非心脏手术老年患者术前衰弱与术后认知功能障碍的关系

来源：麻醉科

本文原载于《中华麻醉学》杂志2021年第5期

     术后认知功能障碍(POCD)是外科手术老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格改变和记忆受损，可导致术后住院时间延长和医疗费用增加，甚至影响预后，增加死亡率[1]。明确其危险因素有助于制订有效的防护措施。衰弱是一种与年龄相关的、机体多系统累积缺陷导致生理储备功能减退的状态[2]，可增加认知功能减退的风险[3]。研究显示，心脏手术老年患者衰弱程度与POCD的发生关系密切[4]，术前中重度衰弱老年患者术前和术后12个月时术后认知功能评分低于无或轻度衰弱老年患者[5]。故本研究拟评价非心脏手术老年患者术前衰弱与POCD的关系，以期为预防老年患者POCD提供参考。

资料与方法

本研究已获本院医学伦理委员会批准(20200531-10，KY2019111307)，并与患者及家属签署知情同意书。择期全麻下行非心脏手术老年患者336例，年龄≥65岁，性别不限，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，BMI 18.6～25.1 kg/m2，预计手术时间2～4 h。排除标准：(1)有脑血管意外史；(2)有痴呆、谵妄或其他神经退行性疾病，有精神神经系统病史或服用相关药物；(3)视觉或听觉障碍、文盲等原因无法进行神经认知评估；(4)术前存在急慢性感染；(5)伴有严重的呼吸、循环系统等疾病。

常规禁食禁饮，无术前用药。入室后监测ECG、SpO2和BIS。建立外周静脉血管通路，行右侧颈内静脉穿刺置管术监测CVP。麻醉诱导：静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，吸入纯氧3 min，气管插管术后行机械通气，设置通气参数：潮气量6～8 ml/kg，通气频率12～14次/min，术中维持PETCO2 35～45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉维持：静脉输注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05～0.20 μg·kg-1·min-1，术中间断静脉注射顺式阿曲库铵5 mg，术中维持BIS值40～60。术后行PCIA，药物配方：舒芬太尼1.5～2.0 μg/kg，用生理盐水稀释至100 ml，背景输注速率2 ml/h，PCA剂量0.5 ml。手术结束后送入PACU，苏醒后拔除气管导管，血流动力学平稳、Steward评分>4分后送回病房。

于术前1 d时采用临床衰弱量表(CFS)进行衰弱程度评估[6]。此量表主要根据日常生活活动能力(ADL)及运用工具的日常生活能力(IADL)分为7个等级，1～4级为非衰弱，5～7级为衰弱，其中IADL部分依赖为轻度衰弱(5级)，IADL部分依赖和ADL均有依赖为中度衰弱(6级)，ADL完全依赖或疾病终末期为重度衰弱(7级)。由经过培训的专业医护人员严格按照国际公认的评判标准进行评估。

分别于术前1 d、术后1、7和30 d时安静环境下行简易精神状态检查量表(MMSE)评分、数字广度测试、数字符号转换测试、Stroop色词测试、视觉词语学习测试和循迹连线测试(除数字连线测试外，其余测试采用平行版本)。为排除学习效应对测试结果的影响，另从患者家属中选择年龄、教育水平等与患者相匹配的健康志愿者60名作为对照组。测试时间和地点统一，均由专业评估人员完成。POCD判断标准采用Z计分法：(1)根据健康老年人单项测试结果计算标准差(s)；(2)计算每例患者各单项测试结果术前与术后的差值(Xi)；(3)Zi＝Xi÷s，总Z分＝Z1+Z2+…Z7；(4)以2项单项测试的Z分或总Z分≥1.96分为POCD[7]。根据术后30 d内是否发生认知功能障碍分为2组：非POCD组和POCD组。

剔除标准：(1)麻醉过程不顺利；(2)术中出血量>血容量20%；(3)术中低血压(收缩压下降幅度>基础值30%或收缩压<80 mmHg)持续5 min以上或需要血管活性药物维持；(4)严重术后并发症(重症感染、失血性休克和心力衰竭等)；(6)数据不完整或数据丢失。

采用SPSS 22.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。采用logistic回归分析筛选非心脏手术老年患者POCD的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

与非POCD组比较，POCD组术前合并糖尿病比率、衰弱比率和CFS评分升高，衰弱程度加重(P<0.05)，见表1，表2。

表1

两组患者围术期情况各指标的比较

指标		POCD组(n＝70)	非POCD组(n＝266)
年龄(岁，±s)		74± 4	74± 5
性别比例(男/女)		38/32	125/141
BMI(kg/m2，±s)		23.1± 1.9	21.5± 1.9
术前MMSE评分(分，±s)		24.6± 2.1	25.5± 2.4
术前循迹连线测试时间(S，±s)		1.38± 0.04	1.36± 0.05
术前数字广度测试评分(顺向)(分，±s)		5.62± 0.14	5.74± 0.12
术前数字广度测试评分(逆向)(分，±s)		23.6± 2.1	24.6± 2.1
术前衰弱比率(%)		67.2a	46.2
术前CFS评分(分，±s)		5.8± 1.9a	3.4± 2.0
受教育程度(%)
	小学水平及以下	14.2	15.0
	中学水平	58.6	47.3
	大专水平及以上	27.0	37.5
吸烟比率(%)		32.2	21.2
饮酒比率(%)		23.4	25.0
高血压比率(%)		61.8	57.8
糖尿病比率(%)		33.3a	6.8
冠心病比率(%)		25.0	22.4
COPD比率(%)		14.5	10.2
手术类型
	腹部(%)	28.8	27.9
	胸部(%)	25.0	22.5
	骨科(%)	26.2	28.3
	妇科(%)	20.1	19.2
术中出血量(ml，±s)		350± 33	370± 55
手术时间(h，±s)		2.6± 0.8	2.7± 1.0
术后住院时间(d，±s)		9.0± 0.6	7.2± 0.9
术后并发症发生率(%)
	切口感染	8.5	4.5
	切口裂开	7.1	6.0
	上呼吸道感染	7.1	2.6

注：与非POCD组比较，aP<0.05

表2

两组患者术前衰弱程度的比较(例)

注：与非POCD组比较，aP<0.05

多因素logistic回归分析结果显示：术前合并糖尿病和衰弱是非心脏手术老年患者POCD的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3

POCD危险因素的多因素logistic回归分析结果

讨　论

本研究为成组设计的病例对照研究，病例组为POCD患者(N1)，对照组为非POCD患者(N2)，术前衰弱为主要观察的暴露因素。根据既往文献[8]报道，对照组术前衰弱发生率约为49%，预计OR值＝3，设定α＝0.05(双侧)，β＝0.20，2组匹配的样本量之比为1∶2，采用PASS 15.0.5软件计算样本量N1＝58，N2＝116；假定研究对象无应答率为10%，则N1＝64，N2＝128；假定问卷合格率为90%，则N1＝70，N2＝142，故至少需要样本量214例。本研究最终纳入336例患者。

考虑到麻醉药物、麻醉深度、血管活性药物和术中低血压对POCD的影响，本研究所有患者采用相同麻醉方案并由同一麻醉团队完成，术中采用BIS监测维持相同的麻醉深度，并剔除了术中低血压持续5 min以上或需要血管活性药物(如麻黄碱、多巴胺、多巴酚丁胺和去氧肾上腺素等)维持的患者，确保2组患者术中情况具有可比性。

CFS是临床衰弱常用的评估量表，是基于缺陷累积概念的临床导向适应[9]。本研究参照文献[7]，采用MMSE评分、数字广度测试、数字符号转换测试、Stroop色词测试、视觉词语学习测试和循迹连线测试评估患者认知功能；另从患者家属中选择年龄、教育水平等与患者相匹配的志愿者作为健康对照组，以校正手术患者术前和术后测试形成的学习效应；采用Z计分法判断POCD发生情况。

本研究结果表明，术前衰弱是非心脏手术老年患者POCD的独立危险因素。有研究表明，中枢神经系统炎症反应参与了POCD的发生发展[10]。另有研究表明，慢性炎症和免疫功能失调在衰弱症的发病机制中起着重要作用[11,12]。推测术前衰弱可能通过炎症反应导致POCD的发生。然而研究显示，非心脏手术患者术前衰弱与术后谵妄有关，与POCD无关[13]，与本研究结果不一致，其原因可能为文献[13]仅采用MMSE评估认知功能，且评估时间延长至术后3个月，在3个月随访时衰弱患者并未出现明显认知功能障碍；且该研究术前未评估患者认知功能，不能除外术前患者认知功能情况对结果的影响；未设置健康对照组，不能校正手术患者术前和术后测试形成的学习效应。

本研究仅评价了术前衰弱与术后早期认知功能障碍的关系，而术前衰弱与术后远期认知功能障碍(术后1年)的关系有待进一步研究。

综上所述，术前衰弱是非心脏手术老年患者POCD的独立危险因素。

利益冲突

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

米勒之声编辑部