进行重点监管和重点审计，三公经费逐年下降，效果显著。

在强化服务提升方面，沈卫良介绍到，县人民医院率先在湖州市内成立了连续医疗服务中心，提供双向转诊、远程会诊、入院检查检验、出院回访等一站式服务。医院积极落实浙江省“最多跑一次”政策在医疗服务领域的各项改革，目前门诊综合服务中心已实现“一窗受理、一站服务、一章管理”。此外，医院还启用了互联网医疗云急救新模式，创新数字120，实现急救全程可视化、可追溯，质量有保障。

“三医联动提升基层服务能力一直是我们努力的方向。” 沈卫良表示，县人民医院公选了10位县级业务骨干担任卫生院业务副院长，2位担任卫生院正院长，并选派了30多名县级专家，每周到基层服务，开展坐诊、查房、授课等工作，解决基层医疗机构服务能力不足的问题。未来，德清县人民医院也将继续以患者安全为核心，以国家绩效考核、等级医院创建为主抓手，提升综合服务能力，最终实现医院的高质量发展。

分院开设全科专科联合门诊

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在德清县武康健康保健集团成立前，各分院各自发展，水平提升较为缓慢，不能满足老百姓日益增长的健康需求。集团成立后，各个卫生院便成了一家人，有了相同的使命，也有了发展的保障。“我也有幸从人民医院的医生，走向了基层卫生院的管理工作。”德清县武康健康保健集团阜溪/康乾分院院长吴峥明说到。

基于医共体的成立，阜溪/康乾分院开设了全-专联合门诊、专科医生工作室、康复联合病房、癌痛规范化治疗联合病房、慢病医防联合门诊、慢病一体化门诊、血透病房以及康复中心。“先进的生产离不开科学的指挥棒。”阜溪康乾分院依据集团要求，制定了一方案，分院统筹制定一个方案；二导向，一线倾斜、多劳多得；三考核，各层独立配套综合管理、基本医疗、公共卫生三项考核；四分配，考核综合应用月奖、季度奖、年奖、单项奖四类分配。

面向未来，吴峥明表示，希望继续积极推进医共体分院对德清模式的探索，做到体系完善、能力提升，以及医防融合、慢病管理的探索，实现数字赋能、优质服务，办人民满意的社区医院，做有温度的健康守门人！

未来德清：强基层 重绩效

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浙江省湖州市卫生健康委党委委员、副主任马建根指出，医共体、医联体、“三医联动”构成了德清县医改的三位一体总框架，通过医共体改革增强德清内力，通过医联体建设来提升德清外力，最后通过“三医联动”改革来增强整个医改的活力。

五年来，德清医共体建设成效显著，实现了紧密型人财物一体化的模式。针对未来德清的发展道路，马建根提出了两点建议。

一是要在下一阶段更加注重“强基层”，他指出，核心服务体系也好，医共体建设的初衷也好，其目的都是为了加强基层建设，未来医共体还是应当想方设法整合优质资源，承包基层一线，加强基层医生的的培养工作。“当好基层守门人，当好健康守门人，才是一个真正的健康维护组织。”二是在医共体模式逐渐定型后，还需继续提升职工绩效。“从体系到体制，到医保支付，再到薪酬，实际上是一个闭环。希望德清在提升整体医疗质量的同时，也加强薪酬绩效的管理，真正把德清医共体建成县域内的整合型卫生服务体系。”